Download pdf - Aplicación del análisis de costes y de coste- eficacia en ... · PDF file–Análisis Coste - beneficio (CBA) ... –Análisis Coste - eficacia (CEA) Análisis Coste - Eficacia (CEA)

CONFERENCIAS DEL

FORO GANASALUD

Aplicación del análisis de costes y de coste-

eficacia en la actividad física y la salud

pública

Dr. Michael Pratt

Madrid, 14 de abril de 2009

Department of Health and Human ServicesCenters for Disease Control and Prevention

Aplicación del análisis de costes y de coste-

eficacia en la actividad física y la salud

pública

Michael Pratt, Doctor en Medicina

Centros para el control y prevención de las

enfermedades

Madrid, 2009

¿Por qué es tan importante esta

cuestión para la salud pública?

• CDC y el valor de una ciencia rigurosa y práctica

para la salud pública

• La importancia de la política y la economía en la

prevención de enfermedades crónicas

• Liderazgo político y comunitario en el sector de

la sanidad

• Organización de equipos multidisciplinares para

abordar problemas complejos en materia de

salud pública

Objetivos

• Salud pública basada en la evidencia. El contexto para la economía en relación con la actividad física

• Perspectiva económica y metodología

• El coste de la inactividad

• Rentabilidad de las actuaciones destinadas a aumentar la actividad física

Preguntas

• ¿Qué sabemos?

• ¿Qué no sabemos?

(Lagunas y limitaciones)

• ¿Qué debemos hacer?

(Recomendaciones de práctica, investigación y

diseño de políticas)

Definición de la salud pública

basada en la evidencia (Kohatsu,

Fielding)

• Es el proceso de integración de una

serie de actuaciones, con base

científica, con las preferencias de una

determinada comunidad, para así

mejorar la salud de la gente

Contexto de investigación para una

salud pública basada en la evidencia

1. ¿Es importante? Causas de la enfermedad,

salud y carga económica, impacto en la

salud y posibilidad de prevención

2. ¿Qué funciona? Las revisiones basadas en

la evidencia, la rentabilidad

3. ¿Cómo podemos lograrlo? Análisis de la

política e investigación de sus aplicaciones

Objetivos





La perspectiva del economista

• La salud es sólo un valor entre muchos

• La gente maximiza la “utilidad”

• Un fracaso en el mercado es lo único que justifica una intervención en la política pública

– Falta de información

– Externalización

– Bien público

– Falta de racionalidad

¿Una elección acertada?

Evaluación Económica

Metodología analítica destinada a:

– identificar

– cuantificar

– valorar

– comparar

los costes y consecuencias de las estrategias de tratamiento y prevención

¿Por qué aplicamos el análisis

económico?• Es importante aumentar los buenos resultados

• Es preciso entender que, con los recursos invertidos, los beneficios aumentan de manera exponencial

• Los recursos son limitados y es preciso tomar decisiones complicadas en cuanto a la forma de asignarlos

• La economía es importante para quienes deciden

Tipos de análisis económico

• Sólo en cuanto a costes– Estudios del coste de las enfermedades

– Análisis de costes (coste de una actuación)

• Si se comparan costes y beneficios– Análisis Coste - beneficio (CBA)

– Análisis Coste - utilidad (CUA)

– Análisis Coste - eficacia (CEA)

Análisis Coste - Eficacia (CEA)

Sistema empleado para comparar el coste

de una actuación con su eficacia, en los

casos en que la eficacia puede

cuantificarse desde el punto de vista de

los resultados en materia de salud (ej.:

casos que se evitan, años de vida que se

salvan).

Eficacia del rastreo

• $98 por persona para aumentar la

actividad

• $142 por persona para mejorar la salud en

general

• $884 por persona para perder peso

Fuente:

Wang et al, Preventive Medicine 2004

Análisis Coste - Utilidad (CUA)

Sistema empleado para comparar el coste de una actuación y su eficacia, cuando dicha eficacia viene expresada como el número de años de vida salvados (sin olvidar que esto puede incidir en la calidad de vida) que suele indicarse como

$ / QALY logrado.

Análisis Coste - Beneficio (CBA)

Sistema empleado para comparar el

coste de una actuación y su eficacia,

cuando sus consecuencias y beneficios

se evalúan en términos monetarios.

Análisis Coste - Beneficio de

la actividad física,

utilizando el rastreo

• Por cada dólar invertido en elaboración y mantenimiento de pistas se obtienen unos beneficios médicos directos de 2,94 $ (entre 1,65 $ y 13,40 $).

