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institut régional de médecine physique et de réadaptation
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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 5-6-7 avril 2006Coordonnateurs : Pr JM André, J Paysant, N Martinet
Titre : Appareillage des déformations rachidiennes Auteur : D. Fort (CRE Flavigny)
© Cofemer 2006 et l’auteurTous droits réservés
3
Appareillagedes
déformationsrachidiennes
Les déformations de l’enfant
Les déformations de l’adulte
• La Scoliose
• L’ Hypercyphose
4
La Scoliose
Généralités
5
De la scoliose … … à la courbure scoliotique
Scoliose – Généralités
6
Vertèbre limite inférieure
Vertèbre limite supérieure
DG
L2
T4
T9
Scoliose T4-L2 droite Vertèbre sommet
Courbure scoliotique
Scoliose – Généralités – La courbure scoliotique
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Régionapicale
Cunéïformisation
Vue postérieure
Vue antérieure
Vue supérieure
Vue latérale (côtéconcavité)Altération discale
Scoliose – Généralités – La cuneïformisation
8
Déplacement horizontal dela vertèbre sommet
AR
AV
Gibbosité
Scoliose – Généralités – La gibbosité
9
Hypocyphose thoracique
Scoliose – Généralités – Retentissement sagittal
10
Scoliose lombaire (25 %)
Scoliose thoraco-lombaire (20 %)
Scoliose thoracique (25 %)
Vertèbre sommet
Scoliose double courbure (30 %)
L2
C7
T11
L3/L4
T8/T9
T11/T12
T8
L2
C7
C7
C7
T5/T6
T11/T12
T7
L2
T6
T10
L4
Scoliose – Généralités – Les formes topographiques
11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5 °
10 °
15 °
20 °
25 °
30 °
35 °
40 °
45°
50°
Ang
le d
e C
obb
Age
P
R
P1
P2
Scoliose – Généralités – Evolutivité
Courbe de Duval-Beaupère
120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Age
10 °
20 °
30 °
40 °
50 °
Ang
le d
e C
obb
60 °
70 °
80 °
90 °
100 °
Scoliose – Généralités – Evolutivité
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Les corsets
Avantages et Indications
Inconvénients et Limites
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5 °
10 °
15 °
20 °
25 °
30 °
35 °
40 °
45°
50°
Age
P
R
P1
P2
Les corsets – Objectifs
Empêcher l’aggravation de la scoliose pendant la croissance
Début du traitementorthopédique
Fin du traitementorthopédique
Ang
le d
e C
obb
15
Les corsets – Objectifs
Empêcher l’aggravation de la scoliose pendant la croissance
Prévention des complications
16
Les corsets – Objectifs
Empêcher l’aggravation de la scoliose pendant la croissance
Prévention des complications
170 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Age
5 °
10 °
15 °
20 °
25 °
30 °
35 °
40 °
45°
50°
Ang
le d
e C
obb
+ 5 ° en 12 ans
Les corsets – Les indications thérapeutiques
Scoliose spontanément non évolutive – Pas d’indication pour un traitement orthopédique
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Les corsets – Les indications thérapeutiques
Les scolioses à ne pas traiter orthopédiquement :
Les scolioses NON évolutives ou dont l’évolution n’est pas prouvée
Les scolioses en fin de croissance (Risser IV, Risser V)
Les scolioses qui ne seront pas stabilisées par le traitement orthopédique(scoliose thoracique avec lordose thoracique importante)
Les scolioses à traiter orthopédiquement :
Les scolioses évolutives (évolution prouvée cliniquement et radiologiquement)pendant la période de croissance
Certaines scolioses précoces importantes en attente du traitement chirurgical(Traitement orthopédique d’attente)
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Les corsets – Les risques
Le risque cutané
L’allergie : plâtre, polyéthylène …
Allergie au plâtre
Eczéma aupolyéthylène
20
Les corsets – Les risques
Le risque cutané
L’ appui : de la rougeur à l’escarre
Appui Rougeursur appui lombaire
Rougeur + Boursesséreuses sur
apophyses épineusesEscarre mentonnier
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Les corsets – Les risques
Le risque esthétique et psychologique
Dépression trochantérienne(appui trochantérien)
Têtière visible descorsets à élongation
Troubles de l’articulé dentaireProjection des incisives
Prognatisme
22
Les corsets – Les risques
Le risque digestif
La pince mésentérique +++avec dilatation gastro-duodénale
Ligament de Treitz
Aorte
Duodenum
Artèremésentérique
ASPIRATION GASTRIQUE avant retrait du Plâtre
Survenue de :Anxiété, nausées;douleurs
abdominales, puis vomissementsdans les heures suivants la mise en
place d’un corset plâtré
23
Les corsets – Les risques
Le risque digestif
Ballonnement abdominal
A éviter avec le corset !
