Adultos

Datos para Anamnesis Adultos

I. DATOS DE FILIACIN:

Apellidos y Nombre: DURAN ESCOBAR MAYRA HELENH.C:

Sexo:FConsulta E / I

Edad: 28Lugar de Nacimiento:HUANCAYO

Fecha de Nacimiento: 19-01-86Procedencia:HUANCAYO

Grado de Instruccin:SUPOcupacin:ESTUDIANTE

Estado Civil: CONVIVIENTELateralidad: DERECHA

N de Hijos:2 N de Hermanos: 2

Direccin:CALLE ASTOHUARACA S/NLugar:

Informante: Edad:

Mdico tratante: Dr.

Fechas de Evaluacin: del 2010.

II. PROBLEMA ACTUAL:

El Examinado refiere: CONOCER EL TIPO DE PERSONALIDAD

III.MOTIVO DE CONSULTA:

Mdico tratante solicita evaluacin Neuropsicolgica a paciente que

IV.OBSERVACIONES:

4.1 Descripcin Fsica:

Estatura: MEDIANAtez: TRIGUEA cabello: NEGROnormocfalo:

morfologa e implantacin:contextura:DELGADAextremidades:vestimenta: SENCILLA

aseo:SI apariencia de edad:

4.2 Observacin de Conducta:

V.ANTECEDENTES PERSONALES:

5.1 Historia educativa

NINGUN PORBLEMA DE APRENDIZAJE REFERENTE

5.2 Enfermedades: A la edad de

NINGUNA

5.3 Accidentes: A la edad de

NINGUNO

5.4 Historia Laboral: El examinado trabaj desde

LOS 18 AOS

5.5 Constelacin familiar: Est conformada por

CONFORMADA POR 1 NIO DE 5 Y UNA NIA DE 1 AO

5.6 Dinmica Familiar: Funcional?

SI FUNCIONAL

5.7 Sueo: Normal

5.8 Apetito: Normal

5.9 Anotaciones relevantes:

VI. PRUEBAS A APLICAR:

Lima de del 2010