Prezentare de Caz
Coordonator: Asist. Dr. Violeta Ştreangă
Studenti: Marta Cîrciu
Sorina Gorcenco
Spitalul Clinic pentru copii “Sfanta Maria”, Clinica I
H.A., sex masculin, 10 ani, Suceava
Motivele internarii
Artralgii + Tumefiere + Impotenta functionala
ale articulatiilor genunchilor, glezne bilateral si
cot drept
Pusee febrile (38,5-38,8 grade Celsius)
Anamneza
Antecedente heredocolaterale
• Mama 33 ani aparent sanatoasa
• Tata 35 ani aparent sanatos
Antecedente personale patologice
• Artralgii de aproximativ 3 luni
Anamneza
Conditii de viata si de munca
• Elev clasa IV, 3 persoane/ 4 camere, parinti
nefumatori
Comportamente
• Neaga consumul de alcool, tigarete si droguri
Istoricul bolii
• Debut insidios in urma cu aproximativ 3 luni, in luna
VIII.2011, pacientul acuza febra, artralgii si tumefierea
articulatiilor gleznelor, aparute consecutiv unui traumatism
minor. In perioada 29.VIII-02.IX.2011 a fost internat in sectia
de pediatrie a S.J. Suceava pentru suspiciune de: 1)flegmon
picior drept, pentru care primeste tratament cu antibiotic, si
2)entorsa glezna stanga. Deoarece starea pacientului a
continuat sa se agraveze si durerile articulare s-au extins la mai
multe articulatii pacientul este internat la Spitalul de Pediatrie
“Sf. Maria” Iasi pentru investigatii de specialitate si tratament
Examen obiectiv
Stare generala: influentata
Stare de constienta: pastrata
Talie: 1,38m
Greutate: 34 kg
Stare de nutritie: normoponderal [IMC= 17.85 kg/m²]
Facies: simetric
Tegumente: palide, elastice, cicatrice postarsura pe fata dorsala a mainii drepte
Mucoase: normal colorate, aparent integre
Fanere: normal implantate
Tesut conj. adipos: normal reprezentat
Examen obiectiv
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial
Sistem muscular: hipoton, hipotrofic, normokinetic
Sistem osteo-articular:
- cervicalgii
- soc rotulian pozitiv bilateral
- artralgii+impotenta functionala
- tumefactie+hipertermie
- redoare matinala
genunchi, glezne bilateral si cot drept
Examen obiectiv
Aparat respirator:
- torace normal conformat
- excursii costale simetrice bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- MV fiziologic
- FR=23resp/min
Aparat cardiovascular:
- Arie precordiala cu aspect normal
- Soc apexian palpabil in spatiul V ic stang pe LMC
- Zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate
- Puls periferic prezent cu A. Radiale si A. Pedioase pulsatile
- FC=61b/min, TA=110/70 mmHg
Examen obiectiv
Aparat Digestiv:
- Cavitate bucala normal conformata
- Abdomen suplu
- Mobil cu miscarile respiratorii
- Tranzit intestinal fiziologic
Ficat, Cai Biliare, Splina:
- Ficat la 2 cm sub rebord
- Splina nepalpabila
Examen obiectiv
Aparat Uro-Genital:
- Giordano pozitiv pe partea dreapta
- Mictiuni fiziologice, normocrome
Sistem Nervos, Endocrin, Organe de Simt:
- OTS
- ROT prezente simetric bilateral
- Fara semne de iritatie meningeana
Diagnostic de prezumtie
Poliartrita
Examen Paraclinic Hemoleucograma
normal 14.IX 17.X 21.XI
GA 4500-13500/mm³ 12450 25810 N
Neu 35-75 % 85.7 84.5 N
Lym 20-55% 10 10.7 N
GR 3.9-5.1/mm³ 3.73 3.80 N
Hb 12-15 g/l 9.6 9.1 10.2
VEM 76-90 fL 80.8 82.2 N
HEM 26-32 pg 25.7 24.8 24
CHEM 32-37g/l 31.9 30.3 28.9
Ht 34-43 30.1 31.4 N
VSH 0-12mm/h 131 81 46
Fb 200-400mg/dl 669 303 ?