Prendre le temps pour les repas
Si besoin : diminuer le serrage de l’orthèse pour la prise des repas
Eviter les boissons gazeuses, le chewing-gum
24
Les corsets – Les risques
Le risque respiratoire
Diminution de la capacité vitalede environ 15 à 20 % sous corset(Corset long avec appui thoracique, plâtre)
Importance de réaliser un travail dekinésithérapie respiratoire sous orthèse
Le risque neurologique
Compression sous-axillaire : atteinte du tronc secondaire antéro-interne
Compression du nerf fémoro-cutané
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Les corsets
Résultats
Facteurs pronostiques
26
Les corsets – Résultat des traitements orthopédiques
Stabilisation
Amélioration (>5°)après retrait du
traitement
Aggravation (>5°)malgré le traitement
60 à 70 %15 à 20 % 15 à 20 %
Amélioration Stabilisation Aggravation
27
Les corsets – Les critères pronostiques
Le traitement est d’autant plus efficace que la réductibilité et la souplesse initialeest importante
Réductibilité objectivée par bilan radiographique (tractioncouchée, ou suspension)
22°
3°
Radiographie en suspension(1/3 du poids du corps)
Traction à ne pas réalisersi suspicion d’anomalie decharnière occipito-cervicale
Scoliose souple siréductibilité frontale > 50 %
Scoliose raidesi réductibilité frontale < 30 %
Les facteurs d’irréductibilité :
• Osseux :La cunéïformisationvertébrale
• Discal :L’altération dudisqueintervertébral
• Musculo-ligamentaire :Hypoextensibilitéet rétraction
28
Les corsets – Les critères pronostiques
Scoliose thoracique avec retentissement sagittal(dos plat thoracique, lordose thoracique) = facteur de mauvais pronostic
29
Les corsets
Principes mécaniques
30
Ambroise Paré
« Les Œuvres » 1575
Principe des appuis
Guillaume Levacher de la Feutrie
« Traité du Rakitis » 1772
Principe d’élongation
Les corsets - Historique
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Les corsets – Les principes mécaniques
L’élongation
Appui / Contre appui
« Corset actif »
« Corset passif »
appui
appui
vide
vide
• Corset aéré
• Dégage le thorax (pas d’appui direct)
• Utilisé chez le petit enfant à thoraxmalléable
• Intérêt dans les courbures supérieures
• Relais si possible avec corset à appuidirect (pré adolescence)
• Corset enveloppant
• Appui direct sur le tronc
• Intégration du thorax dans les scoliosesthoraciques (Respiration)
• Prescrit plus précocement si scolioselombaire ou thoraco-lombaire
32
18°
3 points d’appui
Correction de lascoliose lombaire
Un appui lombaire
deux contre- appuis :
au niveau de la fosse iliaque gauche appui thoracique latéralgauche
Les corsets à appui / contre appui – Corset type 3 points
vide
videRotationvertébrale
appui
appui
33
4 points d’appui
Correction de lascoliose lombaire et
thoracique
Un appui lombaire
Un appui thoracique
Deux contre appuis
fosse iliaque
thoracique sous axillaire
Les corsets à appui / contre appui – Corset type 4 points
34
Les corsets – Principes du traitement
Posturer le rachis en position la plus corrigée possible pour
Diminuer les asymétries de pression
Guider et symétriser la croissance du rachis
Exploiter la souplesse rachidienne persistante afin de
