ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGÍAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS
LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA
BUCARAMANGA COLOMBIA 2010
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PATOLOGÍAS BUCALES EN
MUJERES EMBARAZADAS
LUIS ALFREDO FERNANDEZ BERNAL
Monografía para optar al título de: Odontólogo
Asesor
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO FACULTAD DE ODONTOLOGIA
BUCARAMANGA COLOMBIA 2010
Nota de aceptación
Presidente del jurado
Jurado
Jurado
Bucaramanga, Agosto 28 de 2010
Este trabajo lo dedico a mi familia
quienes todo el tiempo han estado a mi
lado brindándome su apoyo en los
momentos más difíciles.
Alfredo
AGRADECIMIENTOS
El autor de la presente monografía, requisito para optar al título de Odontólogo expresa sus agradecimientos a: A Dios todopoderoso, por concederme el llevar a feliz término ésta investigación. A la Universidad Santo Tomas de Aquino, por el acogimiento que me tuvo, por la enseñanza impartida durante el paso por la Institución. A las directivas, decano de la facultad jefe de programa, coordinadores, docentes, asesores y catedráticos de la Universidad por compartir sus valiosos conocimientos, su sabiduría sin reserva y calidad humana, proporcionándome múltiples herramientas para dirigirme a la excelencia de la vida cotidiana y profesional.
CONTENIDO
1. ASPECTOS PRELIMINARES ................................................................................................... 10
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................... 10
1.2 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 11
1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 11
1.3.1 Objetivo general ................................................................................................................. 11
1.3.2 Objetivos específicos. ........................................................................................................ 12
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 13
2.1 EMBARAZO Y CAMBIOS HORMONALES EN LA MUJER ........................................................ 13
2.2. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS ......................... 14
2.2.1 Tipos de patologías bucales que se presentan en las mujeres embarazadas.................... 14
2.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL .............................................................................................. 18
2.3.1 Antecedentes sobre embarazo y su relación con la enfermedad periodontal ................. 19
2.4 INFLUENCIA DE LAS HORMONAS SEXUALES RELACIONADO CON LAS ALTERACIONES DEL PERIODONTO .............................................................................................................................. 21
2.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DURANTE EL EMBARAZO ............................................................................................................ 23
3. MATERIALES Y METODOS ................................................................................................... 26
3.1 METODOLOGÍA EMPLEADA ................................................................................................. 28
3.2 PROCEDIMIENTO .................................................................................................................. 28
3.3 RESULTADOS ........................................................................................................................ 29
3.4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ...................................................................... 30
3.4.1 Evaluación del deterioro de la salud oral, manifestaciones patológicas más comunes y conocimientos sobre salud oral .................................................................................................. 30
3.4.2. Gingivitis. .......................................................................................................................... 34
3.4.3 Granuloma piógeno .......................................................................................................... 38
3.4.4. Nivel de conocimiento en prevención oral ....................................................................... 40
3.5 DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 51
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...................................................................................... 54
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Manifestaciones patológicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo 24 Figura 2. Manifestaciones patológicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo, clasificación por trimestre 24 Figura 3. Clasificación por tipo de gingivitis en el periodo de gestación 31 Figura 4. Tipos de gingivitis asociadas más comunes 31 Figura 5. Relación de grado de instrucción con promedio de índice de placa 35 Figura 6. Prevalencia de la enfermedad periodontal por tipos y trimestres de embrazo 42 Figura 7. Frecuencia de las patologías por rango de años de las gestantes 43
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INTRODUCCION
El embarazo constituye una de las etapas más importantes en la vida de una mujer. Desde el momento en que ocurre la fecundación, muchos cambios se producen en su cuerpo, cambios fisiológicos, hematológicos, anatómicos, entre otros. Asociado a esos cambios fisiológicos se originan también alteraciones en la boca de la embarazada; que si bien es cierto no ponen en riesgo aparente el producto de su concepción, sí alteran la salud bucal de la gestante. En consecuencia, a nivel de la cavidad bucal, las gestantes pueden verse afectadas por alteraciones específicas y muy características, tales como: la gingivitis, las úlceras inespecíficas y otras de menor prevalencia. Todas ellas muy variadas; sin embargo, tienen en común los factores que las originan, los cuales guardan una estrecha relación con los diferentes cambios hormonales, dietéticos, microbiológicos y la respuesta inmune que se suscita en la embarazada. Es importante destacar que estas lesiones deben ser tratadas exclusivamente por el odontólogo ya que existen algunas recomendaciones especiales para su tratamiento. Por lo anteriormente señalado, en esta investigación se persigue como objetivo fundamental, conocer las lesiones bucales que pueden presentarse en las embarazadas; evaluar los diversos factores, tanto internos como externos que influyen en la salud bucal con el fin de realizar un estudio orientado a construir el estado del arte de las patologías bucales que prevalecen en las gestantes para lo cual se realiza un análisis de la bibliografía de las patologías bucales en mujeres embarazadas y poder determinar con el análisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologías bucales en mujeres gestantes y establecer el nivel de evidencia para las patologías y los factores de riesgo
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1. ASPECTOS PRELIMINARES
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad los conocimientos sobre patologías bucales han variado debido a los diferentes signos y síntomas que presentan, considerándose como un serio problema médico-social y calificado como un verdadero flagelo, debido a los índices de prevalencia e incidencia que presenta en el ser humano. En lo que respecta al caso especifico de las mujeres embarazadas y los riesgos que este tipo de patologías presentan en este segmento de la población, es importante destacar que según los estudios realizados por varios grupos de investigadores en el área de la odontología, el problema de encías afecta áreas previamente inflamadas, antes del embarazo, así como a los diferentes tejidos que ya se encuentran dañados, Originando problemas bucales tales como: la gingivitis, enfermedad periodontal, granuloma piógeno, aftas, estomatitis y la xerostomía, las cuales guardan una estrecha relación con los diferentes cambios hormonales, dietéticos y la respuesta inmune en la mujer embarazada. Además, es importante destacar que en el periodo del embarazo se presentan una serie de cambios adaptativos temporales en las estructuras corporales de la mujer gestante, por lo tanto corren el riesgo presentar las patologías anteriormente reseñadas debido a que la cavidad bucal no queda exenta de sufrir la influencia hormonal, lo cual implica que se puedan presentar algunas alteraciones reversibles y transitorias, y otras más consideradas como patológicas, dentro de las que se destacan la Gingivitis y agrandamientos gingivales al igual que otras afecciones bucales. Teniendo en cuenta los anteriores aspectos reseñados, se considera de importancia realizar un análisis de las patologías bucales en mujeres embarazadas, con el fin de poder tener un adecuado conocimiento de estas patologías, en cuanto a su diagnostico, prevención y tratamiento. Si se tiene en cuenta que en la actualidad se menciona el hecho de que la causa está relacionada con bajo peso al nacer, preclancia y partos prematuros entre otros.
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1.2 JUSTIFICACIÓN
Para el profesional de la odontología, tener un conocimiento profundo de las sintomatologías que presentan las patologías bucales en mujeres gestantes, es un factor importante para lograr un adecuado diagnostico, prevención y tratamiento de las enfermedades bucales que se presentan a causa de este estado. Lo anterior porque el adecuado conocimiento e investigación de las patologías bucales en mujeres gestantes, es una herramienta fundamental para la estructuración de programas y campañas de prevención de este tipo de patologías, en la población de mujeres embarazadas en el entorno donde los profesionales de la odontología desarrollen su labor, si se tiene en cuenta la relevancia de dar a conocer a las mujeres embarazadas la importancia de su cavidad bucal, de esta manera se estará realizando prevención de las enfermedades bucales. Para poder sustentar el estudio se realiza una revisión y análisis de artículos y estudios médicos relacionados con el tema, con el fin de poder observar como se ha venido avanzando en el control de las patologías bucales en mujeres gestantes, con el fin de lograr un adecuado conocimiento de este tipo de enfermedades y su tratamiento. Es por todo lo anterior y con base en un análisis compilatorio de los artículos publicados de estudios realizados con relación al tema objeto de esta investigación, se considera justificable, realizar un estudio que permita además de revisar toda la investigación que se ha llevado a cabo hasta el momento con relación al tema, también poder determinar en qué medida la falta de acciones y campañas preventivas y educativas sobre la enfermedad periodontal, afectan la salud bucal de las mujeres embarazadas, y destacar la importancia que tiene mantener la cavidad bucal sana durante el embarazo, con lo cual se podrían prevenir las enfermedades gingivales, a través de la estructuración de campañas masivas de prevención.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general. Realizar un estudio orientado a construir el estado del arte de las patologías bucales que prevalecen en las gestantes.
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1.3.2 Objetivos específicos.
Analizar la bibliografía de las patologías bucales en mujeres embarazadas.
Determinar con el análisis realizado las patologías bucales que prevalecen en mujeres gestantes.
Determinar el nivel de evidencia para las patologías y los factores de riesgo
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2. MARCO TEÓRICO
Teniendo en cuenta el tema objeto de esta investigación, el cual se halla fundamentado a profundizar en la investigación que se ha venido realizando acerca de los factores de riesgo en patologías bucales asociados con caries y periodontitis en mujeres embarazadas, para lo cual se realiza un análisis de los antecedentes teóricos y prácticos relacionados con el tema a través de la revisión de los estudios que se han venido desarrollando para lo cual en los ítems subsiguientes se esboza la conceptualización de mayor relevancia en este estudio.
2.1 EMBARAZO Y CAMBIOS HORMONALES EN LA MUJER
Como lo señala Guyton en su tratado de fisiología Médica, el ciclo sexual femenino se inicia en la pubertad y está relacionado con la maduración del centro hipotalámico; el cual controla la secreción cíclica de las hormonas gonadotrópicas (GTH) que cumplen una función importante en la maduración de los folículos primordiales. (1982;16,21). La pubertad comprende desde los 11 a los 15 años de edad, se caracteriza por la aparición de la menarquia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y una serie de cambios psicológicos. (Schwarcz R, Duverges C, Díaz A, Fescina R : 1999, 247). En el inicio del desarrollo sexual, los folículos primordiales de los ovarios que estuvieron inactivos durante la infancia y la niñez empiezan a desarrollarse debido a la influencia de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (HL) dando inicio así al ciclo sexual o endometrial; el cual finaliza con la menopausia, aproximadamente entre los 48 y 50 años de edad. Después de iniciada la menstruación, el epitelio de la superficie endometrial prolifera por influencia de los estrógenos. La finalidad de estos cambios es producir un endometrio muy secretor que contenga grandes cantidades de nutrientes para el huevo fecundado. Si no se ha producido la concepción, los vasos sanguíneos sufren espasmos y vasoconstricción provocando la involución de las capas del endometrio dando inicio a la menstruación; pero si llega a implantar el cigoto, entonces comienza el proceso del embarazo; durante el cual las células trofoblásticas del cigoto secretan la gonadotropina coriónica (GCH), la cual va a evitar que el cuerpo amarillo degenere y siga secretando mayores cantidades de estrógenos y progesterona. (Valena V, Young WG. 2006, 47).
