ANTIBIOTHERAPIE
EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES BACTERIENNES
E.coli
BGN
EntérobactériesAutres bactéries:-Pseudomonas- acinetobacter
Groupe 1:E.Coli
ShigellaSalmonellaP.mirabilis
Groupe 4Y.enterolytica
Groupe 3Groupe 2
Surtout klebsielles
E.coli
R naturelle R acquise
MacrolidesGlycopeptides
BlactaminesFQ
Batrimaminosides
Qu’est ce qu’une résistance acquise?
Caractérise ct souches au sein d’une espèce. Ces souches sont des Phénotypes R.
2 modes d’acquisition : - mutation- acquisition de gènes
4 types de R acquises: - modification des cibles des atb- syst efflux- enzymes- diminution de perméabilité mb de la bact
R acquise de E.coli
Blact:-amox 45(70)%
-augmentin 33(35)%-C3G 1%
FQ8%
Bactrim25(47)%
Aminosides2%
Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa: carte d’identité
Bactérie de l’environnement Non pathogène chez le sujet sain Pathogène opportuniste responsable de
10% des IN Bactérie difficile à traiter car :
- nbx fact de virulence et de nb R naturelle aux atb
- facilité d’acquisition de méca de R pouvant survenir en cours de tt
Pseudomonas aeruginosa:R naturelles
BlactaminesEn quasi totalité
Sauf:-ceftazidime (fortum) -ct C4G cefpirome
-carbapéneme (tienam)-ct carboxypéni (ticar)
Autres:-tetracyclines
-FQ 1ère génération-MLS
-sulfamides-glycopeptides
P. aeruginosa:R acquises
Blactamines:Par mécanismes enzymatiques
(BLSE, carbapénemase)
Aminosides-par mécanisme enzy
-par imperméabilité mbr
FQMutation chromosomique
une baisse d’affinité20%
R de P.aeruginosa aux aminosides
R acquiseImperméabilité mbr touchant toute la
classe des aminosidesAcquisition d’enzymes modifiant la cible
des aminosides(ribosome bactérien) variant en fonction de l’aminoside
R globalement élevée : - 30 à 50% genta - 25 à 40% netilmycine - 11 à 30% amiklin
Csq thérapeutiques
Bithérapie bactéricide guidée par l’écologie localeAdaptée à l’antibiogrammeLe plus souvent Blact + aminosidesAlternative par Blact + FQ
streptocoque
Streptocoques
StreptocoquesPyogènes: dont
Ct sont b hémolytiques
StreptocoquesOraux:
A hémolytiques
Strepto pyogènes
S.Pyogenes : APathogène (angines)
S.Agalactiae : BCommensal du vaginPatho nné et adulte
fragile
Strepto C et G
Streptocoques orauxA hémolytiques
S.pneumoniae
Groupe mitis:S.oralis, S.mitis
Commensaux de la floreoropharyngée
Groupe constellans Groupe mutans Strepto groupe D
StreptocoquesR acquises
BlactSurtout S. non groupables
faibles
Macrolides20%
Surtout S. A et B
Pneumocoque
pneumocoque: Carte d’identité
Appartient à la classe des streptocoquesPas de résistance naturelle
R acquise de S.pneumoniae
R acquise
Blactamines40%
FQ3%
Macrolides45%
GlycopeptidesTolérance à la vanco
9%
R acquise du pneumocoque aux Blact (1)
Quel mécanisme?
-Chromosomique : mutation du gène codant pour la PLP
-Modifications quanti et qualit du PLP
-Diminution de l’affinité de l’atb pour sa cible
-Résistance croisée pour plusieurs Blact ( semble plus importante pour les péni)
R acquise du pneumocoque aux Blact (2)
Comment définit-on cette résistance?