Maintenir cette posture pendant toute la période de croissance
35
Les corsets
Les principaux types
36
1946 : Blount et Schmitt (Milwaukee)
Le corset de Milwaukee
Vue AvantVue Arrière
Profilgauche
Têtière
Mâtsmétalliques
Ceinturepelvienne
Historique
Description
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La ceinture pelvienne
En cuir (auparavant) ou en matériau thermo-formable
Moulage rigoureux dupince-taille
Fermeture enarrière par 2 sanglesvelcro
S’étend en avant du pubis àl’appendice xyphoïde
Le corset de Milwaukee
Réglage pour position assise 38
Collier métallique réglable à ouverturepostérieure
2 appuis occipitaux en AR
1 appui mentonnier en AV
Réglage de la têtière pour avoirle regard horizontal
Le corset de Milwaukee
La têtière
Dégagement de l’appui par élongation
39
2 mâts arrières en acier situés de part et d’autre durachis
1 mât avant en alu radio transparent
Relient la ceinture pelvienne à la têtière
Réglage possible en hauteur
Le corset de Milwaukee
Les mâts métalliques
40
Située en regard de la gibbosité (ex.: thoracique droite)
Tend à la dérotation
Fixée aux mâts par une sangleBéquillon axillaire
(Si déséquilibre axillaire)
Le corset de Milwaukee
La main d’appui gibbositaireMain d’appui gibbositaire
41
Variante du corset de Milwaukee
Utilisé pour scoliose entre1 et 4 ans
Réalisé en polysar, léger,souple avec petite têtière(anneau de polyéthylène)
Le corset de Milwaukee – Le corset de Pous
42
1950 : Stagnara et coll.
Traitement en 2phases
2 Plâtres EDF(réduction de lascoliose) 4à 6 mois
puis Corset lyonnais(de Stagnara)Stabilisation de laréduction jusque fin decroissance osseuse
Le traitement lyonnais – Le plâtre EDF et le corset de Stagnara
Dr Yves Cotrel
Dr Pierre Stagnara
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Phase de réduction
Elongation : Traction bipolaire (Occipito-mentonnier + Bassin)
Dérotation : Bandes toilées avec action de dérotation (en regard des gibbosités)
Flexion : Ouverture des courbures (action frontale)
Le traitement lyonnais – Le plâtre EDF et le corset de Stagnara
44
Le traitement lyonnais – Le plâtre EDF et le corset de Stagnara
45
Réalisation d’un plâtre dans la position de correction
Découpe en bas (permet la position assise)
En avant : fenêtre thoracique asymétrique (contre gibbosité), fenêtre abdominale
En arrière : fenêtre thoracique postérieure (côté concavité)
Le traitement lyonnais – Le plâtre EDF et le corset de Stagnara
46
Suite du plâtre EDF
2 mâts(antérieur et postérieur en dural)
Adaptable en largeur et en hauteur
Le traitement lyonnais – Le plâtre EDF et le corset de Stagnara
Coque pelvienne (plexidur)½ coque droite et gauche
Appuis et contre-appuis : plaqueset valves fixés aux mâts (localiséselon courbures)
47
1976 : Mc Even et Bunnel (Wilmington)
1979 : Montpellier
Remplacement du traitement lyonnais ; mêmeprincipe de moulage en cadre sans phase de réduction plâtrée préalable
Le corset de type Body Jacket et dérivés
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Orthèse monovalve, en matériauthermo-formable
Fermeture antérieure avec serragepar sangles velcro
