ANESTÉSICOS VENOSOS
Otávio Terra Leite, R1 Getúlio R de Oliveira Filho MD, PhD Comitê de Educação da WFSA Sociedade Brasileira de Anestesiologia
ANESTÉSICO VENOSO IDEAL
¢ Compatibilidade da droga e estabilidade em solução ¢ Ausência de dor à injeção, venoirritação ou lesão
tecidual por extravasamento ¢ Baixo potencial de liberar histaminaà reações de
hipersensibilidade ¢ Metabolismo rápido ¢ Ausência de depressão aguda cardiovascular e
respiratória ¢ ↓metabolismo cerebral e PIC ¢ Retorno rápido e suave à consciência ¢ Ausência de náuseas/vômitos, reações psicomiméticas,
tontura, cefaléia, sedação prolongada ¢ Relação dose-resposta estrita
BARBITÚRICOS
¢ Praticamente insolúveis em água. ¢ São ácidos fracos, seus sais são altamente solúveis em
água. ¢ Concentração geralmente usada: Tiopental 2,5%,
injeção nessa [] geralmente é indolor. ¢ Em temperatura ambiente (após estar em solução) o
tiopental dura 24h, na geladeira pode durar 7 dias. ¢ A mistura com drogas ácidas causa comumente sua
precipitação.
SNC: ¢ Age em receptor GABA A , o qual está acoplado a um
canal de Cl, tornando a membrana pós-sináptica hiperpolarizada. A ligação é em um sítio de ação único e de maneira []-dependente.
¢ Produz rápida inconsciência e despertar em minutos (se não houverem doses adicionais).
¢ Em doses baixas pode produzir desinibição e excitação paradoxal.
¢ Não produz analgesia. ¢ Diminui TMC O2 e FSC. Faz VC venosa no SNC,
diminuindo volume sanguineo e PIC.
¢ Parece ser neuroprotetor antes de uma isquemia se formar.
¢ Produz efeito dose-dependente no EEG. ¢ É um excelente anticonvulsivante.
Sistema Respiratório: ¢ Decréscimo dose-dependente no drive ventilatório,
diminui volume corrente e volume-minuto, aumenta PaCO2.
¢ 4-7mg/kg: maioria tem apneia por alguns minutos. ¢ Incidência de tosse e laringoespasmo é maior
comparado com outros sedativos/hipnóticos.
¢ Depressão ventilatória é maior em pacientes portadores de DPOC.
¢ Efeito sinérgico com opióides na redução do drive ventilatório.
¢ Aumenta [] circulante de histamina -> pode causar constrição na traquéia, dilatação de VA menores.
Sistema Cardiocirculatório: ¢ Redução transitória mas significativa da PA (maior em
pctes com disfunção cardíaca ou hipovolêmica prévias, pctes que receberam opióides ou BZD, idosos, injeção rápida, em uso de B-bloq ou vasodilatadores).
¢ Possui efeito direto no coração, diminuindo contratilidade e DC. Também causa VD direta em sistema arterial e venoso, diminuindo PA e retorno venoso.
Efeitos adversos: ¢ Indutor do sistema microssomal enzimático Cit P450. ¢ Rins: diminui FSR e aumenta secreção ADH.
¢ Pode produzir hiperalgesia em doses sedativas.
¢ pKa = 7,5 : em pH fisiológico está um pouco mais de 50% em forma não-iônica.
¢ Coeficiente de partição óleo-água: 500 ¢ 85% de ligação protéica. ¢ Meia-vida de distribuição: 2-4 min. A distribuição é a
maior responsável pelo término do efeito do tiopental, se esse for administrado em bolus.
¢ Meia-vida de eliminação: 6-12 horas. ¢ Possui metabólito ativo: pentobarbital. ¢ Dose de indução: 4-7mg/kg. ¢ Manutenção: meia-vida contexto sensitiva:
1h – 80 min 2h – 100 min
PROPOFOL
¢ Derivado de um fenol. É um óleo em temperatura ambiente, essencialmente insolúvel em água.
¢ Preparado em uma emulsão de 1% de intralipid (contém 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de lecitina de ovo). Tem ainda agentes bacteriostáticos, ex: EDTA.
¢ Depois de aberto deve ser descartado em 6 horas.
SNC: ¢ Efeitos similares ao tiopental. ¢ Efeito primariamente no receptor GABA A , estudos in
vitro sugerem ação em receptor NMDA, inibindo ação do glutamato.
¢ Diminui TMC O2, FSC, PIC. Também parece ser neuroprotetor. Reduz mais a PA, podendo diminuir PPC.