-Méthode du disque de diffusion à l’oxacilline (définition de diamètres critiques)
-Confirmation par calcul de la CMI de la peniG et des autres b lact
Par exemple la souche est R à la péniG si CMI > 1mg/l
Pneumocoque résistant à la pénicilline
R acquise du pneumocoque aux Blact (3)
Qq données épidémiologiques
En 2004 données spé à l’enfant tx de P. se diminuée :
-38% péni,
-16% Amox,
-4% cefotaxime
Staphylocoque
Staphylocoque : carte d’identité
Cocci gram +
2 espèces: - S. aureus : produit une coagulase pathogène- S. coag neg : différents genres (haemolyticus,
epidermidis,…) présent chez tous les individus commensal de la flore cut normale pathogène opportuniste
Pas de Résistance naturelle
Staph : R. acquises
R. Acquisesstaph
BlactFQ
100% SAMR14% SAMS
Macrolides<10% SAMS60% SAMR
Autres:Glycopeptides
Aminosidestetracyclines
R. Du staph pour les B lact (1)
quel est le phénotype sauvage du staph?
- naturellement sensible à toutes les B latc
- sur atbgramme Peni S et oxa S
- 10 % des souches de Staph
R. Du staph pour les B lact (2) Quels mécanismes de Résistance?
- acquisition d’un gène codant pour une pénicillinase
Sur atbg : Peni R et Oxa SPhénotype SAMS ( 90% souches)Activité des Blact est restaurée par les IBL
- mutation du gène codant pour la cible des blact (PLP2a)
R croisée à toutes les BlactSur atbg : Peni R et Oxa RPhénotype SAMR
Blact Aminoside FQ MLS GlycoP
H.
influenzae
Oxa
35% blactamase
Racqu Modérément Se;uti clarythro
Rnat
Pneumocoque
38% PSDP
<1%PRP
2 à 3% 45%par modification de cible et syst d’efflux
Méningocoque
44% à peni A et G par dim de perm et modifi de cible
Rnat aux lincosamides Rnat
Enteroco que
Se faible peni
R acq C3G et Peni G assez rare
R nat Rnat L et S <1%
Par modif de cible
Blact Aminoside FQ MLS GlycoP
Strepto Racq faible pour SA et SB
20% surtout pour SA et SB
SAMS Racq pour tous pour oxa par pénicillinase
Racq
Par inactivation enzymatique
14% par modification de cible
<10 %
SAMR Racq pour
tous par def Racq par inactivation enzymatique
100% par modif de la cible
> 60%par modif de cible
R acq
E.coli Amox 44%
Augmentin 30%
C3G 1%
Genta 2% 6 à 8 %par modif de cible
R nat R nat
P. aeruginosa
Rnat à majorité
Racq par efflux
Amiklin svt se
Rnat
RATIONNEL DE L’ANTIBIOTHERAPIE AU COURS:
-DES INFECTIONS ORL
-DES PYELONEPHRITES AIGUES
-DES PNEUMOPATHIES AIGUES
ATB dans les infections ORL
But : - diminuer la durée des symptômes
- diminuer la fréquence des complications
Etiologie bactérienne<viraleGuérison spontanée possible des
infections bactériennes
Angine (1) : indication du tt atb
Tt atb si angine bactérienneEtiologie bact 25 à 50 %Strepto bhémolytique ADiagnostic: strepto test
- Se:90% et spe 100%
- Confirmer les tests négatifs par un pvt de gorge chez les enfants à risque de RAA
Angine (2): quel tt?quelle durée?
