Analgésie du travail obstétrical
Dr Maryse Aucoin
CHUQ-CHUL
4 novembre 2010
Introduction
Méthodes non pharmacologiques
1. Soutien moral
2. Massages et points de
pressions
3. Hydrothérapie
4. Biofeedback
5. TENS
6. Acupuncture
7. Hypnose et autohypnose
Méthodes pharmacologiques
1. Papules
2. Analgésie systémique Opioïdes parentéraux
Opioïdes systémiques
Entonox (protoxyde d’azote)
3. Analgésie régionale Bloc paracervical
Bloc nerf pudental
Techn péridurale et rachidienne
introduction
Sujet expliqué en détail
dans le livre
d’anesthésie
obstétricale dans la
section V et VI ce qui
donne environ 200
pages
Introduction
• 1re utilisation de l’anesthésie en obstétrique : James Young Simpson
– La plus connue en 1847 pour la reine Victoria
– Fait avec de l’éther
• Début 20e siècle
– Nouveaux Rx
– Nouvelles techniques
• Toutefois, les controverses sont toujours omniprésentes
Introduction
• Quelles sont les caractéristiques idéales d’un
Rx en anesthésie obstétricale :• Analgésie rapide et efficace
• Bloc moteur minimal voir absent
• Risque de toxicité maternelle et fœtale au minimum
• Effets négligeables sur la perfusion et l’activité utérine
• Transfert placentaire réduit au minimum
• Longue durée d’action
Objectifs
1. Comment faire un choix adéquat de solution
péridurale, de mode de perfusion et les
avantages d’un choix judicieux… mis à part la
qualité du sommeil de l’anesthésiste
2. Comment survivre à une péridurale inefficace
3. Discuter de l’effet de la péridurale sur le taux de
césarienne
4. Comment prescrire une ACP en obstétrique
OBJECTIF 1 : LA PERFUSION
Objectif 1: La perfusion
• La perception et la qualité de la dlr lors des contractions est influencée par une multitude de facteurs :
1. La présence d’un travail dysfonctionnel
2. L’utilisation de l’oxytocin
3. La durée et la progression du travail
4. Facteurs socioculturels et psychologiques
Tous ces facteurs sont variables d’une femme à l’autre
Objectif 1: La perfusion
• Initiation de l’analgésie• Technique combinée (rachidienne péridurale)
• Technique péridurale simple
Objectif 1: La perfusion
• Technique combinée
– Analgésie rapide et profonde
– Minimum de bloc moteur
– Dose optimale de médicaments– Ropivacaïne : 3.64 mg
– Bupivacaïne : 2.37 mg
– En général :– Ropivacaïne : 2.5 à 4.5 mg
– Bupivacaïne : 1.25 à 2.5 mg
Sans narcotique
Fentanyl 10µg ou
Sufenta 1.5µg
Objectif 1 : La perfusion
• Devons-nous faire des techniques combinées?
Objectif 1 : La perfusion
Les résultats de la métaanalyse :• Analgésie plus rapide avec la technique combinée
• Par contre plus de prurit
• AUCUNE différence
– Mobilisation
– Satisfaction maternelle
– Mode de naissance
– L’incidence de céphalée post-ponction ou blood patch
– Hypotension maternelle
– pH artériel ombilical
Objectif 1 : La perfusion
• Maintien de la perfusion
• But :• Bonne analgésie avec un minimum d’effets secondaires
et un minimum de bloc moteur
• Une analgésie qui permet à la patiente de marcher si
elle en ressent le besoin
• Une analgésie qui permet à la patiente de participer de
façon active aux efforts d’expulsion du bébé
Objectif 1 : La perfusion
Est-ce réaliste?
Doit-on se compliquer la vie pour ça?
Objectif 1 : la perfusion
• Étude COMET
• Réalisé entre 1999-2000, 1054 ptes
• Comparaison : • péridurale standard et 2 modalités ambulatoires
Objectif 1 : La perfusion
• Test dose: Xylo 2%+Épi 3ml
• Bolus: 10ml bupi 0.25% (après 5min)
• Maintenance: 10ml bupi 0.25% prn (max 2 bolus/h)
Péridurale standard
• Rachi : 1ml bupi 0.25% + 25mcg fentanyl
• Au retour de la dlr : 15ml bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/ml
• Maintenance: 10ml bupi 0.1% + fentanyl au 30 min prn
Technique mobile 1 : technique combinée
• Induction : 15 ml bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/ml
• Maintenance : perf même mélange à 10ml/h + bolus 10ml aux heures prn
Technique mobile 2 : péridurale seulement
Objectif 1 : La perfusion
• Résultats :
Objectif 1 : La perfusion
• Conclusion de l’étude COMET :
– Les auteurs affirment que l’utilisation de la
péridurale traditionnelle ne serait plus justifiée
• Point important :
– On ne devrait plus utiliser de la bupivacaïne
0.25 % pour le bous initial ainsi que pour le
maintien de la perfusion.