¢ Pode produzir amnésia em [] usual. ¢ Diminui responsividade de VA. ¢ Pode causar movimentos mioclônicos na indução. ¢ Mesmo em [] sub-hipnótica tem efeito anti-emético.
Sistema Respiratório: ¢ Efeitos similares ao tiopental.
Sistema Cardiocirculatório: ¢ Maior decréscimo da PA. (também causa redução da
contratilidade cardíaca, mas causa maior redução da resistência arteriolar e venosa)
¢ Atenua reflexo baroreceptor: diminui resposta taquicárdica à hipotensão.
NVPO: ¢ Diminui mais que qualquer agente anestésico.
Mecanismo desconhecido, envolve receptores D2.
Outros efeitos: ¢ Também diminui FSR e aumenta ADH. ¢ Dor durante injeção. ¢ Uma das drogas mais lipofílicas usadas na medicina,
coeficiente de partição óleo-água: 4700. ¢ Ligação protéica: 98% ¢ Meia-vida de distribuição: 1-2 min ¢ Meia-vida de eliminação: 4-6 horas. ¢ Metabolização
¢ Dose de indução: 1-3 mg/kg Não costuma produzir “ressaca”, tendência a elevar o
humor, “bem-estar” ao acordar. ¢ Manutenção: geralmente 100-200 mcg/kg/min Meia-vida contexto sensitiva: 1h – 11 min
2h – 16 min 3h – 34 min
¢ Sedação: bolus de 0,5-1 mg/kg, seguido de 25-75 mcg/kg/min
Infusões contínuas por muito tempo (ex: semanas) podem causar hipertrigliceridemia e pancreatite.
Sd infusão contínua de propofol: rara e frequentemente fatal -> envolve rabdomiólise, acidose met, falência cardíaca e renal
¢ Infusão alvo-controlada: através de estimativas farmacocinéticas é possível alcançar e manter uma [] alvo sanguínea (e cerebral) com uma bomba de infusão controlada por computador (estipulado idade, peso e [] desejada na bomba).
ETOMIDATO
¢ Derivado de um imidazol. ¢ Seu núcleo imidazólico permite a ele se ligar e inibir
certas enzimas do Cit P450. ¢ Estrutura química diferente de todos outros agentes. ¢ pKa = 4,2 : hidrossolúvel em pH ácido e lipossolúvel
em pH fisiológico.
SNC: ¢ Age em receptores GABA A para produzir
inconsciência.
¢ Tem efeito breve, similar ao tiopental e propofol. ¢ Não tem propriedades analgésicas. ¢ Indução geralmente acompanha-se de movimentos
mioclônicos.
Sistema Cardiocirculatório: ¢ Notável por sua falta de efeitos CV. ¢ Pouco efeito em tônus vascular arterial e venoso, PA e
FC. ¢ Estabilidade preservada em pacientes com disfunção
cardíaca prévia ou hipovolemia.
Sistema Respiratório: ¢ Efeito depressor ventilatório menor que tiopental e
propofol, mas pode causar apneia após indução. Seu efeito depressor não aumenta em pacientes com DPOC.
Efeitos Endócrinos: ¢ Estudos realizados em pacientes sedados por longos
períodos (ex: 5 dias) mostram que pode produzir insuficiência suprarrenal através de inibição, dose-dependente e reversível, da enzima B-hidroxilase e, em menor intensidade, uma atividade inibitória da enzima 17-alfa-hidroxilase. Diminui assim a síntese de ácido ascórbico, o qual é necessário para produção de esteróides.
A inibição parece estar relacionada com liberação de radicais livres de sua estrutura molecular. Não existem dados na literatura que comprovem efeitos negativos da supressão adrenal temporária (dura +- 12h após indução) – não aumenta morbimortalidade.
Outros efeitos: ¢ Diminui TMC O2, FSC e PIC. Não diminui, e pode
aumentar, PPC. ¢ Alta incidência de NVPO (30-40%). ¢ Pode causar soluços e movimentos mioclônicos na
indução. ¢ Pode causar dor na injeção.
¢ Após indução a perda e recuperação da consciência são similares ao tiopental.
¢ Meia-vida de distribuição: 2-4 min ¢ Meia-vida de eliminação: 2-5 horas ¢ Ligação protéica: 75% ¢ Maior parte é metabolizada no fígado, via hidrólise de
ésteres. Seu metabólito principal é inativo. Excreção predominantemente renal.
BENZODIAZEPÍNICOS
¢ Três são usado no período perioperatório: diazepam, lorazepam e midazolam.
¢ Diazepam e lorazepam são lipossolúveis e difíceis de solubilizar para injeção.