Tt long : Amox ( Clamoxyl) 50mg/kg/j en 2 prises pdt 6 jours
Tt courts : - blactamines
- macrolides, lincosamines, streptogramines
Angine (3): tt courts
Blactamines
Céfuroxime-axétil ( Zinnat)30mg/kg/j2 prises
Sans depasser 500mg/j4jours
Cefpodoxime-proxétil(orelx)
8mg/kg/j2 prises5 jours
Angine (4): tt courts
MLS
Azithromycine(Zithromax)20 mg/kg/j
1 prise3 jours> 3 ans
Clarithromycine( zeclar)
15 mg/kg/j2 prises
Sans dépasser 500mg/j5 jours
Telithromycine (ketec)>12 ans
Pristinamycine (pyostacine)> 6 ans
Angine (5) : le pb des Macrolides
Emergence de R de SBHA aux macrolides:
- Risques d’échec thérapeutiques
- Risque de portage de souches ery R (guérison clinique apparente)
- Risques de transmission de ces souches
Angine (6): pb des allergies aux Blactamines
Risque d’échec sous macrolidesAlternative par pristinamycine > 6ansAlternative par telithromycine après 12
ans: - R croisée dans 15% des cas
- hépatite mortelle récente
OMA (1) : rappels
Diag difficile fait par otoscopieCollection purulente dans la cavité de
l’oreille moyenneTympan epaissi rouge sombre et bombantAération de l’OM par la trompe d’Eustache
: guérison spont de 75 % des OMA
OMA (2) : indication du tt atb
But du tt atb : prévenir les complicationsOMA < 2ans : atb systématiqueOMA > 2 ans : 2 attitudes thérapeutiques
- sympto bruyante : atb d’emblée
- tt symptomatique
OMA (3): indication du tt atb Tt symptomatique :
- désinfection nasale
- antalgie- contrôle otoscopique à 48-72 h
Signes faisant mettre atb d’emblée ou après échec d’un tt sympto :
- fièvre élevée persistante
- douleurs insomniantes
- empatement ou tumefaction peri-auriculaire
- signes digestifs ou stagnation pondérale
OMA (4) Quel tt atb?
Bactéries suspectées : pneumocoque H.influenzae autres : moraxella,… 1 ère intention : - Amox-Ac clav - cefuroxime ( Zinnat)30mg/kg/j - cefpodoxine (orelox)8mg/kg/j
Alternative : - erythromycine - ceftriaxone
OMA (6) : Quelle durée atb? < 2ans : 8 à 10 jours > 2 ans : 5 jours
Critères de guérison :
- cédation de fièvre
- cédation de la dlr
persistance de l’inflam tympanique ou d’un bombement pdt 8 à 10 jours
Evolution non favorable à 72 h malgré atb :
C3G IV 50mg/kg/j pdt 3 jours +/- paracenthèse
Amox 150 mg/kg/j
Sinusite (1) : généralités
Touche > 3ans
Forme aigüe Forme chronique
T° > 39 ° Pas de fièvre
Toux +/- Toux ++
Rhinorhée purulente
Rhin. Claire ou purulente
Céphalées et dlr faciales
Pas de céphalées
Durée < 3j > 10 jours
Sinusite (2): indication du tt atb
Germes suspectés : identique à OMATt atb d’emblée: sinusite aigüe sévèreSinusite chronique :
- tt d’emblée chez les patients à risque
- tt atb si echec du tt symptomatique
Sinusite (3): quel tt atb?
Amox- Ac clav 80 mg/kg/j en 3 prisesCefpodox (orelox) 8 mg/kg/j en 2 prisesPristinamycine (pyostacine): 50 mg/kg/j en
2 ou 3 prises
Sinusite (4) : quelle durée ?
7 à 10 jours Études recentes : tt C3G 5j = 10j
Ethmoidite (1) rappels
Tableau clinique sévère :
- fièvre
- œdème palpébral supéro-interne et douloureux
Ethmoidite (2) indication des ATB? quels ATB?Indication : - d’emblée dès suspicion
clinique - ATB parentérale
Germes en causes: - H.influenzae - S.aureus - anaerobies
Modalités : - C3G + vanco pdt 5 à 7 j - puis relais PO amox-Ac clav 8
à 10 j
Rationnel de l’antibiothérapie dans les pyélonephrites aigües
PNA : rappels
IU : - bactériurie > 105 germes/ml
- leucocyturie> 104/ml
PNA : - IU + fièvre
- atteinte parenchymateuse
- risque de septicémie et cicatrice rénale (fréquence augmentant avec le délai de tt)
PNA : quel atb?
consultants hospitalisés
E.coli 74 % 47 %
Proteus sp 9% 8%
Strepto D 7 % 15%
Klebsielle sp 6% 7%
Staph sp 4% 14%
P.aeruginosa 0% 9%
Germes responsables:
PNA : quel atb?
Modalités du tt:
- Tt urgent
- voie parentérale :
- nné pendant 10 jours
- relais PO possible au bout de 4 jours env pour les + grands
- Bithérapie ( au moins 4 jours)
PNA : quel atb?
