INTRODUCCIÓN
Cottrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010
FOSA POSTERIOR ES EL MAS PEQUEÑO DE LOS COMPARTIMENTOS INTRACRANEALES
GRAN CANTIDAD DE ESTRUCTURAS NEURONALES Y VASCULARES
RETO PARA EL ANESTESIOLOGO
EPIDEMIOLOGÍA
Infancia
• 3º en frecuencia
• 60% de tumores en SNC
•Astrocitoma cerebelar y Meduloblastoma
Adultos
• 20-30% de tumores en SNC
•Metástasis más frecuentes 95%
LESIONES MÁS FRECUENTES
Gliomas Meduloblastomas Neurinoma del
Acústico Otros tumores
Abscesos Cerebrales y Hematomas
Lesiones del Desarrollo (Chiari
/ Siringomielia)
Lesiones Vasculares
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EFECTOS EN LA DINÁMICA CEREBRAL
Distensibilidad Reducida
Hidrocefalia
Compresión e Isquemia del Tallo + Herniación Tentorial
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• LESION III, IV Y VI PAR CRANEAL
• PARALISIS OCULAR Y DIPLOPIA
• HEMIPARESIA
COMPRESION FOCAL TALLO
CEREBRAL
• ATAXIA
• NISTAGMUS HORIZONTAL O VERTICAL
• DISMETRÍA
COMPRESION FOCAL CEREBELO
• CEFALEA: RIGIDEZ CERVICAL, MAYOR POSTERIOR AL SUEÑO
• VÓMITOS
• ESTRABISMO, MENINGISMO, VISION BORROSA (PAPILEDEMA), MAREOS
• HIDROCEFALIA Y MACROCEFALIA (EN NIÑOS)
HIPERTENSION INTRACRANEAL
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DIAGNGÓSTICO
•Visualización de estructuras óseas
•Calcificaciones intratumorales TAC
• Anatomía tejido cerebral blando
• Anormalidades BHE - contraste RNM
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INDICACIONES
Descompresión fosa posterior
Diagnostico histopatológico
Planes terapeuticos
DVP para hidrocefalia obstructiva
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METAS PARA EL ANESTESIOLÓGO
Facilitar el acceso
quirúrgico
Minimizar el daño de tejido neurológico
Mantener la estabilidad
cardiovascular y respiratoria
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EVALUACION PREOPERATORIA
Estado físico y neurológico
Efecto de masa - HTE
Ecocardiografía
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PREMEDICACIÓN
• Evitar administración sedantes
• Continuar esteroides y anticonvulsivantes
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POSICIÓN SENTADA
Movimientos de posicionamiento lento
Carga de cristaloides (SSN 5 – 10ml/kg)
Distancia mentón – tórax ( 3 – 5 cm)
Evitar rotación del cuello
Verificar posicionamiento correcto del TOT
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EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA POSICIÓN SENTADA
Cardiovasculares Hipotensión
Respiratorios CV y CRF conservada
Flujo sanguíneo pulmonar
menor en los ápices
Cerebral Reducción del FSC 21-42%
Disminución de la PAM y PPC
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
Cabeza elevada por
encima de AD
presión de senos durales
sangrado venoso
riesgo de VAE RVS y
RVP
GC, retorno venoso y PPC
1.25 cms por encima de AD, TA 1 mmHg
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VENTAJAS
• Mejor exposición Qx
• Mejor flexoextensión cervical
• Menor presión Intratorácica
• Favorece drenaje sanguíneo y de LCR
• No compresión ocular
Cirujano
• Menores presiones de la VA
• Mejor acceso al tórax y TOT
• Acceso a brazos
• Visualización de la cara
Anestesiólogo
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CONTRAINDICACIONES
• Foramen oval permeable
• Disfunción miocárdica severa
• Fístula A-V pulmonar
Absolutas
• Edades extremas (> 70 años)
• HTA mal controlada
• EPOC
• Lesiones altamente vascularizadas
Relativas
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COMPLICACIONES
Embolismo Aéreo Venoso
Neumoencéfalo Macroglosia
Cuadriplejía Lesiones
Nerviosas Periféricas
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POSICIÓN PRONA
Buen acceso a las estructuras de la línea media y parte superior de la médula
TOT cuidadosamente fijado
Abdomen y tórax no deben quedar comprimidos
Ojos protegidos y barbilla libre
Brazos protegidos y pegados al cuerpo
Piernas protegidas y rodillas ligeramente flexionadas
DIFICULTAD DE ACCESO A LA VIA AEREA Y DIFICIL RCP
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COMPLICACIONES
Aumento de la Presión
Intraabdominal
Neuropatía Isquémica
Óptica
Edema Conjuntival
Edema Laríngeo y
Macroglosia
Trombosis Venosa
Profunda
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PARK BENCH
Decúbito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo.