Objectif 1: La perfusion
• Choix de la modalité d’administration
– Historiquement : bolus ou perfusion continue
• Maintenant : APCP (analgésie péridurale
contrôlée par le patient)1. Qtée totale AL reçue par la pte
2. les interventions de l’anesthésiste
3. Analgésie comparable à la perfusion seule
4. bloc moteur aux membres inférieurs
Objectif 1 : la perfusion
• 3 questions :
1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en
arrière-plan?
2. Quel anesthésique local choisir entre la
ropivacaïne et la bupivacaïne ?
3. Quel volume utiliser et quel est l’intervalle
optimal?
Objectif 1 : la perfusion
1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en
arrière-plan?
+ de douleur
+ travail pour
anesth
+ travail pour
anesth
Objectif 1 : La perfusion
1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en
arrière-plan?
ASA Practice guideline for Obstetric Anesthesia
Métaanalyse de 5 études
Résultats : la présence d’une perfusion en continue permet une meilleure
analgésie
Objectif 1 : La perfusion
1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en
arrière-plan?
• Donc :
– Moins de consommation AL sans perfusion
– Aucune toxicité rapportée avec la perfusion
– Aucun désavantage sur le bloc moteur avec la perfusion
Le plus grand avantage est la réduction du nombre
d’interventions faites par l’anesthésiste auprès de
la patiente
Objectif 1 : La perfusion
2. Quel anesthésique local choisir entre la ropivacaïne et la
bupivacaïne?
Objectif 1 : La perfusion
2. Quel anesthésique local choisir entre la ropivacaïne
et la bupivacaïne?
• Donc
– Plus de blocs moteurs avec la bupivacaïne
– La satisfaction maternelle est la même dans les 2 groupes
Objectif 1 : La perfusion
3. Quel volume utiliser et quel intervalle optimal?
Objectif 1 : La perfusion
3. Quel volume utiliser et quel intervalle optimal?
• Donc
– Aucun intervalle idéal
– Aucun temps idéal
• Les bolus plus grands d’anesthésiques locaux dilués
produisent une meilleure analgésie, une meilleure
satisfaction maternelle et une diminution des
interventions de l’anesthésiste, et ce, pour les patientes
ne recevant pas de perfusion continue.
Objectif 1 : Résumé
• Pas de bupivacaïne 0.25 %
• Technique combinée vs péridurale simple,
aucune différence pour l’initiation de
l’analgésie (bupi max : 2.5 mg en rachi)
• Pour le maintien de l’analgésie :• Faible concentration AL
• Perfusion de base entre 6 – 10 ml/h
• Bolus APCP efficace 8-10 ml
• Intervalle entre 10 – 25 min (max. 2 – 4 /h)
C’est ce que l’on
nomme une péridurale
ambulatoire
Objectif 1 : Résume
• Voici une recette possible :
– Bupivacaïne 0.0625 % ou Ropivacaïne 0.08 % +
fentanyl 2µg/ml
– Bolus initial : 15ml bupi 0.125% + fentanyl 50µg ou
15 ml de la solution de perfusion
– Perfusion : 8 – 10 ml/h
– Bolus : 8 ml au 10 min (max 4/heure)
OBJECTIF 2 : LA PÉRIDURALE
INEFFICACE
Objectif 2 : Combattre l’inefficacité
Objectif 2 : Combattre l’inefficacité
Évaluation du progrès du travail
•Éliminer la distension vésicale
• Demander la position du fœtus
• Éliminer la rupture utérine
Évaluation honnête de l’analgésie
•Vérifier la position du cathéter. Est-il dans l’espace péridural?