¢ Midazolam tem propriedades únicas devido ao seu anel imidazólico, ionizando-se e tornando-se hidrossolúvel em soluções com pH = 3-4. Em pH fisiológico mais de 90% está na forma lipossolúvel. Também tem um tempo de ação menor em relação aos outros BZD.
SNC: ¢ Ligam-se a um sítio específico do receptor GABA A.
Não possuem efeito direto no receptor, assim, apenas modulam o efeito do GABA. Aumentam condutância do Cloro, hiperpolarizam membranas neuronais. Também possuem atividade agonista no receptor de glicina.
¢ Álcool, barbitúricos e BZD possuem tolerância cruzada.
¢ Possuem efeitos similares ao tiopental quanto à PIC e TMC O2, mas a magnitude dos efeitos é bem menor. O efeito na PPC e no FSC é variável e relacionado ao efeito na PA.
¢ Bom efeito anti-convulsivante, mas limitado ao controle inicial de convulsões e não profilaxia.
¢ Não causam supressão do EEG nem em altas doses. ¢ Produzem amnésia anterógrada em doses sub-
hipnóticas. Outros efeitos: ¢ Efeitos CV bem menores que tiopental e propofol.
Alguma dilatação da capacitância venosa leva à diminuição do RV. Efeito final na PA depende do estado do pcte.
¢ Causam pouco NVPO.
¢ Apesar de diminuirem drive ventilatório, doses sub-hipnóticas raramente causam apneia. Doses de indução de MDZ causam apneia em uma frequência similar ao tiopental.
¢ Sinergia na depressão ventilatória quando associados com opióides ou etanol.
¢ DPOC são mais sensíveis aos efeitos ventilatórios. Dose de indução do MDZ: 0,2-0,4 mg/kg ¢ A perda de consciência é rápida mas o despertar é
mais lento e a “ressaca” maior. Meia-vida de distribuição: 7-15 min Meia-vida de eliminação: 2-4 horas
¢ MDZ possui metabólito ativo (alfa-hidroxi-midazolam), mas este é rapidamente conjugado com ác. glicurônico.
¢ DZP posui diversos metabólitos ativos, onde o mais importante é o nordazepam.
¢ MDZ é o sedativo mais comumente usado no pré-op, substitui o DZP por não causar dor durante a injeção.
¢ MDZ pode ser usado seguramente via IM. ¢ Doenças hepáticas podem aumentar a intensidade e
duração da sedação (mais para o DZP). Doença renal pode aumentar o efeito do MDZ (dificulta eliminação do metabólito).
¢ Flumazenil: dose: 0,1-0,2mg EV, podendo ser repetida de 2-2 min, até o total de 1mg.
KETAMINA
¢ É uma base fraca, com pKa = 7,5, fornecida em solução como um sal.
¢ Três [] disponíveis: 10mg/ml – cuidado de anestesia monitorada. 50mg/ml – anestesia. 100mg/ml – injeção IM. ¢ Preparado comercial é uma mistura racêmica. Isômero
S é mais potente e tem menos efeitos adversos.
SNC: ¢ Bloqueio de receptor NMDA. ¢ Estado anestésico produzido é chamado de anestesia
dissociativa (pacientes podem verbalizar, se mexer, manter olhos abertos; não respondem aos estímulos dolorosos e não lembram do ocorrido).
¢ Produz aumento na TMC O2, FSC, PIC. Sistema Cardiocirculatório: ¢ Costuma apresentar aumento de PA, FC, DC, RVS e
contratilidade cardíaca. São efeitos indiretos devido ao aumento do tônus simpático central e aumento da liberação de catecolamina pela adrenal.
¢ Em pacientes críticos, devido à [] circulante de catecolaminas ser máxima, pode ocorrer diminuição do DC e PA, pois a Ketamina possui efeito inotrópico negativo direto.
¢ Pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio mais que o fornecimento, levando pctes com DAC prévia à isquemia.
Sistema Respiratório: ¢ Efeito pequeno no drive ventilatório. ¢ Produz broncodilatação, reflexos de proteção de VA
não costumam ser abolidos. ¢ Produz bastante salivação, sendo usada com drogas
anticolinérgicas.
¢ Associada com NVPO. ¢ Após dose de indução (1-2mg/kg) a perda da
consciência é rápida mas o despertar demorado e a “ressaca” grande em comparação com outros anestésicos.
¢ Ligação protéica baixa: 12% ¢ Alta taxa de extração hepática, sendo a duração do seu
efeito dependente de fluxo sanguíneo hepático. ¢ Os efeitos adversos como alucinações e disforia podem
ser atenuados com uso concomitante de propofol ou BZD.
¢ Confiável para ser administrada IM.