Appuis et contre-appuis réalisésavec des mousses
Fenêtres
Le corset de type Body Jacket et dérivés
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49
Scoliose thoracique, scoliosedouble majeure
Scoliose lombaire
Scoliose thoraco-lombaire
Le corset de type Body Jacket et dérivés
50
Le corset CTM (Cheneau – Toulouse – Munster)
1970 : Munster (Allemagne)
1981 : Toulouse
Effet correcteur par :
- points de compression
- chambres d’expansion opposées
Moulage en position debout
Rectification du positif : rechargedes concavités et effacement desconvexités
Indications : Scoliose évolutive(thoracique, double majeure)
51
Le corset toilé de Saint-Etienne
1977 : Picault (St Etienne)
Corset 3 points , avecmain d’appui en toile élastique
2 mâts métalliques flexibles
3 toiles :
- Contre appui thoracique
- Appui ilio-lombaire
- Contre appui pelvien
Indications : Scoliose évolutives souple < 25°
52
Le corset de Boston
1973 : John Hall (Boston)
à partir de module préfabriqués (30 tailles)
Appui
Appui
Vide
Vide
Principe d’action
Prise de mesure sur le patient
- Tour de taille- Tour de hanche (diamètre bitrochantérien)- Diamètre thoracique (Inspiration / Expiration)
Choix du module selon prise de mesure
Dessin des lignes de coupe et découpe
Adjonction de coussins et mousses
53
Le corset de Boston
Corset en matériaux thermo-formables
Coque extérieure en polypropylène
Doublure intérieure en polyéthylène
Pince taille marqué
Ouverture arrière (systèmede sangles)
Vue arrière Vue avantSi pas de module :Réalisation du corset sur moulage
Indications : Scoliose évolutive lombaire ou thoraco-lombaire
54
Le corset de C.A.E.N. (Corset à Appui Electif Nocturne)
1978 : Concept de Charleston (Intensité / Durée) :Corset de nuit avec hypercorrection
1992 : Corset CAEN’S
Photo Protéor
Moulage sur billot avec hypercorrection
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55
Le corset 3D
1988 : Graf et Dauny
Originalité :
Matériaux utilisés(Carbone)
Conception architecturale(mâts latéraux)
Action 3 D (plan sagittal)
Respect, restauration du plan sagittal
Conservation de la capacité vitale
56
Le corset dynamique canadien (Spine Cor)
Constituants préfabriqués
Système de bandes élastiquesfixées sur une base pelviennesouple et sur un boléropostérieur
Localisation et tension des bandes : mouvement correcteur de ladéformation et repositionnement postural
Bilan clinique informatisé :Free Point Mouvement correcteur
Montréal 1992 (C. Coillard, Ch. Rivard)
(En cours d’évaluation)
57
Le corset garchois
Corset en plexidur
Valve postérieure monobloc2 hémivalves de bassin articulées par descharnièresPlastron présternal fixé par visTêtière
pas de gêne à l’ampliation thoracique(appuis pré-claviculaires ou pré-huméraux)
détraction assurée par la têtière(soulage les appuis thoraciques)
réglages possibles en hauteur (croissance)adaptation possible à une orthèse de verticalisation
Indications : Scoliose avec hypotonie rachidienne(maladie neuro-musculaire)
58
Le corset – Réalisation - Le moulage
En position debout En cadre Prise d’empreintenumérisée
- Enfants jeunes- Adolescent avecscoliose etretentissementsagittal
