LES ANÉVRYSMES DE
L’AORTE THORACIQUE
A. Zidi, R. Ayari,
I. Ridene, S.Hantous-Zannad,
I. Baccouche, K. Ben Miled-M’rad
Service d’imagerie médicale Hôpital Abderrahmane Mami Ariana Tunisie
DÉFINITION
• L’ anévrisme est une dilatation permanente et
localisée du diamètre aortique (≥ à 50% de la
valeur normale) avec une perte du parallélisme
de ses bords, en forme de sac (A.sacciforme) ou
de fuseau (A. fusiforme).
• Anévrysme: toutes les composantes de la paroi
artérielle sont présentes.
• Pseudo-anévrisme: La paroi est incomplète.
RAPPEL ANATOMIQUE
• Valeurs normales des diamètres de
l’aorte thoracique:
Elles dépendent du: • Segment anatomique.
• Âge.
• Surface corporelle.
RAPPEL ANATOMIQUE
L’aorte thoracique est divisée en trois
segments: • Segment I (aorte ascendante):
Valve aortique départ du tronc artériel brachio
céphalique (T A B C).
• Segment II (aorte horizontale):
du T A B C l’artère sous-clavière G
• Segment III (aorte descendante):
de l’artère sous-clavière gauche l’orifice aortique
du diaphragme.
Segment I
Segment III
Segment II
EPIDÉMIOLOGIE
• L’incidence des anévrysmes thoraciques est de
5,9/100000/habitants/an.
• 5O% au niveau de l’aorte descendante.
• 40% au niveau de l’aorte ascendante.
• 10% au niveau de la crosse aortique.
• 25% sont associés à un anévrisme de l’aorte abdominale.
• 12,5% présentent plusieurs dilatations anévrismales.
CIRCONSTANCES DE
DÉCOUVERTE
• Fortuite.
• Douleurs thoraciques
• Dyspnée et signes d’insuffisance cardiaque gauche.
• Une complication évolutive.
– Rupture.
– Fissuration.
– Compression.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
1) Rx de thorax: Examen de première intention.
2) Échographie trans-oesophagienne: Anévrysme du
segment I +++.
3) L’angioscanner thoracique: Examen de référence,
souvent de première intention.
4) L’IRM: La place de l’IRM est devenue prépondérante devant son caractère peu irradiant et peu invasif permettant d’être répétée lors du suivi du patient.
5) Angiographie: Pas de place pour le diagnostic.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
Le développement technologique des appareillages
tomodensitométriques avec l’avénement des multi
détecteurs, a bouleversé les modalités de leur
exploration au profit de l’angioscanner qui est
devenu l’examen de premier choix pour toute la
pathologie aortique et en particulier des anévrysmes
aortiques.
Angioscanner
Intérêt de l’angioscanner
• Faire le diagnostic positif: mesure précise du diamètre de
l’anévrysme.
• Préciser l’extension de l’anévrisme par rapport aux
artères des troncs supra aortiques (TSA)
• Orienter le diagnostic étiologique.
• Rechercher une complication évolutive: compression
des organes de voisinage, une thrombose intra-
anévrismale ou des signes de rupture anévrysmale.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
ÉTIOLOGIES
• Les vrais anévrysmes sont d’origine:
– Dégénérative: athérosclérose
– Inflammatoire
– Maladie du tissu élastique
– Malformative
• Les faux anévrysmes sont d’origine:
– Mycotique
– Post traumatique
– Post chirurgicale
DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
Il existe une étiologie dominante pour chaque
topographie :
• Aorte ascendante : atteinte dystrophique du
tissu élastique
• Aorte horizontale : post-traumatique
• Aorte descendante : athérome.
• Aorte thoraco-abdominale : athérome.
OBJECTIFS
• Connaitre les signes TDM distinctifs entre faux
et vrais anévrysmes de l’aorte thoracique.
• Connaitre les différentes étiologies des
anévrysmes de l’aorte thoracique.
• Connaitre les complications des anévrysmes de
l’aorte thoracique.
• Connaitre les indications thérapeutiques des
anévrysmes de l’aorte thoracique
Les vrais anévrysmes
L’athérosclérose
Commentaire:
L’athérosclérose • Etiologie la plus fréquente
• L’athérosclérose est à l’origine de 72 à 92 %
des anévrysmes.
• Mécanisme de formation: Au début anomalie
intimale, adventitielle puis média
→Fragilisation des structures de résistance de la
paroi artérielle consécutive aux lésions
athéromateuses dégénératives de la média.
Commentaire:
L’athérosclérose • Les anévrysmes athéroscléreux de l’aorte
thoracique sont plus rares que ceux de l’aorte
abdominale: 3-4 fois moins fréquents que les
anévrysmes de l’aorte abdominale
• Aorte descendante +++(66%), Aorte
ascendante(15%)
• Association avec anévrysme de l’aorte abdominale
est évocatrice de l’athérome (cas N° 2, 3, 4 et 5)
• Intérêt d’explorer l’aorte depuis les TSA jusqu’ à
la bifurcation fémorale +++
CAS N°1
•Femme de 72 ans
•Douleurs thoraciques avec dyspnée
•Rx de thorax: élargissement médiastinal
Angioscanner thoracique:
Anévrysme sacciforme de
l’aorte ascendante
partiellement thrombosé
Même patient: embolie
pulmonaire droite intéressant les artères inter-lobaire, moyenne et inférieure droites.