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2.2. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍAS BUCALES EN MUJERES EMBARAZADAS
El embarazo comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el óvulo de una mujer y este óvulo se implanta en la pared del útero. Durante este período, hasta el parto, suceden una serie de acontecimientos totalmente nuevos llamados gestación o embarazo, los cuales pueden llevar consigo la perturbación de la salud bucal de la futura madre. Conjuntamente es importante destacar que la modificación en el organismo de la mujer, como por ejemplo, las transformaciones fisiológicas y psicológicas, son evidentes, y tienen como finalidad preparar al cuerpo para albergar al nuevo ser, por lo tanto, los cambios bucales no son excluidos de este fenómeno. Además, es importante destacar que el embarazo constituye una de las etapas más importantes en la vida de una mujer, puesto que desde el momento en que ocurre la fecundación tal como se ha venido reseñando, se generan diversos cambios fisiológicos en su cuerpo, dentro de los cuales se observan los que puede sufrir en la cavidad bucal la mujer gestante, en donde se originan también alteraciones; que si bien es cierto no ponen en riesgo aparente el producto de su concepción, sí alteran la salud oral de la gestantes. En estudios realizados por las Dras. Leira Lárez, Yndira Benavides, Yeniz Henríquez, Shulanye Moreno. determinan que la mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados entres sí que la hacen vulnerable a padecer algunas patologías. Puesto que los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirlas (2005, 87). Según Bowen WH. hay cambios en los modos y estilos de vida, aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas pero si se observa que los cambios en los hábitos alimenticios son evidentes y se orientan hacia una dieta cariogénica acompañados de un deficiente cepillado(1998, 128). Además es importante resaltar que las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente (Rodríguez Chala 2003, 45).
2.2.1 Tipos de patologías bucales que se presentan en las mujeres embarazadas. Tal como se ha venido resumiendo, las condiciones especificas de la mujer embarazada según observaciones y estudios realizados, constituyen una condición sistémica particular que sirve de causa para modificar las condiciones bucodentales de la mujer gestante, originándose en esta cavidad debido a los
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cambios que se presentan la aparición o desarrollo de enfermedades bucales las cuales se describen a continuación:
El embarazo y los efectos que este produce sobre el diente: Investigadores como Valena V, Young WG, observaron que durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque el calcio de los dientes es extraído por el nuevo ser. (2006, 135). Sin embargo, estudios posteriores realizados han demostrado que a diferencia del esqueleto, en este estado no existe desmineralización de los dientes. (Laine, 2002. 247). Además se observó que el esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva y no por disminución de calcio. En este sentido, se plantea que el calcio no es extraído del tejido dentario, a pesar que los requerimientos de este elemento están aumentados en el 33 % en comparación con mujeres no gestantes tal como lo describe Guyton AC (1999, 123). Pero para poder tener un conocimiento adecuado de la etiología de este tipo de enfermedad bucal, es importante destacar que la primera etapa en el desarrollo de la caries es el depósito, también denominado placa, una película de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. Esta placa está habitada por un gran número de bacterias disponibles fácilmente para provocar la caries dental. de estas, el asociado con la enfermedad es el Estreptococo mutans. (Bowen WH.;1993, 67).. Sin embargo, esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azúcares para su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen ácidos, en particular el ácido láctico y enzimas proteolíticas. Los ácidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio de los dientes se disuelven lentamente en un medio ácido, y una vez que se han absorbido, la matriz orgánica restante es digerida rápidamente por las enzimas proteolíticas. Cada vez que se ingiere azúcar, los ácidos atacan el esmalte dentario por un tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque ácido es proporcional al tiempo que haya presencia de azúcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de azúcar ingerida lo que provoca la caries dental (1993. 69). Es por lo anterior que la mujer debido a los cambios mencionados, según Bowen WH hace que esta sea sensible a padecer la caries dental. Además, los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla tal como lo mencionan en su estudio.(1993, 234). Así mismo durante este período, la alteración en la composición salival disminuye el pH y la capacidad buffer, como también se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el
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desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones. (Salvalini E, Di Giorgio R, Curatola A, Mazzanti L, Pratto G. Biochemical 1998;105). Además es importante destacar que como todo proceso salud-enfermedad, lo biológico no puede aislarse de lo social. Puesto que no solo se presentan cambios biológicos, sino en los estilos de vida y hábitos alimenticios debido a que la dieta cariogénica se presenta en alta frecuencia, la cual comienza a cobrar un papel principal en relación con los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para la bacteria. Unido con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente. Con todos estos factores interactuando entre sí, la caries dental logra establecerse, y llega a producir en algunos casos la mortalidad dentaria, la cual requiere de un tratamiento curativo, que no debe verse solo desde el punto de vista maternal, sino también a partir de las consecuencias que puede tener para el futuro bebé. Un estudio en Finlandia realizado por Murtomaa H, Holttinen T, Meurman JH (1999) demostró que aquellas madres que recibieron tratamiento de caries dental durante el embarazo, a diferencia de aquellas que no recibieron ningún tratamiento, tuvieron niños con baja incidencia de caries dental durante la dentición temporal (99). Este resultado demuestra que el tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries en la dentición temporal del niño, posiblemente por trasmisión de los mecanismos inmunes a través de la vía placentaria.
Efecto del embarazo sobre los tejidos de soporte y protección del diente La situación de mejor gestante, no solo presenta la patología esbozada en los párrafos anteriores sino que existen otros daños que afectan el tejido bucal en la embarazada, los cambios más frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, la cual autores como Abraham-Inpijn L, Polsacheva OV, Raber- Durlacher JE. la describen como un padecimiento que se caracteriza por una encía aumentada de tamaño, de color rojo y que sangra con facilidad; también al granuloma del embarazo, que es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales(1996, 132). En el segundo mes de gestación comienzan los síntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al máximo al octavo mes, descienden durante el último, y remiten después del parto. (135). Al mismo tiempo, durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumenta 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la
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permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares. (Carranza FA. 1993, 12). A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su composición y control. Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa, Prevotella, que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos que están estrechamente asociados con la iniciación de la enfermedad periodontal, constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercero al cuarto mes de gestación, los cuales utilizan a la progesterona y estrógenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos, pues tienen semejanza estructural con la napthaquinona, alimento esencial para ellas. (Samant A, malik CP, Chabra SK, Devi PK. 1976;47). La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas, pueden contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales.(14) Estos cambios hormonales provocan además un incremento de las prostaglandinas y una alteración del sistema fibrinolítico. (Kinnby B, matsson L, Astedt B. 1996, 31) Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunológico maternal presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunológico entre la madre y el feto. (O´Neil TC. 1999;50). Estudios realizados indican que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rápido de reacción inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crónico creciente de reacción del tejido, que da lugar clínicamente a un aspecto exagerado de la inflamación. Otros estudios han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y demás factores de riesgo, está implícita la inflamación gingival, que da como respuesta que existe una disminución de las células T, lo cual sugiere que esta depresión sea un factor en la sensibilidad alterada de los tejidos gingivales. (López
NJ, Smith PC, Gutiérrez J. 2002; 58-63). Pero aunque se ha comprobado que el estrógeno y la progesterona tienen una función importante en el desarrollo de la inflamación e incremento del exudado del surco gingival, se sostiene que la placa bacteriana es el factor causal de la enfermedad, interviniendo el componente hormonal cuando hay presencia de irritantes locales y cambios gingivales no controlados. (Carranza 76-77). Hay una directa correlación positiva entre la cantidad de placa bacteriana, la severidad de la gingivitis y la higiene bucal como agente etiológico primario.
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Pero a pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los más marcados, los periodontales no se excluyen en este período de los cuales se realiza un análisis en el ítem siguiente.
2.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las alteraciones ginvivoperiodontales son reacciones conectivas vasculares de la encía, por acción de un agente irritativo, sea esta placa bacteriana, tártaro, etc. Para su determinación se debe hacer una evaluación sobre el color de la encía, donde su color normal que es rosado pasa a rojo; textura, consistencia y forma de margen gingival. De igual manera debe hacerse un sondaje, evaluar si existe gingivorragia, y movilidad. Si esta lesión continuara, se daría un proceso inflamatorio crónico hasta el periodonto de inserción, reemplazando la médula por un exudado de leucocitos y fluido. (Samant A, malik CP, Chabra SK, Devi PK. 1976, 415).
Alteraciones periodontales en gestantes En algunas gestantes se observa la presencia de cálculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al sondaje. Esta situación empeora con el tiempo de gestación, edad de la paciente y número de embarazos previos. El tratamiento y prevención de esta patología debe ser realizado para evitar así complicaciones posteriores que dificulten el tratamiento. (Rodríguez Vargas, Martha Cecilia. 2002, 134). Según la Dra Rodriguez, esta alteración gingival, denominada gingivitis del embarazo, aparece durante el segundo mes y alcanza su punto máximo en el octavo mes, momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo. Clásicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos autores hablan de hasta el 100%. Se observa una afectación mayor en la zona anterior, sobre todo a nivel interproximal. (26, 27) Diferentes estudios realizados por sugieren que esta gingivitis es el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularización, o también debido a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular, acompañado de alteraciones locales como la mala higiene, modificaciones del pH salivar y disminución de las IgA. (31,35) A medida que los cambios iniciales aumentan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del volumen de la encía y tumefacción a nivel papilar, aumento de las gingivorragias, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero acompañado de halitosis y sensación de boca sucia.
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Hay estudios, aunque muy pocos, acerca de las consecuencias de la enfermedad periodontal sobre la salud sistémica. El periodonto puede servir como un reservorio de bacterias, productos bacterianos y mediadores inmunoinflamatorios, los cuales pueden interactuar con otros órganos de sistemas alejados de la cavidad bucal. Las enfermedades periodontales en las gestantes son un factor de riego estadísticamente significativo para el nacimiento pretérmino, hecho esta hace pocos años desconocidos. (Indelicato F, Greco S, Messina G. 1989, 49-55). Es conocido que la respuesta del huésped a la infección periodontal resulta en la producción de mediadores inflamatorios que incluyen citoquinas y prostaglandinas. Por otro lado, el rol de las prostaglandinas en la regulación de la fisiología normal del parto ha sido bien documentado. Así las infecciones maternas durante el embarazo provocan una traslocación de productos bacterianos y mediadores inflamatorios, de esta manera la respuesta inflamatoria materna es el mecanismo que conduce a la prematuridad al provocar que los niveles de PGE2 y citoquinas (fluídos biológicos que por lo general inducen el trabajo de parto) se incrementan velozmente, produciendo trabajo de parto y nacimiento pretérmino. (57). 2.3.1 Antecedentes sobre embarazo y su relación con la enfermedad periodontal. Un estudio importante es el realizado por ZOKI, K y col. en 1984, realizaron su investigación en 30 mujeres embarazadas, relacionando los niveles de estrógenos y progesterona con el Índice de Placa (IP) y el Índice Gingival (G.I.) comparándolo con un grupo de 10 embarazadas (control) durante la fase lútea del ciclo menstrual. Los resultados obtenidos muestran un aumento significativo de las dos hormonas durante los tres trimestres del embarazo; además la Inmunoglobulina G durante el segundo y tercer trimestre fue significativamente más alta en comparación con los resultados del grupo control(1984, 35-43). Offenbacher, S. publicó un estudio de casos y controles en 124 gestantes y puérperas con edades entre 18-34 años, sobre la prevalencia de infecciones periodontales maternas con los nacimientos prematuros y bebés con bajo peso al nacer (PLBW). La base para este estudio fue que aproximadamente el 25% de partos prematuros y bajo peso al nacer ocurren sin factor de riesgo sospechoso. Los autores sostuvieron que descartando los resultados relacionados con los partos prematuros y bajo peso al nacer, como infecciones vaginales, cervicales, del tracto urinario y corioamnióticas; existe la evidencia que la inflamación puede estar presente en la unidad feto-placentaria sin las señales de infección. (2001, 46). La hipótesis fue que maternalmente se produce mediadores inflamatorios inducidos por bacterias periodontales o sus productos (como endotoxinas) que podrán estar relacionadas a la “porción inexplicada” de partos prematuros y niños con bajo peso.