Tt initialement probabiliste:- visant les germes les plus fréquemment en cause- en pratique : C3G + aminoside ( ceftriaxone
50mg/kg/j + amiklin 15mg/kg/j)
Intérêts de la bithérapie : - élargissement du spectre antibactérien- augmentation de la vitesse de bactericidie- eviter l’émergence de mutants resistants
PNA : quel atb?
Tt adapté au germe et à l’antibiogramme
- BGN : C3G
- pseudomonas : ceftazidime
- cocci G+ en chainette (strepto D) : amox ou augmentin
- cocci G+ en amas (staph): bactrim>augmentin ( C3G et amox inefficace)
PNA : quelle durée de tt?
Durée totale de 10 jours:
- 4à5 jours de bithérapie parentérale - Puis relais PO monothérapie
Bithérapie parentérale de 10 jours:
- forme néonatale
- pseudomonas ou staph
PNA : tt prophylactique
Indication : malformations urinaires, RVR,…
Modalités :
- <6sem : cefaclor (alfatil) 3 à 5 mg/kg/J
- >6sem SMZ-TMP (bactrim) 5 à10 mg/kg/j
Infection urinaires basses
Bactrim 6 mg/kg/j en 2 prises Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises :
- AMM > 3 ans
- recommandé si résistance, intolérance, CI au bactrim
Rationnel de l’antibiothérapie dans les infections respiratoires
Bronchite et bronchiolite : indication des ATB
Fièvre > 38,5° pdt plus de 3 jAsso à une OMAImage alvéolaire ou atélectasie sur RP
Bronchite bronchiolite : quel tt?
Bact suspectées dans les surinfections :
- H. influenzae
- S. pneumoniae
- B. catarrhalis
Amox ac. Clav, Cefuroxime axetil ou cefpodox proxetil
Pneumopathie aigue communautaire: rappels
2 tableaux cliniques :
- pneumonie à pneumocoque
- pneumonie atypique
Pneumonie communautaire
PneumocoqueBact atypique
(M. pneumoniae)
< 3ans
Fièvre élevée et brutaleAEG
Dlr tho ou abdoOpacité systématisée à la radio
>3ans
Debut progressifTx pénible et durable
Signes extra pulm
Tableau de pneumonie à pneumo ou
Pneumonie < 3 ans
Tt ambulatoireAmox 80 à 100 mg/kg/j
En 3 prises
Réévaluation clinique à J2 ou J3
Aggravation: hospit C3G
Non amelioration : supision de bact atypiqueMacrolide en monothérapie
Amelioration : poursuite du Clamoxyl Pour duree tot de 10 j
Tableau de pneumonieÀ bact atypique
Josamycine PO monothérapie
Réévaluation clinique à J2
Non amelioration : réévaluation À 48h car évolution plus lente
Aggravation hospit et C3G
Amelioration : poursuite de la Monohérapie durée tot 14 j
Rationnel de l’antibiothérapie dans les diarrhées infectieuses
Diarrhées infectieuses: rappel
Étiologie bact : 10 à 15 % des DI de l’enfant
Campylobacter.J Yersinia.E Shigella.S Salmonella E.coli enterohémorragique
But ATB : - réduction de la durée des symptômes
- diminution des complications
ATB Indication ou restriction
Quel tt
Salmonelle
mineure
NON (sauf indic) car
Augmente le portage et les rechutes
<3M
Denutrition
Drepanocytose*
Deficit immunitaire
Sd infectieux sévère et prolongé
CTX 50 mg/kg/j puis relais C3G PO 10 à 14 j
Si echec à 72H : ciproflox 20mg/kg/j en 2 prises PO 5 j
shigelle OUI car
Diminue durée dirahée, fièvre et excretion bact
Azithro 20mg/kg/j 1 prise PO 3 j
Si echec CTX 50mg/kg/J 3 j
Campylo
bacter
NON sauf indic Diarrhée<4j
D>8j
Recidive
D febrile en collectivité
Azithro 5j
yersinia OUI Cotrimox 10j
E.Coli EH NON car augm le risq de SHU