Infarctus du lobe moyen
Épanchement pleural liquidien
droit.
CAS N°: 2
•Homme de 68 ans.
•HTA, insuffisance
cardiaque.
•Anévrysme de l’aorte
thoracique.
•Bilan pré-thérapeutique.
Angioscanner : Anévrysme fusiforme partiellement thrombosé de l’aorte thoracique descendante associé à
un anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale
CAS N° 3:
•Homme de 74 ans.
•Hémoptysie.
•Asymétrie tensionnelle.
•Rx de thorax: élargissement médiastinal.
•Suspicion de dissection aortique.
Angioscanner thoracique : Anévrysme fusiforme de
l’aorte ascendante
CAS N° 3: Même patient: aspect de King
King de l’aorte thoraco-abdominal associé
un anévrysme fusiforme du tronc cœliaque
CAS N°4:
•Homme de 73 ans.
•HTA.
•Dyspnée.
Angioscanner : Anévrysme
sacciforme partiellement
thrombosé de l’aorte
horizontale
CAS N°4:
Même patient: Anévrysme fusiforme de l’aorte sous rénale étendu jusqu’à l’artère iliaque
externe gauche associé
CAS N°5: •Femme de 68 ans.
•Exploration TDM d’une opacité médiastinale supérieure découverte sur la radiographie du thorax.
Angioscanner thoracique Anévrysme sacciforme
partiellement thrombosé de l’aorte horizontale
CAS N°5:
Même patient: Angioscanner
abdominal: anévrysme de
l’artère iliaque interne droite
responsable d’un scalloping
sur le corps vertébral.
Maladie du tissu élastique
Maladie du tissu élastique
• Il s’agit d’une anomalie de la média
• Étiologies:
1. Héréditaire: Marfan (média), Sd d’Ehlers-Danlos(collagéne)
2. Maladie annuloectasiante
Angioscanner thoracique: Anévrysme fusiforme de
l’aorte ascendante responsable d’une
compression de l’artère pulmonaire droite
• Garçon de 20 ans.
• Suivi pour maladie de Marfan avec
IAO.
• Bilan préopératoire.
Commentaire: maladie de
Marfan • Maladie héréditaire
• Liée à la modification du gène de la fibrilline.
• Fragilisation de la média: média nécrosée, kystique.
• Généralement découverte devant des signes d’insuffisance aortique.
• La dilatation anévrysmale débute sur l’aorte ascendante puis elle progresse jusqu’à l’aorte descendante.
Maladie Inflammatoire
Commentaire
• PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DE L’AORTE: – La plus fréquente est la maladie de
Takayasu.
– Le scanner apprécie l’épaississement pariétal.
– Il apprécie l’évolutivité de la maladie: prise de contraste pariétale précoce qui persiste jusqu’à 40 min.
– À un stade tardif, elle se manifeste par des occlusions, sténoses et dilatations anévrysmales en amont des sténoses.
CAS N° 1:
•Femme de 51 ans.
• suivie pour Maladie de
Takayasu.
•TDM dans le cadre du
bilan lésionnel.
Angioscanner thoracique: Dilatation
anévrysmale de l’aorte ascendante et de la
crosse aortique en amont d’une sténose
inflammatoire de l’aorte descendante
étendue à l’aorte abdominale.
CAS N° 1:
Même patiente: Angioscanner: Epaississement mural
Circonférentiel intéressant les TSA et l’aorte thoracique
descendante
CAS N° 2:
•Femme de 51 ans.
•HTA.
•Diminution du pouls radial gauche.
•Souffle sur le trajet de la sous-clavière gauche.
•Suspicion de maladie de Takayasu.
Angioscanner
thoracique:
Epaississement mural
circonférentiel de
l’aorte descendante
avec une dilatation
anévrysmale en amont
Dissection aortique
Commentaire
• Dissection type A de Standford :
• Nécessite une chirurgie d’urgence.
• Le contrôle post-opératoire précoce:
– La présence d’un flux péri-prothétique.
– Le développement de faux anévrismes anastomotiques.
– La thrombose du faux chenal.
– La dilatation anévrysmale du faux chenal.
Commentaire
• Dissection type B de Standford :
• Traitement médical.
• Le contrôle TDM régulier apprécie:
– L’épaississement de la membrane intimale.
– L’extension du faux chenal.
– La dilatation anévrysmale du faux chenal.
Tout type de dissection aortique peut se
compliqué de dilatation anévrysmale.
CAS N° 1:
•Âge 76 ans.
•Suivi pour dissection de
l’aorte thoracique
descendante .
•Douleurs thoraciques.
Angioscanner: augmentation en
taille de l’ anévrysme disséquant de
l’aorte thoracique
Malformation
CAS N° 1:
•Âge 20 ans.
