TERAPIA HORMONAL EN MENOPAUSIA
E S TA D O D E L A R T E
A N D R É S R I C A U R T E S M . D G I N E C O B S T E T R A
P O N T I F I C I A U N I V E R S I D A D J A V E R I A N A
RESULTADOS DEL WHI RIESGO ABSOLUTO Y RELATIVO O BENEFICIO DE LA THS
Ataques Cardíacos
A C V
Ca mama
T E V
Ca Colorectal
FX Cadera
Riesgo Relativo
vs. Placebo
A los 5.2 años
Riesgo Abso-
soluto Aumen-
tado por 10 000
Mujeres / AñoEvento de Salud
1.29
1.41
1.26
2.11
0.63
0.66
7
8
8
18
6
5
Writing Group for Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.
Beneficio Absolu-
to Aumentado
por 10 000
Mujeres / Año
¿QUE ES LA MENOPAUSIA?
Es un evento normal en la vida de la mujer que es marcado por el cese definitivo de las menstruaciones y que es el resultado de un proceso gradual que inicia hacia los 40 años de la misma. Se asocia con la disminución de producción de estrógenos y elevación de la FSH.
Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy .T. J. de Villiers et als. CLIMACTERIC, 2013;16:203–204.
COMPORTAMIENTO HORMONAL EN EL
CLIMATERIO
Burger HG et al. JCEM 1999
0
10
20
30
40
50
60
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Años antes o después de la menopausia
Inh
ibin
A (
ng
/l)
0
10
20
30
40
50
60
Inh
ibin
B (
ng
/l)
0
50
100
150
200
250
300
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Es
tra
dio
l (p
mo
l/l)
0
20
40
60
80
100
120
FS
H (
IU/l
)
PREGUNTE Y EVALÚE
Raza >
Estatus socioeconómico
Estado civil
Ocupación
Edad
Características de los ciclos y las menstruaciones
Peso (histórico y actual): Ojo con ptes obesas
Estatura (histórico y actual)
IMC
Presión arterial y signos vitales en general
45,6
35,4
31,2
20,517,6
0
10
20
30
40
50
n = 12,357; SWAN = Study of Women’s Health Across the Nation
SWAN STUDY:
REPORTED PREVALENCE OF VASOMOTOR SYMPTOMS IN
PERIMENOPAUSAL WOMEN
Ages 40–55 years
Wo
me
n r
ep
ort
ing
ho
t
flu
sh
es
/nig
ht
sw
ea
ts (
%)
Race/ethnicity
African American (n = 3650)
Hispanic (n = 1712)
White (n = 5746)
Chinese (n = 542)
Japanese (n = 707)
Gold EB, et al. Am J Epidemiol 2000;152:463–73
PREGUNTE SOBRE ANTECEDENTES
PERSONALES O FAMILIARES DE CONDICIONES
COMO: HTA
Diabetes
Cáncer: mama, ovario, colon, cérvix
ECV
TEV, trombofilias, mutaciones Factor V Leiden
Osteoporosis
Abuso sexual
Depresión
Tabaquismo
Alzheimer
Glaucoma
Miomatosis
Endometriosis
Colelitiasis
Dislipidemias (hipertrigliceridemia)
International Position Paper: Women’s Health and Menopause, NIH (2012)
¿COMO SE PRESENTA?
Oleadas de calor
Sudoración espontanea
Insomnio de conciliación o de reconciliación
Palpitaciones
Sequedad en la piel
Cansancio mas de lo usual
Olvidos frecuentes
Dificultad para concentrarse
Pérdida de la memoria
Mayor ansiedad e irritabilidad
The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013
¿COMO SE PRESENTA?
Cambios de humor
Crisis de llanto
Humor depresivo
Cefalea frecuente
Síntomas urinarios, infecciones
Flatulencia, incontinencia fecal
Sequedad y prurito vaginal
Flujo e infecciones vaginales
Dolor durante las relaciones sexuales
The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013
¿COMO SE PRESENTA?
Sangrado durante las relaciones sexuales
Pérdida del deseo o interés por el sexo
Dificultad para alcanzar el orgasmo
Dolores articulares
Dolor mamario
Ganancia de peso
Cambios en el patrón de sangrado menstrual en relación con duración de los ciclos y de los períodos menstruales
The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013
REALICE:
Cuadro hemático
Uroanálisis
Perfil de lípidos
Acido Úrico
Glicemia
TSH
FSH
Estradiol
Eco transvaginal (pélvica si la paciente no ha tenido RS)
Mamografía
Citología CV
Densitometría ósea (mayores de 50 con factores de riesgo/mayores de 60 años)
A. Ricaurte 2013
SU PACIENTE ES:
Premenopausica: todavía tiene periodos menstruales normales pero mas de 40 años
Perimenopausica: ya han cambiado sus ciclos y tiene síntomas como oligomenorreas pero aun no completa 1 año de amenorrea definitiva
Postmenopausica: sus ciclos cesaron mas de un año. Diferenciar si es temprana o tardía
A.Ricaurte. 2013
SU PACIENTE:
No tiene Útero
Tiene Útero
Tiene ovarios
No tiene
ovarios
No tiene cervix y/o
ant de patología
Tiene cervix o ant de
patología
CONCEPTOS EMERGENTES
Tenga en cuenta el momento de inicio de TH “Timing” (ventana de oportunidad)
Inicie temprano el tratamiento
Busque mantener los beneficios de los estrógenos
Seleccione adecuadamente su paciente
Recuerde que la TH no es una medicación ordinaria
Personalice a su paciente
Ajuste la dosis que requiere segun su clínica
Continuele y disminuyale la dosis en el tiempo (prefiera las dosis bajas)
International Menopause Society. Update recommendations. 2013
PORQUE LAS DOSIS BAJAS
Posiblemente menos efectos colaterales y menos efectos adversos
Mejor aceptados por las pacientes
Se mejora la adherencia al tratamiento y los beneficios a largo plazo
No se comprometen los beneficios de la terapia, ej: mejoría de síntomas vasomotores, beneficios en hueso, epitelización vaginal, etc
HOPE Study. SWAN Study.