- Scoliose raide, avecimportante gibbosité etimportante translation
59
Les corsets – Réalisation
1. Positif plâtré(Atelier ortho-prothésiste)
2. Retouchedu positif
3. Thermoformage 4. Moduleavant essayage
5. Essayage 6. Retouches 7. Livraison
Conseils demise en place,d’entretien 60
Les corsets – Suivi
Lors de la livraison du corset ou précocement après : Réalisation d’unbilan radiologique (vérification de l’efficacité de l’orthèse par rapport auxclichés en suspension)
Modifications, Reprise d’appui, du serrage
Consultations et Bilans radio-cliniques tous les 4 mois pendant la duréedu traitement
Adaptations de l’orthèse aux changements morphologiques
Renouvellement du corset en moyenne tous les ans (+/- 3 mois)
Informations au médecin référent, au médecin scolaire, aukinésithérapeute libéral, à la famille
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Les corsets
Les critères de choix
62
Critère de choix des corsets
en fonction de l’age :
• Enfant de 1 à 4 ans • Enfant de 4 à environ 9 – 10 ans
Corset de Pous Corset de Milwaukee
• Pré adolescent et adolescent
Corset à appui direct
63
Critère de choix des corsets
en fonction de la topographie de la courbure :
• Scoliose lombaire etthoraco-lombaire
Corset court Corset long• Scoliose thoracique etdouble majeure
Corset toiléde Saint-Etienne
Corset 3 points
Corset de Boston
Corset 4 points
• Scoliose haute(thoracique sup,double thoracique)
Corset à élongation
Corset de Milwaukee
Corset 4points àtêtièreamovible
64
Critère de choix des corsets
en fonction de l’évolutivité :
• Scoliose peu évolutive • Scoliose avec potentiel évolutif important
Traitement de nuit Traitement à tempscomplet (22h / 24)
en fonction de l’étiologie :
• Scoliose idiopathique • Scoliose neurologique
Corset garchois Corset bivalve
65
Les corsets – Temps de port du corset
Traitement à temps complet Traitement à temps partiel (Nuit)
Les scolioses raides,structuralisées, précoces,phase de croissance pubertaire
Les scolioses souples, peustructuralisées, phase decroissance peu rapide
66
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Hypercyphoses
La dystrophie vertébrale decroissance
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La dystrophie vertébrale de croissance (Scheuermann)
Tableau clinique
• Hypercyphose
• Raideur rachidienne
• Douleur de type mécanique (inconstante) ;surtout pour les hypercyphoses thoraco-lombaires
Les types d’hypercyphoses
Hypercyphose thoraciquesupérieure
Hypercyphosethoracique
Hypercyphosethoroco-lombaire
69
La dystrophie vertébrale de croissance (Scheuermann)
Aspects radiologiques
Effondrement du listel marginal antérieuren dessous de la ligne passant par le plateau vertébral
(Signe de Mallet et Rey)Aspect feuilleté
des plateaux vertébrauxAltération discale
Hernie intraspongieuse de Schmorl
Cunéïformisation vertébrale
70
Les orthèses anti-cyphoses
Objectifs et Indications
71
Les corsets anti-cyphoses – Objectifs et Indications
Diminution des contraintes mécaniques surla partie antérieure de la vertèbres
Prévention de l’aggravation de la cuneïformisationvertébrale et de l’hypercyphose(reconstruction vertébrale ?)