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Empleando 93 casos de PLBW y 31 controles, estos investigadores demostraron que las mujeres con enfermedad periodontal extensa y severa son 7 a 8 veces más propensas a tener partos prematuros y bebés con bajo peso al nacer. (Offenbacher S. 2001, 49). Castañeda Maita, y Mariano Luis también concluyeron que la enfermedad periodontal en las gestantes es un factor de riesgo estadísticamente significativo para el nacimiento de niños preterminos. (2001, 145). El trabajo de Mondragón sobre gingivitis estudio realizado en 180 gestantes con diagnóstico de amenaza de partos prematuros (gestantes de alto riesgo) del Instituto Materno Perinatal de Lima (Perú), cuyas edades fluctuaron entre los 16-40 años; encontró una prevalencia del 100% de gestantes con algún grado de inflamación gingival. Siendo la gingivitis moderada la más prevalente (58%). Así también la prevalencia del Índice de Higiene Oral fue mayor en la condición regular con un 60%, encontrándose relación entre el nivel de gingivitis y el nivel de higiene oral (2001, 121). En cambio los resultados de Offenbacher, S en su estudio prospectivo de 5 años en gestantes determinó que la enfermedad periodontal materna contribuye al riesgo de prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino en presencia de factores de riesgo obstétricos tradicionales. Los datos interinos de los primeros 814 partos demostraron que la enfermedad periodontal materna antes del parto y el índice de progresión de la enfermedad periodontal están significativamente asociados a valores superiores de prevalencia de nacimientos prematuros y bajo peso al nacer(2001, 46). Los chilenos López J. Néstor, Smith C. Gutiérrez (2002) no solo demostraron que la enfermedad periodontal fue un marcado factor de riesgo de partos prematuros con bajo peso al nacer y que la terapia periodontal reduce significativamente la probabilidad de que las pacientes gestantes con enfermedad periodontal tengan partos prematuros con bajo peso al nacer. (2001, 65). En cuanto a la enfermedad periodontal como un factor de riesgo en el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) fue estudiada por Robles y Col. Este estudio fue realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima, el cual consistió en: entrevista, revisión de historias clínicas y revisión odontológica completa a 53 casos y 106 controles. Concluyeron que, aparentemente la enfermedad periodontal materna incrementa el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino (2002).. Díaz Guzmán Laura M, y Castellanos, concluyeron un estudio realizado en 7952 mujeres gestantes y no gestantes (desde 1991 a 1999).Llegaron a la conclusión de que si bien el embarazo no es un factor decisivo en el desarrollo de la enfermedad periodontal, encontrando una prevalencia de gingivitis casi igual en ambos grupos (54,54% y 50,59%) y de periodontitis (31.82% y 31,75 %), sin
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embargo la severidad de periodontitis fue significativamente mayor en gestantes 18.18% a comparación de no gestantes con un 9.88% (P<0.001 (2004, 17- 19). En un estudio realizado por Pareja Vásquez, María Del Carmen acerca de la enfermedad periodontal como posible factor de riesgo de partos pretermino y nacimiento de niños con bajo peso al nacer niños (<de 2500 gr. al nacer), concluyó que la periodontitis constituye un factor de riesgo para el nacimiento de niños a término con bajo peso y para la presentación de partos prematuros. (2005).
2.4 INFLUENCIA DE LAS HORMONAS SEXUALES RELACIONADO CON LAS ALTERACIONES DEL PERIODONTO
Según Armas P L y Col Es bien reconocida la relación que existe entre el tejido periodontal y las glándulas endocrinas; en este caso, las relacionadas a la fisiología ovárica. Durante los distintos estados fisiológicos de la mujer, las hormonas sexuales ejercen conjuntamente y separadamente efectos sobre las estructuras sexuales y mesodérmicas. No sólo en los órganos reproductores, sino también en otros sitios como es el caso del tejido gingival. (1987, 173-181). Por otra parte, Dasanayare AP, Boyd D, Madianos PN, Offenbacher S; y otros conceptúan que las elevadas concentraciones de las hormonas sexuales durante la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo y el consumo de los anticonceptivos orales son considerados un factor predisponente o complicante del incremento de la inflamación gingival (29,41). El efecto característico del estrógeno es aumentar el grosor del epitelio gingival, contrarrestar la hiperqueratosis y la fibrosis de los vasos sanguíneos. En el tejido conectivo se produce la hidratación y la proliferación, a mayores dosis de estrógeno se provoca hiperplasia gingival con incremento de la queratina; por el contrario, a una menor estrogenicidad la encía presenta mayor afección y desqueratinización; estas características se observan al comienzo de la menopausia y conforme aumenta la edad. Ambas son condiciones fisiológicas que van acompañadas de una menor concentración de estrógenos. Por todos estos cambios histológicos, la mayoría de los investigadores consideran que las hormonas estrogénicas intervienes en la “maduración epitelial”. (Mascarenhas P.Gapski R, Al-Shammari K J Clin.. 2003. 671-681). Por su parte, la progesterona produce dilatación de la microvasculatura gingival, aumenta la susceptibilidad al daño e incrementa la exudación y la permeabilidad de la encía; pero no afecta la morfología del epitelio. (Lindhe. 1992. 186- 263).
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Además, no se puede atribuir a cual de las dos hormonas se debe específicamente las alteraciones clínicas de la encía debido a las complicadas interrelaciones del sistema endocrino. (Ceccoti, 1993, 123). En el embarazo el primer trimestre comprende desde el 1er día de la última menstruación normal hasta las 14 semanas ó 98 días de embarazo. El segundo trimestre de la semana 15 a la semana 28 (96 ó 99 días); y el tercer trimestre, de la semana 29 hasta la semana 42 de embarazo (197-294 días). (124). Además, la placenta actúa como órgano endocrino produciendo gonadotropina coriónica, láctogeno placentario (HPL). La gonadotropina coriónica es una hormona específica de la placenta, cuya función es, mantener activo el cuerpo lúteo ovárico y estimular la producción de progesterona de la propia placenta. (Sembene M, Moreau JC, Mbaye MM, Diallo A, Diallo PD, Ngom M, 2000, 19-22). El lactógeno placentario es una hormona placentaria que estimula la producción de leche materna. La progesterona que se va encontrar elevada gracias principalmente a la placenta y en menor proporción por el cuerpo lúteo, tiene entre sus principales funciones sistémicas la de provocar en el embarazo en el endometrio la aparición de células residuales, que nutren al embrión durante sus primeras etapas; la disminución de la actividad del útero grávido, el desarrollo del huevo o cigoto antes de la implantación, y la preparación de las mamas para la lactancia. (23) El estrógeno, estradiol y estriol en lo que refiere a sus efectos fisiológicos, el segundo es el más potente y el último el menos potente. Las hormonas en los diferentes estadios fisiológicos de la mujer (pubertad, embarazo, menopausia) ejercen en forma conjunta o separadamente efectos no sólo sobre los órganos reproductores de la mujer sino también en otros sitios, como es el caso del tejido gingival. (Linde,45) Por otra parte, para Lopez J, Rosello X y Col, el epitelio gingival es susceptible a las hormonas sexuales y esta susceptibilidad se debe quizás al desarrollo embriológico común que tienen la mucosa de la boca y la vagina. ( 1998;2). Por regla general, el ciclo menstrual no provoca cambios gingivales notables, pero pueden surgir problemas ocasionales. Durante el período menstrual, la prevalencia de gingivitis aumenta y el paciente puede quejarse de que sus encías sangran o están inflamadas, acusando un sentimiento de tensión en las encías durante los días que preceden al flujo menstrual. La movilidad dentaria horizontal no cambia significativamente durante el ciclo menstrual. El recuento bacteriano salivar se ve incrementado durante la menstruación y la ovulación entre 11 y 14 días antes.
23
El exudado de la encía inflamada aumenta durante la menstruación, lo que sugiere que la gingivitis existente se agrava por la misma, pero que no se ve afectado el fluido crevicular de la encía normal. (Cecotti, 34). Así mismo, se ha registrado una serie de cambios orales asociados con el ciclo menstrual: éstos aparecen normalmente varios días antes del período menstrual. Entre ellos se incluyen unas ulceraciones de la mucosa oral, que parece seguir una tendencia familiar, así como aftas, lesiones vesiculares. La “gingivitis de la menstruación” se caracteriza por hemorragias periódicas con proliferaciones rojobrillante y rosadas en las papilas interdentarias, además de ulceración persistente en la lengua y mucosa bucal, que empeora precisamente antes del período menstrual. El examen microscópico de la encía en un paciente con gingivitis recurrente cíclica, reveló descamación de células epiteliales del estrato granuloso y de la superficie. (35).