Fuente:

Wang et al, AJPH 2004

Objetivos





Análisis de costes de la enfermedad

• Estima los costes totales en que se incurre a causa de una enfermedad o afección

(ej.: gastos médicos, pérdida de productividad).

• Se suelen registrar como

• costes totales anuales

• promedio del coste anual o a lo largo de la vida del paciente.

• Se emplean para mostrar cuáles son los beneficios potenciales del esfuerzo preventivo.

• Pueden ser muy importantes para “elaborar el caso”

Mike’s paper from Phys Sports Med

http://www.physsportsmed.com/issues/2000/10_00/pratt.htm

Fuente: Pratt et al. THE PHYSICIAN

AND SPORTS MEDICINE, 2000

El coste de la inactividad en los

EE.UU.

Diseño del estudio

• Encuesta nacional sobre gasto médico - 1987

• Muestreo representativo del panorama nacional con información sobre la actividad física (AF) y el gasto médico (coste)

• Muestreo: 20.000 personas

• Una única pregunta sencilla sobre AF

• Análisis estratificado de los costes médicos para personas físicamente activas e inactivas, organizado por edad, sexo y condición de fumador/no fumador

Conclusiones

• Los gastos médicos suponen $330 menos en

personas activas que en personas inactivas sin

limitaciones físicas.

• El ahorro potencial en costes asciende a

$29.200 millones (1987 $); $76.600 millones

(2000 $).

• La diferencia de costes es significativa en todas

las categorías del servicio médico

(hospitalización, visitas médicas, medicación).

São Paulo, Brasil

Metodología (1)

• Se identificaron 10 enfermedades asociadas

con la inactividad física, que se incluyeron en la

base de datos de gastos en asistencia sanitaria

del Estado de São Paulo

• El riesgo relativo (RR) debido a la inactividad se

estimó tomando como base la documentación

epidemiológica

• Se calcularon y sumaron los llamados “riesgos

atribuíbles a la población” (PAR)

Riesgos atribuíbles a la población

• PAR = proporción de una enfermedad que es

atribuíble a un factor de riesgo

• PAR = P(RR-1)/1+P(RR-1)

• P = Prevalencia del factor de riesgo en la

población

• RR = Riesgo relativo de enfermedad en

personas con factor de riesgo, en comparacion

con otras personas sin factor de riesgo

Metodología (2)

• Enfermedades

coronarias y de

corazón

• Hipertensión

• Diabetes

• Derrame cerebral

• Depresión

• Cáncer de colon

• Cáncer de mama

• Osteoporosis

• Fractura de

cadera

• Caídas

Metodología (3)

• Prevalencia de una actividad física insuficiente

en Sao Paulo, según sondeo llevado a cabo en

el estado (32%)

• PAR por inactividad calculado para cada

enfermedad: P(RR-1)/1+P(RR-1)

• PAR x costes totales = costes atribuíbles a la

inactividad física

• El coste de la inactividad en las 10

enfermedades enumeradas

Resultados

• 86,6 millones de “reais” en gastos

médicos por inactividad física, entre junio

de 2001 y mayo de 2002

• 3,36% del total de costes en asistencia

sanitaria

• No se han incluido los costes de seguros

médicos privados ni los costes indirectos

de la inactividad

Coste neto per cápita de la inactividad física en $USA - 2001

Estados Unidos

Europa

Canadá

Australia

-500 -100 100 500 1000

Ahorro 0 Costes

El coste de la inactividad (Fuente: Andrews et al)

¿Qué sabemos?

• Los costes derivados de la inactividad son importantes en todos los países en los que se ha valorado este factor

• La proporción de costes médicos debidos a la inactividad es similar en los EE.UU., Brasil, Canadá, Australia y Europa (1 - 5%)

• Conviene reducir la inactividad, tanto para la salud como para la economía

Lagunas y limitaciones

• Hay muy poca información sobre los costes derivados de la inactividad en países con rentas medias y bajas

• El método PAR sólo proporciona una estimación grosso modo de los costes

• Dependemos de los datos sobre población para obtener los costes de AF y gastos médicos

• Las diferencias entre los sistemas de asistencia sanitaria no permiten establecer comparaciones, en términos absolutos, entre países

• Sólo algunos estudios han incluido los costes indirectos y los relativos a la productividad.