Effet antalgique pour les formes de dystrophievertébrale de croissance douloureuses
Objectifs
Indications
Cyphose régulière avec déformationsstructurales évolutives > 50°
Formes enraidies
Formes douloureuses
Risser < 3 (potentiel de croissance suffisantpour obtenir une correction des lésionsvertébrales) 72
Les orthèses anti-cyphoses
Principe d’action
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Les corsets anti-cyphoses – Principe d’action
Hypercyphose + Hyperlordose (situation fréquente) Corset 4 points
Point dorsalsous sommetde la cyphose
Point sacré
Pointabdominal
Correction de la lordose lombaire 3points
Pointsternal
supérieur
Correction de la Cyphose thorac.4e point 74
Contre appui sus-pubien
Contre appuisternal Appui
postérieursous sommetde la cyphose
Pas d’appui sacré car lalordose n’est pas accentuée
Les corsets anti-cyphoses – Principe d’action
Hypercyphose thoraco-lombaire(avec effacement de la lordose sous-jacente)
Corset 3 points
75
Corset 3 points
Contre appuixiphoïdien
Appuipostérieur
sous sommetde la cyphose
Contre appui sus-pubien
Les corsets anti-cyphoses – Principe d’action
Cyphose lombaire
76
Inversion de courbures (cyphose lombaire + lordose thoracique)
Corset 4 points
Contre appuixiphoïdien
Appuipostérieur
sous sommetde la cyphose
Contre appuisus-pubien
Appuiparavertébralen regard de
T1-T2
Les corsets anti-cyphoses – Principe d’action
77
Les orthèses anti-cyphoses
Les différents types
78
Stagnara (1950) Réalisé en 2 temps à 24 h d’intervalle
1er temps : partiebasse du plâtre (correction dela lordose lombaire) par 3points soit en positiondebout (bassin en rétroversionmaxi) soit dans le cadre deCotrel
Debout
Cadre de Cotrel
2e temps :Adjonction du 4e point aveccontre appui thoraciquesupérieur pour corriger lacyphose thoracique- si sommet en T6-T7 : appuiprélaryngé
Le plâtre anti-cyphose 4 points
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Le corset anticyphose en Plexidur
Succède au plâtre anti-cyphoseMaintien la correction obtenue en plâtreMêmes appuis : 3 points, 4 points
Conçu à Flavigny avec établissement Proteor en 1970 ;
3 valves en Plexidur : -2 postéro-latérales symétriques (AR : de l’appui dorsal jusquerégion sacrée ; et sur les côtés moule les crêtes iliaques)- 1 valve antérieure (contre appui abdominal)
Partie métallique :- 2 montants antéro-latéraux qui supportent l’appui sternal- 1 système de fixation crénelé permettant le réglage ducontre appui sternal, - desbarrettes de fixation qui articulent les valves postéro-latérales à la valve antérieure
80
1987- 1988
Indication :Cyphose souple, Scheuermann lombaire et thoraco-lombaire ou thoracique sans trouble important de lastatique rachidienne
Réalisé d’emblée sans réductionplâtrée préalable sur moulage enposition corrigée
Corset 3 ou 4 points
Fermeture postérieure
Adjonction de renforts latéraux et d’unraidisseur postérieur
Corset 3 points
Corset 4 points
Le corset anticyphose monovalve en polyéthylène
81
• Indiqué chez le petit enfant et dans lescyphoses thoraciques hautes de sommet > T6
• Privilégie les forces de traction avec réductiondes courbure sagittales
• Adjonction d’un appui postérieur médian ausommet de la cyphose
Le corset de Milwaukee anticyphose
82
Les orthèses anti-cyphoses
Les critères pronostiques
83
• Age < 13 ans
• Risser < 3
• Cunéïformisation vertébrale < 10°
• Angulation de cyphose < 60°
Critères de bon pronostic
Après dépose : dégradation possible avecretour à l’état initial
Les critères pronostiques
84
Les traitements orthopédiquesdes déformationsdu rachis adulte
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Antalgie
Maintien du tronc et lutte contre l’ effondrement
Diminution de la fatigue et fatigabilité
Restauration d’une lordose lombaire (corset du Vésinet)
Limitation de l’évolution de la scoliose ?
test thérapeutique (évaluation pré-opératoire)
Objectifs des traitements orthopédiques chez l’adulte
86 Profil libre Profil corset Dos libre Dos corset
traitements orthopédiques chez l’adulte
87
1984 : H. Eisenmann, M. Boyot (Centre du Vésinet)
Le corset du Vésinet
Evolution sagittale – Les 5 stades de Takemitsu
normal Diminution de la lordose lombaireRétroversion pelvienneLordose thoracique
Equilibre compenséEquilibre
décompensé
Effondrement
88
Scoliose dégénérative : effondrement antérieur du rachis(cyphose thoraco-lombaire globale)
Le corset du Vésinet
1984 : H. Eisenmann, M. Boyot (Centre du Vésinet)
Antéposition du Bassin
Antéversion du bassin
Relordose lombaire
Flexumréductible dehanche ++
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