2.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DURANTE EL EMBARAZO
La incidencia de los cambios gingivales que se han reportado durante el embarazo se ha ido incrementando desde los primeros informes en 1877 por Pinnard hasta las últimas décadas. Clásicamente se le acepta una prevalencia del 35%, pero algunos autores hablan de hasta el 100%. (Mascarenhas P.Gapski R, Al-Shammari K J Clin. 2003. 671-681). Lo más recientes estudios clínicos sobre los cambios gingivales en las mujeres, evidencian que la condición inflamatoria observada en ellas se produce por los mismos factores locales que en las no embarazadas; sólo que la respuesta inflamatoria de los tejidos, condicionada por la acción hormonal, está exacerbada en las gestantes. (Graves DT, Cochran D. 2003, 391-401). Por lo tanto, estas investigaciones concluyen sobre la relación entre el estado gestacional y la inflamación gingival que “el embarazo por sí mismo no causa gingivitis, sino representa un sistema particular de condiciones capaz de inducir un trastorno en el metabolismo y un incremento en la respuesta el tejido gingival frente a factores irritantes. (Guyton, 34). Las primeras manifestaciones clínicas pueden suceder a partir del segundo mes de gestación. La característica clínica más pronunciada es el enrojecimiento de la encía debido al aumento de la vascularidad y de la permeabilidad gingival; en otros casos, el tejido se puede observar edematoso, liso, brillante con una tendencia al sangrado en forma espontánea o al más pequeño estímulo. (35)
24
La severidad de la gingivitis aumenta durante al gestación, a partir del segundo o tercer mes. Aquellas pacientes con una gingivitis crónica ligera, que no llamaba la atención antes del embarazo, se preocupan por su encía, porque las zonas inflamadas se tornan excesivamente grandes y edematosas y presentan un cambio de color muy llamativo. Pacientes con escasa hemorragia gingival antes del embarazo, observan entonces un aumento de la tendencia hemorrágica. (Lindhe, 34). La gingivitis se hace más severa al octavo mes y disminuye durante el noveno, siguiendo el acúmulo de placa un patrón similar. En algunos casos se ha registrado mayor severidad entre el segundo y tercer trimestres. La correlación entre gingivitis y cantidad de placa es más próxima tras el parto que durante la gestación. Esto sugiere que durante la gestación se producen otros factores que agravan la respuesta gingival a los irritantes locales. La incidencia de la gingivitis registrada en el embarazo varía entre 38%, 45,4%, 52%, 53,8%, 85,9% y 100%, según el grupo estudiado y el método utilizado. (43) La gestación incide en la gravedad de las áreas previamente inflamadas; no altera la encía sana. La impresión de un aumento de la incidencia puede crearse por la agravación de áreas previamente inflamadas, aunque no diagnosticadas. También aumentan durante al gestación la movilidad dentaria, la profundidad de las bolsas y el fluido gingival. El efecto de la gestación sobre la respuesta gingival a los irritantes locales se explica por su base hormonal. Existe un marcado aumento de los niveles de estrógeno y progesterona durante la gestación y una reducción tras el parto. La severidad de la gingivitis varía con los niveles hormonales en la gestación. La agravación de la gingivitis se ha atribuido principalmente al aumento de la progesterona, que produce dilatación y tortuosidad de la microvasculatura gingival, éxtasis circulatorio y aumento de la susceptibilidad a la irritación mecánica, todo lo cual favorece la salida del fluido a los tejidos perivasculares. (http://www.members.tripod.com/gineco/EPULIS.htm). Se ha sugerido que la acentuación de la gingivitis durante el embarazo ocurre en dos situaciones críticas: 1. En el curso del primer trimestre, cuando hay una superproducción de gonadotropinas; 2. Durante el tercer trimestre, cuando los niveles de estrógeno y progesterona están en su punto más alto. La destrucción de los mastocitos gingivales por medio del aumento de las hormonas sexuales y la liberación resultante de histamina y enzimas proteolíticas,
25
puede igualmente contribuir a una respuesta inflamatoria exagerada frente a los irritantes locales. La posibilidad de que las interacciones bacteria-hormonas puedan cambiar la composición de la placa y conducir a inflamación gingival, no ha sido explorado en profundidad, Korman y Loesche han observado que se dan cambios en la flora subgingival, a una flora más anaeróbica, según avanza la gestación, los únicos microorganismos cuyas proporciones aumentan significativamente durante el embarazo, son los bacteroides metaninogenicus, subespecies intermedias. Este aumento parece estar asociado con elevaciones de los niveles sistémicos de estradiol y progesterona y coinciden con los puntos críticos de la hemorragia gingival. Más aún, se observó que el estado de la encía inmediatamente después del parto es similar al del segundo mes de embarazo. Los mismos investigadores hallaron asimismo que, aun cuando la encía de los molares daba los valores más elevados, el incremento relativo mayor fue el visto en torno de los dientes anteriores. Las zonas interproximales son por mucho los puntos más frecuentes de inflamación gingival tanto durante el embarazo como después del parto. Varios estudios sugieren que la gingivitis del embarazo es el resultado de los niveles incrementados de progesterona y su efecto sobre la microvasculatura. También se ha propuesto que la exageración de la respuesta inflamatoria gingival durante el embarazo puede deberse a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular. (Ceccoti, 46).
26
3. MATERIALES Y METODOS
Se realizó una búsqueda a través de internet en portales y sitios web de investigación médica odontológica, para seleccionar los artículos publicados con relación al tema de factores de riesgo en patologías bucales en mujeres embarazadas. La búsqueda identificó 515 referencias, de las que se seleccionó la información recolectada en diferentes estudios hechos por distintos investigadores. Se incluyeron únicamente los estudios que brindaron la mejor evidencia disponible; sin embargo, es importante resaltar que dadas las características particulares de la condición sistémica del embarazo, no se encontraron investigaciones que proporcionaran niveles mayores de evidencia por razones de ética obvias. Para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline, Cochrane (trabajos y estudios científicos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales). Las palabras claves utilizadas fueron: patologías orales en mujeres embarazadas, factores de riesgo en patologías bucales en mujeres embarazadas. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line: www.reverso.com, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles técnico. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el periodo 2005-2010. Por otra parte, la revisión de la literatura relacionada con los temas de patologías bucales en mujeres embrazadas incluyó un listado de 515 artículos, de los cuales se ubicaron 375 que aportaron información útil para la revisión. Se consultaron textos y otras guías basadas en revisiones sistemáticas. Los sitios y temas relevantes en lo relacionado a patologías orales en mujeres gestantes se relacionan a continuación:
27
Artículos en
sitios web
No de artículos
con resumen
(%) de artículos con
sentido científico y
relevancia clínica
No(%) de artículos
seleccionados para el
Estudio patologias
bucales en embrazadas
www.odontologia-
online.com/index.html65 74% 58%
http://portalodontologico.
blogspot.com/38 61% 34%
http://ebm.bmj.com/ 6 50% 17%
http://www.odontologia
-online.com/40 58% 33%
http://www.portalesmedicos.
com/portalodontologia/32 34% 22%
http://scielo.isciii.
es/scielo.php12 42% 25%
http://scholar.
google.com.co67 72% 57%
http://www.portalesmedicos.
com/cgi-bin/dir/search.cgi 72 39% 25%
http://unirecs.wikispaces.
com/Odontolog 43 65% 42%
Patologías orales en mujeres embarazadas
Fuente: búsqueda de artículos realizada por el autor
De los resultados de la búsqueda realizada, se pudo observar que la publicación de artículos sobre temas de riesgo de patologías orales en mujeres embarazadas, no está ampliamente difundida. . Los trabajos de investigación se realizan mayormente en equipo, pero aún hay un considerable número de ellos que cuenta con un solo autor. Es probable que aunque figuren 4 o más autores en muchos de estos trabajos, solo uno de ellos sea el que realiza la mayor parte o la totalidad del mismo. Los artículos originales sobre temas de patologías orales en mujeres embarazadas, son mayoritariamente publicados por profesionales de otras especialidades distintas a la odontologia, lo cual podría sugerir un enfoque multidisciplinario o el interés del especialista en algún aspecto de la patología oral.
Los criterios de inclusión para la selección de la literatura fueron: Validez de los resultados: Se evaluó si los métodos del estudio fueron adecuados para responder la pregunta planteada, siguiendo el método científico de manera rigurosa.
28
Se excluyeron aquellos artículos que aunque cumplían los criterios de inclusión no se pudieron tener en cuenta por lo siguiente: Artículos incompletos. Resultados no aplicables al desarrollo de los objetivos de estudio.
3.1 METODOLOGÍA EMPLEADA
Esta investigación se orienta a realizar un estudio encaminado al análisis de la bibliografía existente de las patologías bucales en mujeres embarazadas, con el fin de poder determinar con el análisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologías bucales en mujeres gestantes y al mismo tiempo poder establecer el nivel de evidencia para las patologías y los factores de riesgo existentes. Por lo tanto se realizó un barrido de los artículos relacionados con el tema en los principales portales y sitios en internet. En esta investigación se buscaron todas las patologías bucales que se presentan en las mujeres embarazadas y se agruparon por tipo de enfermedad con el fin de poder realizar un análisis en cuanto a prevalencia y factores de riesgo que estas presentan.
3.2 PROCEDIMIENTO
Al momento de iniciar la investigación, se realizó una búsqueda de archivos relacionados con el tema objeto de investigación, decidiendo ordenarlos en orden cronológico, y poder realizar la verificación de los datos de cada uno de ellos, en donde se observaron las prevalencias y así poder determinar con el análisis realizado los factores de riesgo que ocasionan las patologías bucales en mujeres gestantes y establecer el nivel de evidencia para las patologías y los factores de riesgo existentes. Es importante mencionar la relevancia que tiene para el profesional en odontología obtener un conocimiento actualizado de las patologías bucales en mujeres gestantes. Por lo tanto es fundamental la recopilación, selección y análisis de la información en artículos que tengan utilidad y estén actualizados.
29
3.3 RESULTADOS
Con base en el total de los artículos revisados, en la siguiente figura y tabla se describe la tendencia de las patologías bucales encontradas y estudiadas por diferentes autores y el porcentaje de prevalencia que estas presentan en los diferentes estadios del embrazo: Figura 1. Manifestaciones patológicas presentes en la cavidad oral durante el embarazo
- 5,00
10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00
ENFERMEDADPERIODONTAL
GINGIVITIS GRANULOMAPIOGENO
ESTOMATITISSUPROTESICA
XEROSTOMÍA ULCERAS
% de prevalencia 16,66 46,66 3,33 10,00 3,33 20,00
16,66
46,66
3,33
10,00
3,33
20,00
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
Por otra parte, también se describe la tendencia en cuanto a prevalencia de la enfermedad durante todo el embrazo mostrando el índice más alto la gingivitis tal como lo muestra la siguiente figura. Además este tipo de patología se observó que está más relacionada con la acumulación de placa con un porcentaje de según los investigadores de un 82.14% del total de la población que ellos evaluaron.
30
Figura 2. Manifestaciones patológicas presentes en la cavidad oral durante el
embarazo, clasificación por trimestre
0
50
100
150
200
250
ENFERMEDADPERIODONTAL
GINGIVITIS GRANULOMAPIOGENO
ESTOMATITISSUBPROTESIC
A
ULCERASAFTOSAS
XEROSTOMIA
3ºTRIMESTRE 67 34 69 0 0 0
2ºTRIMESTRE 0 140 0 45 14 10
1ºTRIMESTRE 0 30 0 0 0 0
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
3.4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
A continuación se toma una muestra representativa de los artículos revisados con el fin de observar los resultados y presentar un análisis de estos. 3.4.1 Evaluación del deterioro de la salud oral, manifestaciones patológicas más comunes y conocimientos sobre salud oral. A continuación se presenta una relación de los artículos más relevantes en lo que respecta a la salud oral en embarazadas y el conocimiento que estas tienen del tema. Además de las manifestaciones más comunes que se presentan en la cavidad oral en este segmento poblacional y demás temas que son objeto de interpretación en este segmento de artículos que se relacionan a continuación:
31
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Irene
Garbero, Ana
María
Delgado,
Ida Laura
Benito de
Cárdenas
Salud oral en
embarazadas:
conocimiento
y actitudes
Población
mujeres
embarazadas
que concurrían
a realizar su
control,
prenatal en un
centro medico
de San Miguel
de Tucumán
Argentina
MATERIALES Y
METODOS
La muestra se construyo por 258
embarazadas correspondientes a los
sectores privado y de la seguridad
social del sistema de salud de San
Miguel de Tucumán, Republica
Argentina (grupo I) y 126 mujeres
correspondientes al sector publico
(grupo II) . Fue significativamente
mayor en el grupo I el porcentaje de
mujeres que reconocieron que se
puede recibir sin riesgos atención
odontológica durante el embarazo, sin
embargo no se observo diferencias
entre los grupos de gestantes que
reconocieron haber sufrido deterioro
de su salud oral. Fue significavente
mayor el porcentaje de embarazadas
en el grupo II que fue derivada al
examen odontológico por el medico
obstetra a cargo del control prenatal.