Recomendaciones• El análisis del coste de la inactividad resulta útil

para elaborar el caso de la AF como tema principal en materia de salud pública

• En los países que cuentan con datos registrados pero tienen pendiente el cambio de enfoque (de salud pública a prevención de las enfermedades crónicas) el estudio de los costes puede ser una herramienta decisiva para influir en la política

• Se debe desarrollar una herramienta sencilla, basada en PAR, para estimar los costes de la inactividad

• Son importantes los datos de costes indirectos, productividad, absentismo y presentismo

Objetivos





Fuentes

• Informe OMS/FEM sobre prevención de enfermedades no comunicables en el lugar de trabajo a través de la dieta y la AF

• Guía y herramienta de la OMS para valorar el impacto económico que tiene caminar y montar en bicicleta

• Registro de CEA del Tufts Medical Center

• Medline, Pubmed, Ovid, EMBASE, Web de investigaciones científicas

• Guía NICE (RU) y Comunitaria (EEUU) de estudios basados en evidencias

• Proyectos CDC y CEA en Holanda

Informe OMS/FEM sobre prevención de

enfermedades nacionales crónicas en el

lugar de trabajo a través de la dieta y la

actividad física

• “Los resultados, en materia de economía, de las iniciativas de la PSLT no están bien delimitados; esto se debe en parte a la ausencia de estudios con una metodología sólida”.

• Informe Chapman (2003)– Reducción de las bajas por enfermedad, costes de

los planes de salud, compensaciones a trabajadores e incapacidad: ~25%

– Ratio coste-beneficio: entre 1,0 y 5,81 $USA

Informe OMS/FEM sobre prevención de

enfermedades nacionales crónicas en el

lugar de trabajo a través de la dieta y la

actividad física

• El estudio de un caso ilustrativo

• Fuente: Proper et al 2004

– Alta calidad de RCT en los Países Bajos

– A un año: 305 € coste por participante

– A dos años 235 € ahorro por participante y año,

debido a la reducción de las bajas por enfermedad

– Proyección de van Mechelen (2008): la aplicación a

gran escala de estos programas puede redundar en

un importante ahorro

Guía y herramienta de la OMS para valorar el

impacto económico que tiene caminar y montar en

bicicleta

Puede descargarse el documento

“HEAT for cycling and user guide” en la web

www.euro.who.int/transport/policy/20070503_1

http://www.euro.who.int/transport/policy/20070503_1

Guía y herramienta de la OMS para valorar el

impacto económico que tiene caminar y montar

en bicicleta

• Se revisaron 17 documentos e informes

• Gran abanico de fuentes para obtener

datos, resultados, métodos

• Se apreció una ratio positiva de coste -

beneficio en 16 casos, pero “la ratio media

de coste-beneficio debe darse con

cautela”

Registro de CEA del Tufts Medical

Center

• Base de datos gestionada con documentación

recopilada sobre los CEA y resultados indicados

como Coste / QALY

• 1164 artículos con más de 3000 ratios

• Se investigó la actividad física (AF), el ejercicio y

la actividad para mantenerse en forma entre

1980 y 2008

• 28 puntos clave con 5 estudios reales de AF /

ejercicio - 3 clínicos, 2 en la comunidad

Medline, Pubmed, Ovid, EMBASE, Web

de investigaciones científicas

• 14 documentos sobre actuaciones para fomento

de la AF con ratio de costes, CE o CB

– 8 estudios en adultos de edad avanzada

– 2 iniciativas en atención primaria

– 2 iniciativas en centros de trabajo

– 2 documentos

• 10 de 12 estudios con resultados, de costes o CE

• Ninguna iniciativa a escala comunitaria

• Un estudio con Costes / QALY

Medline, Pubmed, Ovid, EMBASE,

Web de investigaciones científicas

• Fuente: Hagberg 2006 Scand J Pub Health

– 26 artículos: 9 población general, 7 adultos edad

avanzada, 10 poblaciones con enfermedades

específicas

– Muchas variaciones y defectos en la metodología

– 20 iniciativas resultaron rentables

– Escasa evidencia de rentabilidad (CE) en la mayoría

de los estudios realizados en grupos de alto riesgo



• Fuente: Munro 2004 J Epidem Com Health

– Adultos de edad avanzada de 12 consultas de

medicina general escogidas al azar en el RU

– Se ofreció a estos individuos participar en un

programa de ejercicio comunitario durante dos años

– Los pacientes de estos programas presentaron un

menor deterioro de su salud, pero no se redujo la

hospitalización ni la mortalidad

– Coste incremental: €17174 QALY obtenida



• Fuente: Nguyen 2008 Prev Chronic Disease– Se ofreció a 4766 adultos de edad avanzada un

programa de actividades de salud (“Silver Sneakers”)