¿EN QUIENES NO VAN LAS DOSIS BAJAS?
I. Pacientes con falla ovarica prematura
II. Pacientes con Osteoporosis severa
III.Pacientes con problemas psicológicos predominantes como la depresión
Practical considerations. IMS.Gambacciani M. 2007.
CONTRAINDICACIONES PARA THM
1. Cancer de mama actual, pasado o sospechado
2. Condiciones malignas diagnosticadas o sospechadas como sensibles a estrógenos
3. Sangrado genital no evaluado o diagnósticado
4. Hiperplasia endometrial no evaluada y tratada
5. TEV o TEP previo o actual
6. Enfermedad embolica arterial actual o reciente (angina, infarto)
7. HTA no tratada
8. Enfermedad hepática activa
9. Alergia a THM o sus excipientes
10. Porphyria cutanea tarda (contraindicación absoluta)
11. Dislipidemia severa
www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/global_consensus_statement_on_menopausal_hormone_therapy_2013_spanish.pdf
ESTROGENOS ORALES
ESTROGENOS TRANSDERMICOS Y PERCUTANEOS
ESTROGENOS PARA ADMINISTRACION VAGINAL
ESTROGENOS COMBINADOS CON PROGESTINAS
ESTROGENOS TRANSDERMICOS COMBINADOS
International Menopause Society. 2013
PROGESTAGENOS
Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia
T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††
and M. Rees‡‡
• La THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores
y los relacionados moderados a severos con atrofia vaginal y vulvar
asociados a la menopausia a cualquier edad, siendo los beneficios
superiores a los riesgos en mujeres sintomáticas de menos de 60 años de
edad o hasta 10 años después de la menopausia.
• La THM es eficaz y adecuada para la prevención de fracturas
relacionadas a osteoporosis en mujeres en situación de riesgo antes
de los 60 años o hasta 10 años después de la menopausia.
Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.
Marzo 2013
T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††
and M. Rees‡‡
• Los datos de ensayos aleatorios clínicos y estudios observacionales, así
como los meta-análisis proporcionan evidencia de que la THM a base de
estrógenos solos, a dosis estándar podría disminuir la enfermedad
coronaria y mortalidad por cualquier causa en mujeres menores de 60
años de edad y hasta 10 años de menopausia. Este efecto no se ha
comprobado con terapia combinada.
• Se debe preferir la terapia local con estrógenos a dosis bajas para mujeres
cuyos síntomas están limitados a la sequedad vaginal o dolor asociado al
coito.
Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.
Marzo 2013
T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††
and M. Rees‡‡
• Los estrógenos sistémicos solos en régimen aislado están indicados en
mujeres histerectomizadas pero la adición de un progestágeno es
obligada en presencia de útero.
• El riesgo de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular
isquémico aumenta con la THM oral, pero el riesgo absoluto es bajo por
debajo de los 60 años de edad. Los estudios observacionales indican un
menor riesgo con la terapia transdérmica.
Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.
Marzo 2013
T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††
and M. Rees‡‡
• El aumento del riesgo de cáncer de mama se asocia principalmente al
añadir un progestágeno al tratamiento con estrógenos(el riesgo no
aumenta cuando el estrogeno se usa solo) y se relaciona con el tiempo
de uso. El riesgo de cáncer de mama atribuible a THM es bajo y el
riesgo disminuye tras suspender el tratamiento.
• En mujeres con falla ovárica prematura, se recomienda THM sistémica
por lo menos hasta la edad promedio de presentación de la
menopausia natural.
• No se recomienda el uso de terapia hormonal con compuestos
bioidénticos.
• Los datos actuales de seguridad no apoyan el uso de THM en
sobrevivientes de cáncer de mama.
Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.
Marzo 2013
T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††
and M. Rees‡‡
La opción de la THM es una decisión individual en cuanto a prioridades
de calidad de vida y salud, así como a factores de riesgo personales como
la edad, el tiempo desde la menopausia y el riesgo de trombo embolismo
venoso, accidente cerebrovascular, enfermedad isquémica cardíaca y
el cáncer de mama.
ALTERNATIVAS A LA THM
SERMS
TIBOLONA
ESTATINAS
BISFOSFONATOS
HORMONA PARATIROIDEA
RANELATO DE ESTRONCIO
DENOSUMAB
INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA
PROGESTAGENOS
CLONIDINA
FITOESTROGENOS
GABAPENTINA
VITAMINA E
EJERCICIO
YOGA
ALIMENTACION ESPECIAL
BAJAR DE PESO
LIMITAR SAL Y ALCOHOL
NO FUMAR
GRACIAS POR SU
ATENCION…