32
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
HUIDOBRO
TERRÓN ISRAEL
LEÓN RAMOS
NORMA NABILE
RODRÍGUEZ
ESTRELLA LILIANA
GABRIELA ROSAS
OLMOS JAZMÍN
SANCHEZ ROBLES
LORENA LICET
VALDÉS ALFARO
ADRIANA
MANIFESTACION
ES PATOLOGICAS
MÁS COMUNES
EN LA CAVIDAD
ORAL PRESENTES
EN EL
EMBARAZO. UN
ESTUDIO
PROSPECTIVO DE
LA CLINICA 60
DELEGACION 16
PONIENTE
TLALNEPANTLA
Se examinaron 60
pacientes
gestantes que de
manera
subsecuente que
acudieron a la
clínica 60 de
maternidad del
Seguro Social del
Municipio de
Tlalnepantla
Estado de México
Materiales y
metodos
60 pacientes gestantes a las
cuales se les elaboro de manera
sistemática una historia clínica
específicamente se tuvo en
cuenta la anamnesis y examen
clínico bucal.
Se registraron las lesiones y
patologías que observamos. Para
esto utilizamos el método de
índice de caries, índice de placa
dentobacteriana, método de
palpación, percusión y
observación, nos auxiliamos del
instrumental 1X4 y sonda
periodontal.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Oscar Javier
Saldarriaga P.,
Mónica
Sánchez H.,
Liliana
Avendaño R.
Conocimientos y
prácticas en
salud bucal de
las gestantes
vinculadas al
programa
de control
prenatal.
Medellín 2003
Se realizó un
estudio
descriptivo
cuyo universo
de estuvo
conformado
por todas las
gestantes
que acudieron
a control
prenatal en las
principales
IPS de
Medellín
MATERIALES Y
METODOS
A través de una
encuesta
aplicada a 182
mujeres en
período de
gestación, quienes
asistían al servicio
de control prenatal
en las principales
IPS, se encontró
que mas de la mitad
de las gestantes
(55.5%) habían
asistido
a consulta
odontológica en
menos de 6 meses,
de éstas, la gran
mayoría (62.6%)
asistieron para
revisión y limpieza
33
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIONIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIOMoret Yuli,
Muller
Andreína,
Pernía
Yuraima.
MANIFESTACION
ES BUCALES DE
LA DIABETES
MELLITUS
GESTACIONAL
(PRESENTACIÓN
DE DOS CASOS
Se realizó un
estudio
de dos casos
clinicos de
madres
gestantes con
manifestacion
bucal de
diabetes
gestacional
CASOS
CLINICOS
Paciente femenina de 32 años de edad, natural y
procedente de La Guaira, soltera, a los
antecedentes personales refiere haber tenido una
gesta y un aborto. Alérgica a la penicilina e
hipertensa. la paciente presenta sobre peso,
cuello móvil, tiroides no visible ni palpable. A nivel
corporal presenta lesiones cutáneas
hipopigmentadas de diferentes formas y tamaños
que van desde áreas en forma de máculas y hasta
placas, que afectan gran parte de la piel en
especial los pliegues de los brazos, piernas y zona
axilar, ademas se le hizo Examen clínico
Intrabucal: Clínicamente, en la cara dorsal de la
lengua se observan placas blancas de
aproximadamente de 2 cms, que a su remoción
mecánica deja una superficie eritematosa. En el
tercio anterior de la lengua y a nivel del borde de
la misma, se observa hipertrofia e
hiperpigmentación de las papilas filiformes.
-Paciente femenino de 31 años de edad, quien
consulta por presentar sangramiento gingival
profuso, movilidad de algunos dientes, lo cual le
impide la función masticatoria. Refiere presentar
esta sintomatología a partir del tercer mes del
embarazo, concomitante con el desarrollo de
Diabetes Gestacional, siendo diagnosticada en el
Servicio de Endocrinología de la Maternidad
Concepción Palacios.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIODra Hilda Elia
Rodriguez
Chala
Dra Melvis
Lopez Santana
EL EMBARAZO.
SU RELACION
CON LA SALUD
BUCAL
La mujer durante
el estado de
gestacion esta
sometida a una
serie de cambios
extrinsecos
relacionados entre
si que la hacen
vulnerable a
padecer la caries
dental. Los
cambios en la
produccion salival,
flora bucal, dieta
entre otros,
constituyen
factores capaces
de producirla.
MATERILALES
Y METODOS
Si se establece la
caries dental se
requiere de un
tratamiento
curativo, que no
debe verse solo
desde el punto de
vista maternal, sino
tambien a partir de
las consecuencias
que puede tener
para el futuro bebe.
34
Interpretación De la muestra de artículos relacionados se ha podido observar de los estudios realizados, que existe con relación al conocimiento de las patologías y deterioro de la salud bucal por parte de las mujeres gestantes, un índice mayor en cuanto al desconocimiento de este tipo de patologías existiendo un porcentaje alto de embarazadas que al concurrir al control prenatal presentaban problemas de salud oral que ellas no conocían, lo cual muestra un prevalencia de estas enfermedades debido al desconocimiento o descuido de acciones preventivas. Por otra parte y debido a lo expuesto anteriormente, en estudios realizados acerca de este mismo tema los investigadores pudieron determinar que más del 50% de las gestantes que asisten al control prenatal han asistido a consulta odontología ya sea preventiva o para el tratamiento de algún tipo de patología bucal, pero prevalece la revisión y limpieza bucal. 65%. Además, en lo que respecta a manifestaciones bucales como relacionadas con la diabetes gestacional de las pacientes evaluados en los artículos de Moret, Muller y Pernia a causa de esta patología se presentan manifestaciones como placas blancas en la cara dorsal de la lengua con superficie erimatosa. Como también e hiperpigmentacion de las papilas. Además en otros pacientes evaluados presenta sangrado gingival y movilidad de algunos dientes. Otro aspecto importa que se observó en el estudio de los artículos analizados, es la vulnerabilidad que producen los cambios debido al estado de gestación los cuales inciden en el desarrollo de caries debido a los cambios en la producción salival, flora bucal y dieta entre otros. En síntesis se podría decir que existe un desconocimiento de las patologías bucales y de cómo estas se presentan por parte de las mujeres gestantes, por lo tanto es importante que se realicen campañas preventivas por parte de los profesionales de la odontología. Pero para lograr una adecuada campaña los profesionales deben estar plenamente actualizados, por lo tanto se debe estar realizando una revisión continua de toda la literatura investigativa existente rn materia de patologías bucales en mujeres embarazadas. 3.4.2. Gingivitis. Históricamente se ha podido observar que la gingivitis afecta a casi todas las embarazadas y suele aparecer en el segundo o tercer mes de gestación. Sus síntomas son enrojecimiento, inflamación y sangrado de las encías al comer o cepillarse los dientes. Investigaciones realizadas muestran que por regla general desaparece tras el parto, pero conviene tenerla bajo control para evitar que degenere en periodontitis. En lo que respecta al embarazo el cual es objeto de este estudio, en los artículos revisados se analizan los factores de prevalencia de gingivitis. Por lo tanto se considera de importancia realizar un
35
análisis e interpretación de este tópico con el fin de poder tener un conocimiento actualizado de esta enfermedad, prevalencia y factores de riesgo existentes. Para lo cual se analiza la muestra de artículos presentados a continuación.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Giovanny
Ludwing
Santiago
Gingivitis en
gestantes y
puerperas de
altura y del
nivel del mar
Se estudiaron 200
mujeres entre 20 y
30 años, las cuales
pertenecen a los
siguientes grupos de
estudio: grupo de
estudio de gran
altitud,grupo de
estudio del nivel del
mar.
MATERIALES Y
METODOS
Laprevalencia de gingivitis en las nogestantes, gestantes de los tres trimestres y en
puerpera altitud y del nivel del mar fue del 100%. Los grados de inflamacion gingival
fueron unicamente moderado, entre 1.1 y 2.0 (55) . A diferencia del os grupos de
controles de ambas altitudes donde prevalece la gingivitis "leve"en los casos, en el
primer trimestre gestacional ya se observan diferencias entre grupos de diferentes
altitudes, pues mientras la gingivitis "leve" es prevalente en la totalidad de caso (100%),
en el grupo gestacional del nivel del mar, para el segundo trimestre predominan la
gingivitis "leve" en gran altitud (70%) y la moderada a nivel del mar (80%) para el primer
trimestre de gestacion la gingivitis es "moderada" en todas las pacientes
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Aldama
Dominguez,
Laura
Estefania,
Gomez
Cardenas
Anabel
Miroslava,
Gutierrez
Mendoza
Angelica,
Soto Ramos
Itzel
Gingivitis
Marginal en
embarazadas
Se realizo un
estudio
aleatorio
simple,
observacional,
prospectivo,
transversal y
descriptivo en
una muestra de
87 mujeres
atendidas en la
clinica familiar
numero 61
Materiales y
metodos
Se realizo un estudio en la Clinica Familiar No
61 en Naucalpan Estado de Mexico, se tomo
una muestra de 87 mujeres de un total de
870 que atendian en la clinica, es decir un
10% del total de la poblacion, se pudo
observar que el mayor porcentaje de
gingivitis fue el marginal presentandose con
mayor frecuencia en embarazadas de 20 a
25 años.
36
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Leonida
Martinez,
Carmen Rosa
Salazar,
Gisela
Ramirez de
Sanchez.
Estrato social
y prevalencia
de gingivitis
en gestante,
yaracuy,
municipio de
San Felipe
Mujeres en el
tercer mes de
gestacion de
centros
asistenciales
publicos,
semiprivado y
privado. 150
pacientes
examen clinico y
entrevista
personal
Materiales y
metodos
Los reportes estadisticosn con relacion a la
gingivitis en el embarazo incluyen porcentajes
que oscilan el 25%, se diagnostico en el tercer
y octavo mes de embarazo un 52% y 52,67
respectivamente de gestantes con gingivitis.