– Año 1: No se apreciaron diferencias en costes de asistencia sanitaria entre los participantes sometidos a controles

– Año 2: Los participantes sufrieron menos ingresos hospitalarios y los costes en asistencia sanitaria descendieron

– Relación causa efecto: utlilización del programa de actividaes de salud y reduccióln de los costes en asistencia sanitaria

NICE (UK) - Informe de costes

• Coste anual de la inactividad: 8.200 millones £ Breves intervenciones en atención primaria que redundan en una reducción de costes (perspectiva del sistema sanitario)

• AF y Medioambiente: 8 estudios sobre la práctica de andar y montar en bicicleta

• Ratio Coste-Beneficio: entre 1,35 y 32,5

• Escasa evidencia, pero se puede deducir que la práctica de andar y montar en bicicleta resulta “rentable para la sociedad”

Informes basados en la evidencia

- EE.UU

• Guía para los Servicios Clínicos de Prevención: no hay evidencias suficientes para determinar si resulta rentable fomentar la AF en atención primaria

• Guía de la Comunidad: no hay suficientes documentos para determinar si resultan rentables las actuaciones recomendadas

Si se compara con la no

intervención, ¿cuál, de las

intervenciones recomendades en la

Guía de la Comunidad para fomentar

la actividad física, se traduce en un

empleo adecuado de los recursos

sociales?

Proyecto CDC - MOVE

Preguntas para la investigación

Eficacia de la actuación

• Recomendaciones (de 8 a 14 para la AF)

• Basadas en pruebas científicas

• Documentación sistemática

• Coordinado por CDC y el equipo de la Universidad

• Determinado por trabajadores independientes

Diseño del EstudioEnfoque analítico para las decisiones

Análisis Coste - Utilidad ($/QALY)

Perspectiva analítica: Social

Período de la actuación: 1 año

Horizonte temporal: 10, 20, 30 y 40 años

Población de destino: Adultos de entre 25 y 65 años incluidos en el censo de 2004 (EEUU)

Supuestos

• Cualquier individuo puede participar en todas las actuaciones

• Todos los individos están “sanos” (no incluidos en ninguna categoría de dolencias) al comenzar la práctica

• Cada individuo es susceptible de adquirir una única dolencia (situación clínica), nunca varias

• Las relaciones entre el nivel de actividad física y cada situación clínica son lineales

Actuaciones para fomentar la AF

Además de la no intervención se evaluaron 7 actuaciones

de un año de duración con diversas estrategias

Adulto de los EEUU con nivel de AF conocido

Estrategias

• No intervención/Historia natural

• Campaña a escala comunitaria

(CC)

• Apoyo social (SS)

• Conducta saludable, adaptada al

individuo (IA)

• Mayor accesibilidad a las

oportunidades de realizar AF (EA)

Ejemplos de actuacionesJeffery RW et al, 1998 (IA)

• Empleo de entrenadores personales e incentivos económicos para hacer ejercicio

Programa para prevención de la diabetes: Diabetes Prevention Program (DPP) (IA)

• Programa para la modificación del estilo de vida que implica pruebas físicas, asesoramiento individualizado, plan educativo, sesiones de ejercicio y evaluaciones programadas

Lombard DN et al. 1995 (SS)

• Empleo de una sesión inidial de entrenamiento e información para animar al paciente a caminar y seguimiento telefónico posterior

Kriska AM et al, 1986 (SS)

• Organización de grupos para practicar la marcha, reuniones sociales, llamadas telefónicas y visitas en casa para comprobar el cumplimiento del programa y fomentar la AF

Linenger JM et al, 1991 (EA)

• Exposición de la comunidad donde se actúa a un entorno que enfatiza y apoya un estilo de vida más activo (carriles de bicicleta, horario más amplio para practicar deporte, clubs de ciclismo, rutas marcadas para correr)

Reger B et al. 2002 (CC)

• Wheeling Walks Project: iniciativa múltimple para promover que la gente camine, empleando para ello medios de pago (TV, radio, prensa escrita, internet) y espacios locales (Lugar de trabajo, iglesia)