•En cas de doute : le replacer
L’étendu du bloc est inadéquat
•Besoin de T10 à S4
•AL dilué 5–10 ml(± narcotique)
•Augmenter le volume de perf ou permettre plus de bolus
Bloc asymétrique
•AL dilué 5-10ml (± narcotique)
•Augmenter le volume de perf ou permettre plus de bolus
•Placer le coté plus sensible du coté dépendant
•Si inefficace, replacer le cathéter
Douleur très importante malgré un niveau adéquat
•AL plus concentré (± narcotique) en bolus
•AL plus concentré en perfusion (malgré le possible bloc moteur)
•Suspecter une anomalie dans le travail et la possibilité d’une c/s
Objectif 2 : Combattre l’inefficacité
• Pour le 2e stade :
– Besoin de S2-S4
– Racines plus grosses
• Suggestions :
– Xylo 1 % 5-10ml ou Nesacaïne 2 % 5-10ml
– Pour un 2e stade qui se prévoit long
• Bupivacaïne 0.125 % voir 0.25 % 6-8ml
– Fentanyl 50 µg si sensation de pression
OBJECTIF 3 : PÉRIDURALE ET
CÉSARIENNE
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
• Mise en situation :– Vous voyez une dame de 36 ans, première grossesse,
en déclenchement au synto qui commence à avoir des contractions douloureuses et qui veut une péridurale. Elle est en induction de travail depuis 10 h maintenant.
– Vous lui faites sa péridurale sans hésiter.
• Est-ce que cette patiente est plus à risque d’avoir une césarienne secondairement à sa péridurale?
Oui Non
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
« when feasible, obstetrical practitioners should
delay the administration of epidural anesthesia in
nulliparous women until the cervical dilatation
reaches at least 4.0 to 5.0 cm and that other
forms of analgesia should be used until that
time.»
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Groupe combiné
1re demande
Fentanyl 25 µg +
Test dose péridurale
2e demande
Si col < 4 cm
Bupivacaïne 0.0625 % +
Fentanyl 2mcg/ml (15ml)
Si col > 4 cm
Bupivacaïne 0.125 % +
Fentanyl 2mcg/ml (15ml)
Groupe systémique
1re demande
Dilaudid
2e demande
Si col < 4 cm
Dilaudid
Si col > 4 cm
Bupivacaïne 0.125 % +
Fentanyl 2mcg/ml (15ml)
3e demande
Péridurale
Peu importe la dilatation
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
• Résumé de ces 2 études :
– Taux de césarienne en travail spont : 20 %
– Taux de césarienne en induction : 30 %
• Les patientes qui ont plus de douleur durant le
travail ou qui sont plus difficiles à soulager
sont plus à risque d’avoir une césarienne.
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
• Donc, leurs facteurs de risques sont : • Augmentation de l’âge maternel
• Augmentation du poids
• Augmentation importante des doses d’oxytocin
– Mais non l’utilisation de la péridurale de façon
précoce!
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
• Mise en situation :– Vous voyez une dame de 36 ans, première grossesse,
en déclenchement au synto qui commence à avoir des contractions douloureuses et qui veut une péridurale. Elle est en déclenchement depuis 10 h maintenant.
– Vous lui faites sa péridurale sans hésiter.
• Est-ce que cette patiente est plus à risque d’avoir césarienne secondairement à sa péridurale?
Oui Non
Objectif 3: Péridurale vs césarienne
• Le risque de césarienne de cette patiente est
de :
a) 15 %
b) 20 %
c) 25 %
d) 30 %
OBJECTIF 4 : COMMENT PRESCRIRE
UN ACP EN OBSTÉTRIQUE
Objectif 4 : ACP en obstétrique
• Problèmes :
– Analgésie incomplète
– Effets secondaires chez la mère et le bébé
• Les attentes :
– EVA entre 1.5 à 3 en général
– Inefficacité relative avec EVA ad 8/10
• Quel est le régime optimal?
Objectif 4 : ACP en obstétrique
• Rémifentanil• Esther
• Métabolisé par les estérases plasmatiques et tissulaires
non spécifiques
• Réglage des doses rapides
• Aucune accumulation
• ½ vie d’élimination de 4 min ou moins
• Effet rapide soit 1.1 min
• Ratio F/M 0.88
Objectif 4 : ACP en obstétrique
• En général :
– Bolus entre 40-50mcg aux 1-2min
– Perfusion reste controversée
• Plus hypoxie maternelle
• Plus de diminution de la variabilité fœtale
• Si l’on utilise une perfusion
– 0.025 à 0.1mcg/kg/min
Objectif 4 : ACP en obstétrique
• Quels sont les effets secondaires
• Plus hypoxie avec la perfusion
• Toutes les études sur le sujet ont démontrées une diminution de la saturation maternelle qui était corrigée par l’administration d’O2
par LN
Maternel
• Dépression respiratoire à la naissance
• Diminution de la variabilité fœtale
• 2 cas rapportés de rigidité thoracique à la naissance (dans un contexte de césarienne et non pour un acc vaginal)
Fœtal
Objectif 4 : ACP en obstétrique
Merci pour votre attention et en
espérant que vous pourrez mieux
vous en sortir la nuit!