Interpretación. Tal como se puede observar en los artículos revisados esta patología es una de las de mayor prevalencia. Pues según estudios realizados por Giovanny, Ludwing, Santiago existe una mayor prevalencia de esta enfermedad en las gestantes de los primeros trimestres y pisos térmicos a nivel del mar en mujeres de de 20 a 30 años. Lo anterior si se tiene en cuenta que durante el embarazo el organismo produce una hormona, la relaxina, cuya misión es relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Su efecto, como es lógico, también llega a los ligamentos periodontales de la boca, los que unen los dientes con el hueso. Esto hace que se produzca una pequeña movilidad de las piezas dentales, facilitando la entrada de restos de alimentos entre los dientes y las encías, y originando la inflamación de éstas. Si no se lleva a cabo una correcta limpieza bucal, esos restos de alimentos se convertirán con el tiempo en sarro (placa amarillenta y dura) y se introducirán cada vez más, pudiendo dejar al diente sin soporte. Otro aspecto que se ha podido observar en los estudios y artículos analizados es el porcentaje de prevalencia en los diferentes momentos de gestación observándose que los estudios arrojan un 27% de prevalencia de gingivitis en los primeros tres meses y el restante entre los tres y ocho meses. Además, los estudios estadísticos arrojan que el mayor porcentaje de prevalencia de gingivitis es la marginal.
37
Igualmente, del total de los artículos revisados en los casos de gingivitis registrados se observó que está más relacionada con la acumulación de placa con un porcentaje de 82.14% tal como lo muestra la siguiente figura: Figura 3. Clasificación por tipo de gingivitis en el periodo de gestación
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
1º 2º 3º % Total
GINGIVITIS ASOCIADA A LAPLACA
36% 27% 19% 82,14%
GINGIVITIS ULCERATIVANECROTIZANTE
0 17,86% 0 17,86%
GINGIVITIS ASOCIADA ADEFICIENCIA NUTRICIONAL
0 0 0 0
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
Además de lo anterior los estudios muestran un alta variedad de patologías de esta enfermedad, las cuales se muestran en la siguiente figura: Figura 4. Tipos de gingivitis asociadas más comunes
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
38
En síntesis se desprende de la información revisada que lesión bucal más frecuentemente relacionada con el embarazo es la Gingivitis, como lo reporta el presente estudio, coincidiendo con otras investigaciones, donde se describe como una de las más notables alteraciones asociadas al embarazo debido al incremento de los niveles hormonales (progesterona, estrógeno) en el plasma sanguíneo. Es importante destacar que la gingivitis del embarazo, además de ser producto de la respuesta hormonal está asociada a la presencia de irritantes locales. El mayor número de casos de gingivitis estuvo localizado en el segundo trimestre de embarazo lo que obedece a una producción elevada de gonadotropinas séricas durante este período 3.4.3 Granuloma piógeno. Aunque la causa exacta del granuloma piógeno es desconocida, en lo que respecta a las mujeres embarazadas según la muestra de artículos revisados, este se presenta a menudo en la boca de mujeres embarazadas. Ejemplo de ellos son los estudios realizados por los Drs. Díaz, Guzmán y castellanos que a continuación se referencian. Por otra parte en la revisión de artículos se pudo determinar que el granuloma piógeno es una tumoración benigna. Se le llama también granuloma telangiectásico, es de origen múltiple (infeccioso, traumático, irritativo,etc), suele afectar a la encía, aunque lo podemos encontrar en la lengua, labios, paladar, etc. Es una tumoración sesil o pediculada, de color rojizo y sangra con facilidad. Se le ha llamado tumor del embarazo o épulis del embarazo por salir en gestantes. Normalmente desaparecen en el postparto y si no lo hacen se deben tratar quirúrgicamente. Además El hemangioma capilar lobular (granuloma piógeno). Cuando aparece durante el embarazo, se conoce como granuloma gravidarum y se presenta en 2% de las embarazadas. Inicia generalmente entre el segundo y tercer trimestre del embarazo y suele localizarse a nivel de mucosa oral, lo que se ha asociado con la acción de los estrógenos y otros factores de crecimiento. (Kroumpouzos G, Cohen L. 2001, 45)
39
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Laura María
Diaz
Guzman,
Jose Luis
Castellanos
Lesiones de la
mucosa bucal y
comportamientos
de la enfermedad
periodontal en
embarazadas
materiales
y metodos
30% de prevalencia de
lesiones de la mucosa
bucal en embarzadas y no
gestantes Granuloma
piogeno y glositis
migratoria benigna fueron
las unicas lesiones que se
observaron con mayor
frecuencia durante el
embarazo. El incremento
hormonal en la mujer
embarazada propicia el
desarrollo del granuloma
piogeno especialmente en
pacientes con irritantes
locales.
Fueron examinadas todas las
pacientes
mayores de 15 años, que de
manera consecutiva acudieron a
la clinica de Admisión
y Diagnóstico de la Escuela de
Odontología de la Universidad
De La Salle Bajío, en León, Gto.
México, solicitando atención
dental voluntaria entre Enero de
1991 y Diciembre de 1999.
Interpretación Otra patología que presenta algún nivel de prevalencia son las lesiones de la mucosa bucal y comportamientos de la enfermedad periodontal en embarazadas, los cueles en diversos artículos la presentan pero el que define el nivel con más claridad es el la Dra. Díaz y Dr. Castellanos donde determinan que existe un porcentaje similar en embarazadas y las no gestantes, aspecto el cual se debe tener en cuenta en posteriores estudios. Por otra parte, algunos autores consideran al granuloma piógeno un proceso de hiperplasia reactiva por la formación excesiva de tejido de granulación ante traumatismos superficiales. Además, como se ha venido reseñando en diferentes estudios, cuando el granuloma piógeno aparece durante el embarazo se conoce también como granuloma gravidarum. Se presenta en aproximadamente 2% de las embarazadas, entre el segundo y tercer trimestre. La topografía más frecuentemente afectada por esta variante es la cavidad oral: mucosa gingival, lengua, labio, y paladar. Se considera que en las embarazadas el granuloma gravidarum es causado por estimulación hormonal con crecimiento rápido y resuelve al terminar el embarazo. Por otra parte según estudios realizados por estos autores, la gingivitis y periodontitis mostraron cifras de prevalencia similares en mujeres embarazadas y no embarazadas, sin embargo periodontitis severa fue mayor en las mujeres
40
gestantes. Pero en lo que respecta al granuloma piógeno y glositis migratoria benigna fueron las lesiones que mostraron mayor prevalencia durante el embarazo. Además otro factor que es determinante en la pubertad y el embarazo son los cambios hormonales los cuales pueden modificar la respuesta gingival reparadora de la lesión. Esta modulación alterada de la respuesta justifica su frecuencia en embarazadas. Conjuntamente investigadores del tema acerca del granuloma piógeno, también referido como tumor del embarazo, opinan que es sobre todo patológico oral, el cual aparece en la boca como crecimiento excesivo del tejido fino debido a irritación o trauma. A menudo también se encuentra para implicar la piel y tabique nasal. El granuloma piógeno fue descrito originalmente en 1897 por dos cirujanos, Poncet y Dor franceses, que nombraron esta lesión hominis del otyomycosis. Debido a su incidencia abrumadora con la enfermedad gingival, la condición se asocia a menudo a otras enfermedades, aunque no porque ocurren juntos. En lugar, los tres se asocian a uno a porque aparecen con frecuencia en el gingiva y también comienzan con la letra “p” - granuloma gigante periférico de la célula y fibroma que se osifica periférico. El nombre para el granuloma piógeno es engañoso porque no es verdad un granuloma. En la actualidad, es un hemangioma capilar de lobulado el subtipo que es la razón es a menudo propenso a el sangrado. En resumen se podría conceptuar que aunque la gingivitis es la manifestación más frecuente de la cavidad bucal. El granuloma piógeno mostró relación directa con la gestación ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no está relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo tal como se puede observar más adelante. 3.4.4. Nivel de conocimiento en prevención oral. En lo que respecta al nivel de conocimiento en prevención oral que poseen las gestantes se han realizado diversas investigaciones las cuales arrojan unas tendencias relativamente bajas en cuanto al conocimiento que poseen las gestantes con relación a tema de patologías bucales durante el embarazo, lo cual puede ser debido a la falta de interés por parte de ellas o la falta de implementación de campañas preventivas en la población de embarazadas de los diferentes estratos sociodemográficos especialmente en los niveles bajos y vulnerables.
41
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Rodriguez
Vargas
Martha
Cecilia
Nivel de
conocimiento
sobre
prevencion en
gestantes del
Hospital
Nacional Daniel
A. Carrion en el
año 2002
Se realizo un
estudio de tipo
observacional,
descriptivo de
cohorte
transversal. Se
realizo en 400
primigestas que
acudieron al
servicio de
ginecologia y
obstetricia del
Hospital Nacional
A. Carrion para
sus controles
durante julio de
2002
indica el nivel
de formacion
que ellas
tienen con
respecto a la
prevencion de
salud bucal,
como el
cuidado e
importancia
de la misma
durante su
gestacion,
La poblacion estuvo formada
por aproximadamente 400,
primigestas, que acudieron al
Servicio de Gineco-
Obstetricia del Hospital
Nacional Daniel A. Carrion
para sus controles prenatales
durante el mes de julio del
2002, indica el nivel de
formacion que ellas tienen
con respecto a la prevencion
de salud bucal, lo cual
incluye tanto el
conocimiento sobre salud
bucal infantil, como el
cuidado e importancia de la
misma durante su gestacion,
asi como tambien el
conocimiento sobre su
desarrollo dental.
Figura 5. Relación de grado de instrucción con promedio de índice de placa
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
42
Interpretación De a acuerdo a los documentos y artículos revisados en torno al tema de conocimiento en prevención oral, hay que destacar que de acuerdo a la relación del índice de placa según el grado de instrucción, se observa que un alto porcentaje de los estudios realizados están de acuerdo en opinar que el mayor índice de placa se encuentra en gestantes con niveles de instrucción primaria y secundaria, tal como se muestra en la anterior figura. Además en cuanto al conocimiento sobre medidas preventivas e higiénico sanitarias Blagojevic en su investigación demostró que el periodo óptimo para introducir las medidas preventivas es el primer trimestre de embarazo y obtuvo en su muestra una salud oral muy pobre con mal conocimiento de ellas; este resultado difiere del alcanzado en esta investigación, ya que existe un predominio de los mejores niveles de conocimientos en esta subdivisión. Sin embargo, Marrero, en su estudio obtiene un predominio de la evaluación regular en esta temática, comportamiento similar al alcanzado. Se destaca que el nivel de información higiénico sanitario y el conocimiento de medidas preventivas tienen mejores resultados, pero hay que considerar que todavía es insuficiente la labor educativa que se realiza en las embarazadas como grupo priorizado en la atención estomatológica. Por otra parte, acerca del conocimiento sobre enfermedades bucales, se puede observar en la anterior figura un predominio del conocimiento a medida que se posee un mayor nivel educativo. 3.4.5 Problemas periodontales. Tal como se ha podido observar a través de este estudio la enfermedad periodontal es la causa principal de la pérdida de dientes en adultos, afectando a tres de cada cuatro personas en algún momento de sus vidas. En lo que respecta a las mujeres embarazadas en este apartado se realiza un análisis de las prevalencias y riesgos que presenta esta enfermedad,
43
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Luis Vidal ,
Maita Veliz,
Luis Mariano,
Marta
Castañeda.