Young DR et al. 1996 (CC)

• Stanford Five-City Project: programa educativo integral para la salud, destinado a aumentar la AF, empleando para ello medios escritos, radio, TV, seminarios y lugar de trabajo, y programas escolares

Actuación: Eficacia y Coste

Iniciativas de AF Eficacia a 1 año

(delta MET-min/semana)

Coste anual por

persona

($USA, 2003)Hombres Mujeres

Jeffery (IA) 456 551 3980

DPP (IA) 435 435 4670

Lombard (SS) 210 210 1540

Kriska (SS) 228 275 2430

Linenger (EA) 954 1152 4980

Reger (CC) 316 316 1730

Young (CC) 50 32 1320

Procedencia de otros datos

Variable de entrada Procedencia

Eficacia de la actuación RCTs del estudio de la Guía Comunitaria y

opiniones de expertos consultados

Factores que diluyen la eficacia

de la actuación

Documentación

Costes de la actuación Protocolos específicos de la actuación (equipo

de CDC)

Riesgos relativos Documentación y estudios por encargo (RTI)

Incidencia de la enfermedad Documentación y bases de datos del sistema

de seguimiento de la diabetes de SEER y CDC

Costes médicos Base de datos de reclamaciones y MEPS

Calidad de vida NHIS y QWB

Mortalidad ocasionada por la

enfermedad

Documentación, Informes de censos

nacionales (registros de natalidad y

mortalidad) y base de datos de SEER

Costes médicos

• Los costes médicos longitudinales de las enfermedades evaluadas se obtuvieron de una base de datos de reclamaciones correspondientes a 350.000 personas y se anualizaron con métodos actuariales

• El coste efectivo por enfermedad y año fue el que se aplicó desde el diagnóstico al fallecimiento (ej.: mujeres con enfermedades coronarias)

• Para poder generalizar estas estimaciones de costes,

estos se ajustaron en virtud de los datos del MEPS que

son representativos por nacionalidad

Year -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Total Claims 28,924,191$ 43,448,977$ 185,648,717$ 79,907,686$ 54,852,213$ 40,213,038$ 29,046,066$ 17,042,691$ 10,122,578$

Exposure 4,778 6,324 9,182 7,098 5,340 3,808 2,649 1,665 862

PMPY 2,951$ 3,768$ 20,218$ 11,258$ 10,272$ 10,561$ 10,966$ 10,234$ 11,742$

Survival 1.0 1.0 1.0 0.96 0.93 0.89 0.86 0.83 0.80

Discount Factor 94% 97% 100% 103% 106% 109% 113% 116% 119%

PV at Yr 0 3,131$ 3,881$ 20,218$ 10,529$ 8,985$ 8,640$ 8,390$ 7,323$ 7,857$

Discounted Survival 1.061 1.030 1.000 0.935 0.875 0.818 0.765 0.716 0.669

MODEL VALUE 10,764.25$

FROM CLAIMS DATA

Coronary Artery Disease: FEMALE

Resultados – Caso básico

Rentabilidad estimada (por persona)

AutorNivel de

intervenciónTotal costes

Total

años de

vida

Total

QALY

Coste/

QALY

No Intervención $195.013,10 19,370 14,767 ---

Reger CC $195.713,10 19,401 14,816 $14.300

Lombard SS $195.724,80 19,387 14,793 $27.400

Linenger EA $197.925,00 19,433 14,869 $28.500

Jeffrey IA $196.917,70 19,410 14,831 $29.800

Kriska SS $196.243,50 19,389 14,798 $39.700

DPP IA $197.734,10 19,406 14,825 $46.900

Young CC $195.972,90 19,379 14,781 $68.600

Simulación de Monte CarloHistograma: variación de los costes de intervención y sus