Mejor acceso a las estructuras de la linea media que el decúbito lateral recto.
Congestión venosa y macroglosia
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POSICIÓN DECÚBITO LATERAL
Buen acceso al ángulo pontocerebeloso, clivus y foramen magno.
Menor incidencia de hipoTA y de embolismo aéreo.
Elevada posibilidad de lesión de nervios periféricos.
Complicación: Lesión del plexo braquial (60% del mismo lado de la cirugía)
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MANEJO INTRAOPERATORIO
MANTENER PPC ESTABLE
MANTENER HOMEOSTASIS CEREBRAL
RELAJACIÓN NEURONAL ÓPTIMA
PERMITIR CONDICIONES NEUROLOGICAS Y HEMODINAMICAS ESTABLES EN EL POP
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MONITOREO INTRAOPERATORIO
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MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO
• Electroencefalograma: isquemia, profundidad anestesica
• Electromiografía: cercania o compromiso de pares
craneales. V, VII, IX y X.
• Potenciales Evocados
• Doppler Transcraneal: hemodinamia intracraneal en tiempo
real
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INDUCCIÓN ANESTÉSICA
• PROPOFOL TIOPENTAL
• REMIFENTANIL FENTANYL
LIDOCAINA
RNM NO DESPOLARIZANTE
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Ventilación controlada
Adecuada profundidad anestésica
Relajación neuromuscular
Normocapnia
Evitar hipotermia
LEV Diuréticos
Evitar hiperglicemia
Desajuste hidroelectrolítico
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
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FLUIDOTERAPIA TRANSOPERATORIA
• LIGERAMENTE HIPERTONICA
• DISMINUYE PROBABILIDAD DE MAYOR EDEMA CEREBRAL
• REPOSICIÓN DE DIURESIS Y PÉRDIDAS INSENSIBLES
SSN 0.9%
• EVITAR SU ADMINISTRACIÓN
• MONITORIZAR GLICEMIA EN EL PERIOPERATORIO (HIPERGLICEMIA POR ESTRÉS QUIRÚRGICO Y ESTEROIDES) GLUCOSA
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MANEJO DE PÉRDIDA SANGUÍNEA
COMPROMISO VASCULAR O DE SENOS VENOSOS
MENINGIOMAS
• PRODUCEN FACTOR ACTIVADOR DE PLASMINOGENO TISULAR
• ALTERACION DE FIBRINOLISIS - CID
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SANGRADO DE ZONA OPERATORIA
•CONTROL QUIRURGICO DE LOS VASOS PRINCIPALES
•EMBOLIZACION PREOPERATORIA
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MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL
REAJUSTAR POSICION DE LA
CABEZA
HIPERVENTILACION MODERADA (PaCO2:
30 – 35 MMHG)
MANITOL: DOSIS FRACCIONADAS
(0.25 – 0.5 MG/KG) EN 20 MINUTOS
SOLUCION SALINA HIPERTONICA
FUROSEMIDA 20 – 40 MG/ DOSIS
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NEUROPROTECCIÓN TRANSOPERATORIA
MANTENER PPC
EVITAR HIPERGLICEMIA
HIPOTERMIA CEREBRAL LEVE REDUCE METABOLISMO CEREBRAL EN 10 -15%
AGENTES HIPNÓTICOS
Niño, M. 2005. Neuroanestesia. Bogotá, Colombia. Distribuna Ltda
EMERSIÓN DE LA ANESTESIA
EVITAR HIPERTENSION, TOS O PUJO
• ALTERACIÓN DINAMICA INTRACRANEAL (AUMENTO VSC, PIC, FSC)
EXTUBACIÓN
• MANTENER CABEZA ELEVADA 30°
• VIGILAR ESTADO COGNITIVO
• OPTIMIZAR TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
• MANEJO NAUSEA Y VOMITO POST OPERATORIO
• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
• DOSIS MINIMAS DE OPIOIDES Y SEDANTES
EXTUBACION DEPENDE DE LOCALIZACION Y EXTENSION DE LA
LESION Niño, M. 2005. Neuroanestesia. Bogotá, Colombia.
Cottrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010
EMBOLISMO VENOSO AEREO
• La mayoría no presentan alteraciones hemodinámicas
• Diferencia de presión de al menos 5 CmH2O en 2 sitios del sistema venoso
• Dosis letal 3 – 4 ml/kg
• Desaturación, hipotensión, colapso cardiovascular
• Prevención:
• Evitar posición semisentado
• Normovolemia
• Irrigación campo quirúrgico y cobertura de vasos sanguíneos expuestos
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