La
enfermedad
periodontal
como factor
de riesgo para
nacimiento
prematuro.
Se evaluo el
estado
periodontal
de 120
pacientes las
cuales fueron
divididas en
dos grupos:
60 pacientes
puerperas
pretermino,
60 pacientes
a termino.
se demostro
una diferencia
muy
significativa
entre las areas
con
enfermedad
periodontal
moderada los
grupos
evaluados.
Se pudo observar que el grupo de
casos tuvo mas areas de
enfermedad periodontal. En el
primer grupo (casos) hubo 35 areas
de enfermedad periodontal leve,
mientras el segundo grupo (control)
hubo 17. Con respecto a las areas
de enfermedad periodontal
moderada de casos hubo 21 y en el
de control solo 1. Se encontro
diferencia significativa entre la
enfermedad periodontal leve en
ambos grupos, asi tambien se
demostro una diferencia muy
significativa entre las areas con
enfermedad periodontal moderada
de ambos grupos.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Elizabeth
Ann Moreno,
Pierre
Buekens,
Nicolas
Pradilla
Prevlencia de
enfermedad
periodontal en
primigestas en
un centro de
salud urbano en
Celaya
Guanajuato
La muestra
estuvo
constituida
por 29
mujeres
seleccionada
s por
disponibilida
d. Se realizo
un estudio
transversal,
descriptivo.
se detectaron
en promedio
12.1 piezas con
caries por
paciente con
rango de 5 a 20
y el indice de
placa de 84.8%
con rango de 20
a 100%
La muestra de 29 integrantes en quienes se
realizo la evaluacion dental, se reunio entre
febrero y mayo del 2005 el rango de edad
estuvo entre 18 y 33 años, en la evaluacion
dental se hace notar que en promedio las
pacientes tuvieron 27.7 dientes con rango de
26 a 28 piezas, se examinaron 4,818 sitios
con promedio de 166.1 sitios dentales por
paciente con rango de 156 a 168, se
detectaron en promedio 12.1 piezas con
caries por paciente con rango de 5 a 20 y el
indice de placa de 84.8% con rango de 20 a
100% y despues de la revision dental con el
sondeo se encontraron en promedio 53. sitios
con sangrado
44
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Jose Luis
Castaldi,
Marta Susana
Bertin, Fabian
Gimenez,
Roberto Lede
Enfermedad
periodontal: ¿Es
factor de riesgo
para parto
pretermino,
bajo peso al
nacer o
preclampsia?
Estudio
analitico,
transversal y
prospectivo de
todas las
mujeres que
tuvieron su
parto en el
Hospital Dr Jose
Penna, de la
ciudad de baia
blanca,
Argentina entre
el 1º de febrero
al 18 de julio de
2003 y entre el
1º de marzo y el
31 de mayo
2004
(51,8%) de las
evaluadas
presentaban
algunas de las
afecciones
buscadas, de ellas
(17,5%) padecian
EP grave y
(34,3%) gingivitis.
partos (9,3%)
pretermino,
(10,3%) nacieron
niños con bajo
peso y (10,0%),la
paciente sufrio
preclamsia.
El examen odontologico
revelo que 809 mujeres
(51,8%) de las 1562 evaluadas
presentaban algunas de las
afecciones buscadas, de ellas
274 (17,5%) padecian EP
grave y 535 (34,3%)
gingivitis.El desenlace de los
partos fue como sigue: 149
partos (9,3%) fueron
pretermino, en 161 (10,3%)
nacieron niños con bajo peso
y en 157 (10,0%),la paciente
sufrio preclamsia. En algunos
casos se observaron varios de
estos problemas.
45
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Lucio Manuel
Sosa Lacruz
Epidemiologia
bucal en
gestantes
Se realizo un
estudio del tipo
epidemiologico
retrospectivo, no
experimental y
descriptivo de
prevalencia. La
poblacion y
muestra se
empleo todas las
historias clinicas
de las pacientes
embarazadas que
acudieron al
consultorio del
Dr Lucio Sosa.
Porcentaje de
casos clinicos
de
epidemiologia
bucal en
gestantes
Al momento de iniciar la
investigacion, se acudio al
archivo en busca de las
historias, decidiendo
ordenarlas en orden
cronologico, para separlas
por años , verificando los
datos de cada una de ellas,
en donde se contemplan las
referencias enviadas por los
especialistas, los datos
personales, el
periodontodiagrama
realizado.
46
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Lizarraga
Marroquin
Cristian
Alberto,
Proaño de
Casalino Doris
La
enfermedad
periodontal
como factor
de riesgo de
parto
pretermino y
de bajo peso
al nacer en el
Hospital
Nacional
Calletano
Heredia 2002-
2003
Estudio con
diseño de
casos y
controles.
Población
por madres
que tuvieron
su parto en
el
departament
o de
ginecologia y
obstetricia
del Hospital
Nacional
Calletano
Heredia.
evidencia de
sangrado y
placa en
periodontitis
en 207
mujeres
De las 207 mujeres evaluadas en
este estudio 51 fueron excluidas
por diferentes motivos, la
muestra del presente estudio
estuvo conformada por 156
madres. El promedio de edad de
los casos fue de 24,72 años y
24,79 años para los controles, el
examen periodontal fue realizado
por un solo examinador
calibrado, un requisito
fundamental es una definicion
exacta de EP,
desafortunadamente, en
ibvestigacion periodontal, aun no
se ha establecido un criterio
uniforme (22-25), sin embargo la
evaluacion periodontal se baso
en 2 de los parametros mas
comunes usados para
acaracterizar a un paciente con
periodontitis. La palca (26) y
sangrado al sondaje no
mostraron diferencias
significativas.
47
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
Maritza
PeñaSisto,
Clara Ortiz
Moncada,
Liliana Peña
Sisto, Viviana
Pascual
Lopez,
Abelardo
Toirac
Lamarque
La
enfermedad
periodontal
como factor
de riesgo para
partos
preterminos y
nacimiento de
niños con bajo
peso.
Se realizo un
estudio de
casos y
controles
para
determinar
la presencia
de
enfermedad
periodontal
casos: 100
controles:
200
de la poblacion
estudiada un 62%
presentaron
enfermedad
periodontal
Mas de la mitad del numero del
numero de casos (62,0%) y solo
25,0% de las tomadas como
controles presentaron
enfermedad periodontal, de
forma que la periodontitis
constituyo un fuerte factor de
riesgo y las madres afectadas
tuvieron 4,89 veces mas
probalidades de parir niños con
bajo peso antes del termino
que las que mantuvieron el
periodonto sano.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIO
TAMAYO
MARTHA C,
RODRIGUEZ
PATRICIA
ESTUPIÑAN
CAROLINA
LAFAURIE
GLORIA
Frecuencia de
enfermedad
periodontal en
madres de
neonatos con
bajo peso
al nacer
Pretermino del
Programa
Mamá Canguro
del Hospital
Simón
Bolívar en Santa
fe de Bogotá D.C.
Se seleccionaron
46 madres con
edades entre 15-
39 años de la
unidad de recien
nacidos Luis
Carlos
Sarmiento
Angulo el
programa
madre canguro
Alta prevalencia
de enfermedad
periodontal en
la poblacion
objeto de
estudio 97%
la patología que se
encontro en mayor
porcentaje fue la
enfermedad
periodontal en un 97%
siendo en mayor
frecuencia la de
moderada en un 50%
seguida de nivel leve en
un 44% de perdida de
insercion y de severa en
un 3% la perdida de
insercion en este
estudio fue mas severa
48
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIONIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIODr Jose
Alberto
Mendez
Gonzalez.
Dr Wilfredo
Armesto
ENFERMEDAD
PERIODONTAL Y
EMBARAZO
El embarazo debido
a las variaciones
hormonales que
experimenta la
mujer pudiera
condicionar el
desarrollo y
mantenimiento de
gingivitis y
periodontitis. En
ausencia de
microorganismos
asociados a la placa
dentobacteriana
estos cambios no
son capaces de
desarrollar
enfermedad
periodontal.
CASOS
CLINICOS
Se necesitan estudios
multicentricos
longitudinales y
rigurosos que
confirmen la
trascendencia de la
hipotesisentre
infeccion periodontal y
embarazo de riesgo.
AUTORES TITULO
TIPO DE
ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIOFlores J,
Oteo A,
Mateos L,
Bascones A
RELACION
ENTRE
ENFERMEDAD
PERIODONTAL Y
PARTO
Estos estudios son
relativamente rapidos,
economicos y solo
requiere una unica
exploracion por
individuo, por lo que es
necesario retenerlos.
Ademas los estudios de
casos y controles son los
unicos posibles en
ciertas situaciones, en
particular en la
investigacion de
enfermedades raras.
Bajo riesgo de
recien nacidos
con bajo peso
en la relacion
de la
enfermedad
periodontal y
parto
En un estudio de casos y
controles en 55 parejas de
mujeres, Dasanyake
observo que las madres con
salud periodontal tenian un
menor riesgo de dar a luz
un recien nacido de bajo
peso, con un riesgo relativo
de 0.3
49
AUTORES TITULO TIPO DE
ESTUDIONIVEL DE
EVIDENCIA
PORCENTAJE DE
ESTUDIOSandra Amaya,
Maria
Fernanda
Bolaños,
Adriana
Jaramillo,
Jorge E. Soto,
Adolfo
Contreras
ESTADO
PERIODONTAL Y
MICROBIOTICA
SUBGINGIVAL EN
MUJERES
PRECLAMPTICAS
En el Hospital Universitario del
Valle de Cali (Colombia) se
nestudiaron 81 mujeres en
estado de gestacion que
habian sido hospitalizadas con
diagnostico presuntivo de
preclampsia y cumplian con
los criterios de inclusion:
Mujer embarazada a partir del
segundo mes de gestacion .
De cualquier edad
cronologica e historia de parto
previo.Provenientes de un
estrato 0 o 1 sea urbano o
rural. Con diagnostico
confirmado de preclampsia.
Con criterios de exclusion se
fijaron: Presencia de otro tipo
de infeccion cronica. El
tratamiento con antibioticos
en el momento de la inclusion
o al menos en las cuatro
semanas previas al estudio.
Diagostico de
preclancia en
una poblacion
de 81 mujeres
Se estudiaron un total de
81 mujeres con
diagnostico confirmado
de preclampsia y en ellas
se determinaron las
variables:
sociodemograficas, el
estado periodontal, la
microbiota subgingival, el
diagnostico ginecologico
y tension arterial, así
como el peso del bebe
producto del actual
embarazo al momento de
nacer.
Del total de artículos revisados se ha podido observar la prevalencia de la enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento prematuro. Por otra parte existe también una prevalencia en primigestas, además de presentarse como factor de riesgo en el parto pretermino bajo peso al nacer o preclancia. Además, en estudios realizados también se pude destacar que citocinas proinflamatorias como el FNT-a, IL-1b, IFN-y PGE2 pueden alcanzar altas concentraciones en los tejidos del periodonto, sirviendo de reservorio para la diseminación de éstos mediadores en la circulación. Además, la existencia de una infección como la enfermedad periodontal, causada por bacterias anaerobias gramnegativas puede propiciar bacteremias en las personas que la padecen, por lo tanto, el estudio de la enfermedad periodontal como factor de riesgo para la alteración de las condiciones sistémicas cobra importancia.
