Apendicitis Aguda
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Dr. Alvaro Julian Funez Quezada
Concepto• La apendicitis consiste en la inflamación /
infección aguda del apéndice causada por un problema obstructivo:- 60% hiperplasia de los folículos linfoides.- 30-40% fecalitos o apendicolitos.- 4% cuerpos extraños.- <1º tumores apendiculares.
• Patología quirúrgica aguda del abdomen más común.
Apéndice normalOEs un residuo
subdesarrollado del ciego, voluminoso.
OMide de 2–20 cm de longitud, de media 9 - cm en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego, a 2–3 cm por debajo del ángulo ileocecal. 3
O Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.
O Drenaje venoso: acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
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EpidemiologiaO Aproximadamente el 8% de los habitantes de los
países occidentales desarrollan apendicitis en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima entre los 10 y los 30 años de edad
O . En todo el mundo, la apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica general de muerte.
O La posición más frecuente es la retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. Ocupa una posición pélvica en el 30% de las personas y retroperitoneal en el 7%.Es muy probable que esta posición variable del extremo del apéndice explique la gran variedad de síntomas que se atribuyen al apéndice inflamado. 5
OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR
FALTA DE DRENAJE
ACUMULACION DEMOCO
ESTASISINTESTINAL
PROLIFERACION BACTERIANA
AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL
PRESION VENOSADE CAPILARES
OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS
CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
Proceso Evolutivo de la enfermedad
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
EtiopatogeniaAPENDICITIS FOCAL AGUDA
FASE SUPURATIVA AGUDA
APENDICITIS GANGRENOSA PERFORACIÓN
Obstrucción de la luz
Acúmulo secreción mucosa
Distensión apéndice
Compromiso drenajevenoso y linfático
Invasión bacteriana se extiende a pared apéndice
Apéndice contacta peritoneo parietal
Dolor visceralMal localizado (periumbilical)
↑ edema, secreción y la infección
Dolor somáticoMuy localizado (FID)
↑↑↑ edema, secreción y la infección
Compromiso flujo arterial
↑↑↑ Dolor en FID
↑↑↑ Signos de irritación peritonealBlumberg +++
Mínimos signos deirritación peritonealBlumberg +/-
↑↑↑ signos deirritación peritonealBlumberg +++
BacteriologíaO Los principales microorganismos aislados en el
apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son:
O Escherichia coli.O Bacteroides fragilis.
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Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con
apendicitis agudaAerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos Gramnegativos Bacilos GramnegativosE. Coli Bacteroides FragilisPseudomonas Aeruginosa Otras especies de BacteroidesEspecies de Klebsiella Especies de Fusobacterium
Cocos Grampositivos Cocos GrampositivosStreptoccocus Anginosus Especies de
PeptostreptococcusOtras especies de Streptococcus
Bacilos Grampositivos
Especies de Enterococcus Especies de Clostridium 10
Curso Clínico
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CUADRO CLINICOSINTOMAS
O 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.
O Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy:
O Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.
O Anorexia.O Náuseas.O Vómitos.O Fiebre (elevación 1º C en ausencia de
perforación).
OFase somática (2ª Fase):
O Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. O Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
O Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo.
O Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
O Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.
O Náuseas y vómitos (más frec. en niños). O Constipación.
Escala de Alvarado 7 o mas puntos Escala de Alvarado 7 o mas puntos sugestivo de apendicitissugestivo de apendicitis
SíntomasDolor migrante fosa ilíaca derecha 1 puntoAnorexia 1 puntoNáusea y vómitos 1 puntoSignosDolor en la fosa ilíaca derecha2 puntosDolor de rebote a la palpación1 puntoFiebre 1 puntoLaboratorioLeucocitosis 2 puntosNeutrófilos inmaduros 1 puntoPuntaje total 10 punto
OLas variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: O Apéndice en FID Dolor en FID.O Apéndice retrocecal Dolor en flanco
o dorso. O Apéndice pélvico Dolor
suprapúbico.O Apéndice retroileal Dolor testicular.
SIGNOS
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS.
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL.
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL.
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO.
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
DIAGNOSTICO
O Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. O Unico signo constante es dolor en FID. O Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la
cirugía. O Pruebas de laboratorio:
O Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda
O Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). O Pruebas de Gabinete:
O Serie de abdomen agudo. O Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). O Laparoscopía.
No olvidar Tacto Rectal
Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa.
Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.
Dx diferencial: Mujeres1. Cistitis aguda.2. ITU.3. Patología
tuboovárica.4. Eclosión del folículo
de Graff.5. Enfermedad pélvica
inflamatoria.6. Torsión ovárica. 20
7. Embarazo ectópico.8. Endometriosis.9. Ruptura de quiste
ovárico.
Dx diferencial: hombres1. Torsión testicular.2. Epididimitis.3. Adenitis mesentérica.4. Calculo renal derecho.5. Traumatismos.6. Mononucleosis. 7. Gastroenteritis.
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Dx diferencial: adulto mayor1. Diverticulitis.2. Colecistitis aguda.3. Obstrucción
intestinal.4. Carcinoma de
colon complicado.5. Oclusión vascular
mesentérica.6. Ulcera duodenal
perforada. 22
Complicaciones1. Perforación2. Peritonitis 3. Flemón apendicular4. Piletromboflebitis
supurativa5. Obstrucción
intestinal6. Infección de la herida
operatoria23
Tratamiento: Apendicectomía O Preoperatorio:
1.Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos).
2.Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes).
3.Colocación de sondas naso gástrica y de Foley.4.Bajar la temperatura.5.Antibiótico 1 hora antes de intervención
quirúrgica.24
TRATAMIENTO
OEl Tx es quirúrgico. OApendicitis aguda sin perforación:
Apendicectomía inmediata. OA. perforada y con peritonitis o flemón:
cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.
OA. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).
OA. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.
OTRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta
(aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol. 26
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
–Incisión transversal o de Rocky-Davis.–Incisión oblícua o de Mc Burney.–Incisión infraumbilical en la línea media. –incisión paramediana derecha.
Apendicectomia Abierta
INCISION
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Apendicectomía laparoscópica
OSe notificó por primera vez el éxito de la Apendicectomía laparoscópica en 1983.
OLa apendicectomía laparoscópica requiere 3 puertos.
OSe coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. 29
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PRONOSTICO
FACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDAD
EDAD DEL PACIENTE
PERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO
TASA DE MORTALIDADAPENDICITISAGUDAO.1 %
APENDICITISPERFORADA3 - 5 %
APENDICITISPERFORADA ENANCIANOS1 5 %
47 % DE COMPLICACIONESSE DAN TRAS LAPERFORACION
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TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
Apendicitis aguda simple: La mayoría de los pacientes se recuperan al 3º o 4º día.
–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
CRITERIOS DE ALTA
O Buena tolerancia oral.O Paciente a febril y asintomático.O Transito intestinal adecuado.O Ausencia de complicaciones postoperatorios.
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