efectos

60%

99%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Coste por QALY

Fre

qu

en

cia

en

la s

imu

lació

n

Estudio de Linenger

Validación de ResultadosModelo con todas las causas de mortalidad

Autor Nivel de intervención

Coste ($)/QALY

Todas las

causas de

mortalidad

Mortalidad

ocasionada

por la

enfermedad

Reger Campaña a escala de la comunidad 28.303 14.286

Lombard Apoyo social 34.838 27.373

Linenger Mejor accesibilidad 34.815 28.548

Jeffery Conducta individualizada 36.172 29.759

Kriska Apoyo social 41.576 39.690

DPP Conducta individualizada 44.609 46.914

Young Campaña a escala de la comunidad 55.886 68.557

La rentabilidad en contexto

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

1 2 3 4 5 6

Co

ste

($

)/Q

ALY

Umbral tradicional

Screening de diabetes Tipo 2

en personas entre 55-75

años o más, hipetensas

Umbral contemporáneo

Vacuna contra la gripe en personas de 65

años o más, a escala comunitaria

Estudio de Linenger - más posibilidades de

acceso a la actividad física

Ratio de la CE según estudio de 175 actuaciones de

prevención

Programa

educativo

antitabaco en la

escuela

CEA de MOVE - Conclusiones

Todas las iniciativas de actividad física valoradas han sido buenas inversiones en salud pública(14.000$/QALY a 68.000$/QALY)

El CEA ofrece información útil para diseñar una política de salud pública, sus programas e inversiones

La estrategia de no recomendar una actuación de AF se muestra claramente como más económica que el resto de estrategias

Informe nacional: Países Bajos

•Rentabilidad y mejora de la salud registradas con el cumplimiento de los planes políticos relativos a la actividad física y el sobrepeso: fundamentos del Plan Nacional de Actuaciones para el Deporte y la Actividad Física.

Wendel-Vos et al, 2005.

(Doc. núm.: 260701001, en holandés)

www.rivm.nl

Conclusiones

• Intervención nacional en dos partes:

Enfoque comunitario, dirigido al 90% de la población holandesa

Intervención intensiva en el estilo de vida en el 10% de la población con sobrepeso

• Los logros políticos (AF y sobrepeso) podrían evitar miles de casos en 20 años

• Los costes son de aproximadamente 6.000 € / QALY y están dentro de los límites socialmente aceptados

¿Qué sabemos?

• Se han realizado muy pocos CEA de actuaciones para la AF y aún menos siguen empleando los métodos aceptados de forma generalizada (Coste / QALY)

• El coste / QALY de actuaciones para la AF se encuentran dentro del marco de la CE”

• Ls mayoría de los estudios se han centrado en las poblaciones de alto riesgo o de más edad, o en los centros de trabajo

• Los beneficios indirectos de la AF en los costes son en general superiores a los beneficios médicos directos, pero están aún menos estudiados

¿Qué sabemos?

• Las actividades para fomentar la AF en la

comunidad parecen ser rentables

– Países Bajos: 6000 € / QALY para actuaciones

combinadas: las más amplias, desarrolladas en la

comunidad y las específicas, de alta intensidad,

aplicadas a escala nacional

– 14.000 to 68.000 $ USA / QALY para dos

campañanas integrales desarrolladas en

comunidades

– Campaña de ahorro de costes en Brasil, Agita, São

Paulo

Lagunas y limitaciones

• Número muy reducido de estudios con métodos muy diferentes y niveles de calidad variables

• Pocos estudios se centran en las actuaciones por población

• Aún menos estudios destinados a los países con rentas medias y bajas

• Los puntos clave de la metodología aún no se han organizado según un estándar

• Resulta complejo interpretar los resultados de los distintos países y sistemas sanitarios

Recomendaciones

• Aumentar el número de estudios (y su calidad) empleando métodos normalizados

• Mejorar la inclusión de factores como costes directos, productividad, absentismo y presentismo en los estudios de CEA

• Implantar programas de AF para la población que se hayan revelado como CE (rentables), con una buena evaluación para poder saber más de la rentabilidad en poblaciones y entornos específicos

• Desarrollar, de manera continua, herramientas para una política práctica basadas en el CEA

Cuestiones de investigación de

índole económica• Normalización de métodos

• Equilibrio del rigor y la complejidad con la viabilidad y la claridad

• El método epidemiológico frente al económico

• La perspectiva social frente a otras

• Inclusión de diversos factores en situaciones de salud / enfermedad

• Cooperación intersectorial

• Simplicidad del análisis de costes y complejidad del CEA

Aspectos de la política

• Comunicación de una investigación compleja a los políticos con la mayor claridad, hablando en sus términos

• Diferenciación de la normativa sobre evidencia en cada sector

• Cómo expresar la falta de certeza sin comprometer la credibilidad

• Equilibrio del enfoque conservador con los resultados de gran impacto

• Umbrales de la rentabilidad (CE)

• La posibilidad de generalizar

• Equilibrio de la necesidad de obtener más y mejores datos con la urgencia de actuar