50
Por otra parte, tanto Canakci y cols. (2008).como Contreras y cols. (2009), en sus respectivas investigaciones encontraron una mayor incidencia y severidad de enfermedad periodontal en mujeres con diagnóstico de preeclampsia, destacando el sangrado al sondaje como un marcador de riesgo importante para PPT. También resaltaron como factores de riesgo para la preeclampsia la detección de niveles altos séricos de FNT- a, IL-10, e IL-6 y la presencia de las bacterias Tannerella forsytensis y Porphyromonas gingivalis respectivamente. Ambos concluyen, tras realizar análisis multivariables, que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para la presencia de preeclampsia. Por otra parte algunos estudios muestran que el embarazo no mostró ser factor decisivo para el desarrollo de enfermedades de las encías, no habiéndose encontrado diferencias significativas en la prevalencia de Gingivitis. Sin embargo estudios clínicos y estadísticos muestran que la severidad de la Periodontitis es significativamente mayor en las mujeres embarazadas. Otro aspecto importante es el que se reseña en la siguiente figura la cual muestra la prevalencia de la enfermedad y tipos en las diferentes etapasa de embarazo (Ver figura). Figura 6. Prevalencia de la enfermedad periodontal por tipos y trimestres de embrazo
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
ENFERMEDADPERIODONTAL
CRÓNICA
ENFERMEDADPERIODONTAL
AGRESIVA
ENFERMEDADPERIODONTALNECROTIZANTE
1º 0 0 0
2º 14% 0 0
3º 86% 0 0
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
Además en lo que respecta a los rangos de las gestantes existe una alta prevalencia de gingivitis en el rango de 20 a 29 años, siguiéndole en importancia la enfermedad periodontal.
51
Figura 7. Frecuencia de las patologías por rango de años de las gestantes
05
10152025
10 a 19 20 a 29 30 a 39
ENFERMEDAD PERIODONTAL 2 8 0
GINGIVITIS 3 25 0
GRANULOMA PIOGENO 0 2 0
ESTOMATITIS SUBPROTESICA 0 6 0
ULCERAS 3 9 0
XEROSTOMIA 0 2 0
Fuente: cifras obtenidas a través de la revisión de los artículos
3.5 DISCUSIÓN
Tal como se ha podido observar es mucho lo que se ha descrito en la literatura sobre el hecho de que en el embarazo se incrementa la presencia de patologías bucales dentro de los que se destacan los problemas gingivales y periodontales. Pero por otra parte, hay que destacar que recientemente han aparecido trabajos publicados en los que diversos autores no han encontrado diferencias significativas en la prevalencia y severidad de enfermedad gingival o periodontal entre mujeres embarazadas y no embarazadas, o bien han identificado un incremento en la prevalencia de gingivitis, pero no en la destrucción periodontal. Por ejemplo en Chile, López y colaboradores encontraron resultados similares a expuesto, estos autores reportaron que las embarazadas con periodontitis previamente establecida, no sufrían de un incremento en la destrucción del tejido de soporte de los dientes, a pesar de no recibir tratamiento periodontal Por otra parte, es importante subrayar que las manifestaciones patológicas más comunes en la cavidad oral presentes en el embarazo, son muy variadas y ocurren como resultado de las alteraciones hormonales que acontecen en el transcurso del embarazo, estas desaparecen al finalizar dicha etapa o al aplicarles tratamiento. Debido a esto, se encontró que la manifestación bucal más frecuentemente relacionada con el embarazo fue la gingivitis del total de las lesiones observadas, como lo reportan los artículos analizados.
52
Este hecho coincide con la Dra. Leira lárez Yadira Benavides quien asegura que la frecuencia de la gingivitis varía entre el 60,96% y un 100%. En el presente estudio se observó que la causa más relevante por la que se origina la gingivitis, es por la acumulación de placa con un 82.14 % hecho que también coincide con los estudios de Leónidas Martínez Malavé quien en su artículo cita a Zinkin y col (1933), que señalan que el 77% de las mujeres embarazadas con alteraciones gingivales tienen valores elevados de placa y calculo. Además por medio de este estudio se observó que las patologías se presentan con mayor frecuencia en el segundo trimestre del embarazo, igualmente Leira lárez Yadira Benavides asevera que la gingivitis se incrementa en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Asimismo en un alto porcentaje de los artículos relacionados con el tema se encontró que el 16.66% de las embarazadas presentaban enfermedad periodontal, hecho que no coincide con otros autores que se consultaron por lo tanto se podría decir que no existe paridad de opinión al respecto. En cuanto al granuloma piógeno se encuentra una prevalencia del 3.33% hecho que también coincide con autores como el Dr. José Luis Castellanos Suárez quien asegura que esta lesión se relaciona con el cuadro de alteraciones que acompañan a la gestación con un 2.15 % encontrado durante su investigación. En relación a la presencia de estomatitis subprotesica exite una baja tendencia cercana al 10 % la cual presenta presentaba este tipo de patología, pero que en muchos caso no tiene alguna con el embarazo ya que se puede deber a una higiene deficiente por parte de las ambarazdas y que puede estar enlazada en la falta de conocimiento que muchas tienen de este tipo de enfermedades. e. Por lo tanto hay que reconocer que la gingivitis es la manifestación más frecuente de la cavidad bucal. El granuloma piógeno mostró relación directa con la gestación ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no está relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo. En cuanto a las demás patologías se pudo determinar que no existe relación directa con la etapa de gestación. Por otra parte es importante subrayar que al momento de la revisión bibliográfica, existió dificultad en la consecución de la información de algunos tipos de patologías
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En cuanto al marco teórico coincidimos en que el establecimiento de la caries como patología de mayor frecuencia en mujeres embarazadas es un resultado esperado, ya que en estudios anteriores y referencias bibliográficas se justifica por los cambios al aumentar el consumo de carbohidratos, la perdida en los hábitos de higiene oral, elevación del pH salival, que podrían de acuerdo a los resultados obtenidos tener influencia en la incidencia, prevalencia y agresividad del fenómeno caries en nuestra población de estudio.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Esta investigación es un estudio documental basado en los aspectos teóricos y el análisis de los artículos de tipo científico investigativo, con el fin de poder obtener información actualizada acerca de la prevalecía y factores de riesgo existentes en las patologías bucales en mujeres embarazadas. Del análisis realizado se pudo determinar que en lo que respecta a a la prevalencia de este tipo de enfermedades la gingivitis es la manifestación más frecuente de la cavidad bucal. Aunque el granuloma piógeno mostró relación directa con la gestación ya que coincide con los porcentajes esperados por otros autores. La presencia de enfermedad periodontal no está relacionada directamente con el embarazo, pero si se puede llegar a intensificar con el incremento hormonal que existen en el embarazo. En cuanto a las demás patologías se encontró que no existe relación directa con la etapa de gestación. En lo que respecta al análisis del nivel de conocimiento que tienen las mujeres embarazadas en general sobre salud bucal existe un porcentaje relativamente alto de desconocimiento sobre todo en los niveles socioculturales, en lo que respecta a los conocimientos regulares sobre medidas preventivas y enfermedades bucales. En los conocimientos sobre gestación atención estomatológica y crecimiento desarrollo prevaleció el mal conocimiento. Predominan las embarazadas en el segundo trimestre de embarazo con regulares conocimientos sobre salud bucal. Se observa que son mejores los resultados del nivel de conocimiento en las embarazadas con nivel de escolaridad alto. Pero hay que destacar la falta de interés de la mujer embarazada a participar en actividades preventivas o en un tratamiento odontológico durante el periodo de gestación. Lo anterior muestra que uno de los factores de prevalencia de este tipo de patologías, es debido a que las pacientes embarazadas no se preocupan por mantener una salud bucal durante el embarazo, y muchas de ellas acuden muy esporádicamente al consultorio dental, cuando se debiera tener el hábito y cultura de asistir para recibir un tratamiento preventivo y en caso necesario, un tratamiento de rehabilitación. Esto con el fin de mejorar y preservar el estado de salud bucal de la madre, así mismo la del producto. Por otra parte se considera un ejercicio para el profesional estar en constante investigación sobre los temas concernientes a estas patologías con el fin de estar actualizado con las ultimas investigaciones por lo tanto este estudio es un ejercicio
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de actualización de los temas y puede contribuir con el conocimiento de estos. Es por lo anterior que los profesionales en odontología deben estar actualizados en todo momento y estar preparados para trabajar en conjunto con el médico tutor del control prenatal. Por tanto se considera de importancia establecer un buen canal de comunicación entre ellos ya que, en general, se ignora la importancia del control odontológico durante el embarazo así como la inocuidad para la gestante de muchos de los procedimientos. Así mismo de la investigación realizada se pude concluir que los cuidados y atención odontológica están íntimamente ligados a la condición económica de los grupos sociales, ya que los sectores privados reflejan una mayor atención de pacientes al contrario de lo que sucede en el sector público, pero esto no debería ser así si se tiene en cuenta los niveles de riesgo que presentan estas patologías en las mujeres gestantes. . Con base en todo lo anterior se considera importante la creación de una modelo de atención tanto preventiva como curativa, para lo cual primeramente los profesionales en odontología como ya se ha venido reseñando den poseer sólidos conocimientos al respecto, para así, realizar talleres, charlas, simposios y cursos dirigidos tanto a los mismos profesionales de odontología como a las pacientes en cuanto a prevención en salud bucal, tomando en cuenta el potencial que tienen las mujeres embarazadas como ente transmisor de información en salud dentro de su grupo familiar, para así estabilizar los índices y aumentar el impacto de la promoción en salud que presta el servicio. Hay que considerar de gran importancia incluir y tomar en cuenta la prioridad que necesitan las pacientes de alto riesgo obstétrico dentro del protocolo de atención para hacerles más cómoda y corta su estancia en la sala de espera; así como medidas preventivas como la toma de presión arterial y adaptación a la consulta, haciéndoles saber que el tratamiento odontológico no afectara el crecimiento y salud del feto. Esto si se tiene en cuenta que dentro de las enfermedades buco - dentales las caries y la enfermedad periodontal afectan a un gran porcentaje de la población, la única posibilidad de poder mantener la salud bucal, es prevenir la enfermedad de manera precoz, el mayor beneficio de esto es tener la oportunidad de modificar patrones de conducta que puedan resultar dañinos, es por eso, que se consideran las embarazadas como un grupo priorizado, ya que los cuidados que tengan éstas durante el embarazo, pueden modificar o no la salud buco - dental de sus futuros hijos, por lo que este estudio se enfoca a reconocer el nivel de conocimiento que deben poseer los profesionales de la odontología para transmitirlos a la población de embarazadas de su entorno de las mismas para tener un patrón base y así poder crear programas de Promoción de Salud donde se incluya orientación materna pre y post-natal.
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