•Coarctation de l’aorte
•Actuellement HTA.
Angioscanner : Anévrysme fusiforme de l’aorte ascendante
en amont d’une coarctation de l’aorte ainsi qu’une dilatation
post sténotique
Commentaire
• La coarctation de l’aorte (CA) est une
malformation fréquente.
• Caractériser par la variété de ses formes et la
gravité de ses complications.
• La TDM précise le rétrécissement de la lumière
aortique, la dilatation post sténotique et parfois
la dilatation d’amont.
CAS N°2:
• Homme de 30 ans.
• Hémiparésie du membre inférieur gauche.
• IRM médullaire: découverte d’anomalie
vasculaire thoracique
• Angioscanner complémentaire: il s’agit d’une
malformation artério-veineuse
CAS N°2:
Angioscanner thoracique: Malformation artério-veineuse des
vaisseaux intercostaux responsable d’un scalopping costale
Coupe sagittale : Lipome médullaire associé
CAS N°2:
Même patient: Angioscanner thoracique: découverte d’un anévrysme sacciforme de l’aorte horizontale
Les faux anévrysmes
Les faux anévrysmes
Sont d’origine :
– Mycotique
– Post traumatique
– Post chirurgicale
Angioscanner : Anévrysme du segment II de l’aorte rompu dans le parenchyme pulmonaire. Mise en évidence d’une extravasation de PDC
( flèche)
• Femme de 67 ans,
• Consulte aux urgence pour AEG et hémoptysie
Même patiente: Angioscanner: collection péri aortique
contenant des clartés aréques
Même patiente: Condensation parenchymateuse
du culmen nécrosée et excavée en faveur d’une
tuberculose active
Diagnostic: Anévrysme mycotique d’origine
tuberculeuse rompu dans le parenchyme
pulmonaire
Signe TDM de la rupture de
l’anévrysme aortique
• Le risque est proportionnel au diamètre externe de l’AA.
• TDM ++++
• Extravasation de produit de contraste +++
• Hémo-péricarde.
• Hémo-médiastin ++.
• Collection péri aortique.
• Épanchement pleural gauche.
Indications
thérapeutiques
Indications thérapeutiques
• Diamètre supérieur à 55 mm.
• Augmentation de diamètre supérieur à
1cm/an.
• Anévrysme compliqué: fissuration,
rupture.
• Anévrysmes symptomatiques:
compression d’un organe de voisinage.
CONCLUSION • L’angioscanner est le moyen d’imagerie le plus
adapté pour le diagnostic positif et la cartographie
pré-opératoire des anévrysmes de l’aorte
thoracique.
• Les signes TDM de rupture anévrysmale sont à
rechercher impérativement.
• Les reconstructions sont utiles pour préciser
certains détails difficiles à analyser sur les coupes
axiales.
Points-clés
INTÉRÊT DE
L’ANGIOSCANNER
• Outre son rôle diagnostic; il permet:
• Cartographie pré-opératoire des anévrysmes de
l’aorte thoracique.
• L’extension artérielle (TSA).
• L’orientation du diagnostic étiologique.
• La recherche des signes de complication.
ETIOLOGIES
• L’athérosclérose est l’étiologie prédominante.
• La dystrophie du tissu élastique touche l’aorte
ascendante.
• L’origine malformative touche l’âge pédiatrique.
DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
• Aorte ascendante : atteinte dystrophique
avec insuffisance aortique fréquemment
associée (Maladie de Marfan).
• Aorte horizontale : post-traumatisme
thoracique.
• Aorte descendante : athérome.
• Aorte thoraco-abdominale : athérome.
LES SIGNES DE RUPTURE
ANÉVRYSMALE
• Extravasation de PDC.
• Collection péri-aortique.
• Hémopéricarde et hémothorax.
• Hématome intraparenchymateux.
INDICATIONS
OPÉRATOIRES
Les indications opératoires dépendent
• Segment anatomique.
• Taille de l’anévrysme.
• Compression d’organe de voisinage.
• Complication évolutive type fissure ou rupture.
Références:
1) SD Qanadli et al. Tomodensitométrie hélicoïdale de l’aorte et de ses branches. J Radiol 1999; 80 : 998-1008.
2) A Jacquier et al. Comment, quand et pourquoi réaliser une imagerie de l’aorte thoracique chez l’adulte ?. J Radiol 2004;85:854-869.
3) JM Fauvel et al. Anévrysme de l’aorte thoracique et dissection aortique.
4) S Baleato et al. Anévrysme artériels : Revue des différents territoires.
5) F Fichwald et al. Proposition d’une standardisation des mesures des dimensions de l’aorte thoracique en IRM.
6) S. Semlali et al. L’imagerie de la pathologie aortique aigue.
7) R. Cherradi et al. L’anévrysme de l’aorte thoracique a propos d’un cas.
8) P. A. Berdat et al. Possibilités de traitement chirurgical des anévrismes et dissections aortiques thoraciques. Forum Med Suisse No 3 15 janvier 2003.