CRP 0-5mg/dl 61.1 35.96 13.35
PLT 150-400 *10³/ML 497
Examen Paraclinic
Biochimie urinara : relativ frecvente
leucocite, numerosi urati amorfi, flora
microbiana
Diagnostic diferential
Diagnostic diferential
Reumatism articular acut
Clinic: febra, astenie, artrita – tegumente rosii, caldura
locala, tumefierea articulatiilor, impotenta functionala,
caracter migrator si autolimitat (absent)
Biologic: sdr. Inflamator, titru ASLO - N
Ecocardiografie: cord normal structural si functional,
aparate valvulare suple cu motilitate normala, fara
ecouri supraadaugate, absenta lichidului in pericard
Radiologic: transparenta pulmonara normala, cord
normal, mediastin fara modificari
Diagnostic diferential Artrita idiopatica juvenila
Clinic: -febra, durere vie la mobilizare articulara, redoare
matinala, hipotonia si hipotrofie musculara, deficit functional,
artrita
Biologic: sdr. inflamator (VSH- 125 mm/h, fibrinogen- 774
mg/dl)
Biochimie: Factor reumatoid 12344 UI/ml (N<14)
Citologie revarsate: PMN-81%, celule sinoviale-2%,
Lichid de punctie
- exam microscopic direct: PMN inactive, rare limfocite, rare celule
de tip sinovial, bacterioscopic negativ
- cultura (aerobi): culturi negative la 48 h
Diagnostic diferential
Hemopatii
Clinicfebra, tumefierea articulatiilor,
limfadenopatie, hemoragii
Biologic – leucocitoza, anemie, trombocitopenie
Medulograma – maduva polimorfa bogat
celularizata. Granulopoieza eficienta maturativ.
Eritropoeza eficienta maturativ usor hipocroma.
Megacarioceza plachetogena
Diagnostic diferential
Lupus eritematos diseminat
Clinic: artrite, artralgii difuze, articulatii mici, febra,
rash malar
Biologic: -celule lupice-absente
-anticorpi antinucleari – absenti
! -pancitopenia autoimuna
- poliserozita
Diagnostic diferential Afectiuni inflamatorii intestinale (Boala Crohn,
enterocolite acute, enteropatie glutenica, colita
colagenoasa)
Clinic: Artrita periferica –tip I (monoarticulara sau
oligoarticulara si tip II (poliarticulara)
Artrita acuta- paralela cu puseurile intestinale, apare
precoce in cursul bolilor inflamatorii intestinale, limitata
ca extindere ;se manifesta cu tumefactie, roseata, caldura
locala si nu determina distructii si deformari
osteoarticulare.
Colonoscopie- mucoasa si submucoasa fara modificari
patologice
Diagnostic diferential
Sepsis
Clinic: afectare articulara diseminare
-durere articulara severa
Biologic: sdr. febril, leucocitoza, neutrofilie
Analiza lichid articular – PMN 81% , dar cultura
negativa la caz
Diagnostic diferential
Alte afectiuni cu manifestari articulare:
Scleroza sistemica
Dermatomiozita
Purpura Henoch –Schonlein
Artrita gonococica
Boala Lyme
Boala Kawasaki
Sarcoidoza
Boala Behcet
Diagnostic final
Artrita idiopatica juvenila - forma
poliarticulara
Anemie inflamatorie
Tratament
Igieno-dietetic: -gimnastica
- fizioterapie intre pusee
Simptomatic
• Solumedrol 1 g/ perfuzie SG – 500ml
• Dexametazona 6 mg/2 iv
• Paracetamol 1-2 g/4 po
• Salazopirina 1 g/2 po
• Ibalgin 600mg/2
• Diclofenac 50 mg/2
• Nexium 40 mg
• Malucol IIcp/2
Tratament
Protector: Nexium: antiacid (IPP)
cp 40 mg/zi
Doza: 1 cp/zi
Malucol: hidroxid de aluminiu, cp 200mg
Doza: 2 cp/zi
Evolutie
Scadere usoara a valorilor VSH, fibrinogen
Prognostic
Influentat de complicatiiimobilitate
Date teoretice
Definitie: afectiune intalnita la copilul sub varsta de
16 ani cu artrita (definita ca o tumefactie sau
limitare a miscarii unei articulatii insotita de durere,
caldura locala, durere, pozitie antalgica de repaus,
limitare a miscarilor in articulatiile afectate) pe o
perioada de cel putin 6 saptamani ca durata, fara alte
cauze identificabile de artrita
- boala reumatismala cronica la copil, fiind o cauza
semnificativa de „incapacitate”/dizabilitate pe
termen scurt sau lung
Artrita idiopatica juvenila (AIJ)
Clasificare
AIJ pauciarticulara – 4/6 articulatii
-genunchi, glezna, cot, articulatii mici, unilateral
AIJ poliarticulara – 5/m.m. articulatii, primele 6 luni
de boala
-articulatii mici, fete >baieti, simetric
-iridociclita, uveita
AIJ sistemica – articulatii mici si mari, ambele sexe
-rash roz-somon trecator - incepe si se termina cu
puseurile febrile, poliserozita
Complicatii
o Uveita, iridociclita
o Retardul cresterii si instalarii pubertatii
o Osteopenia/osteoporozafracturi
o Incapacitatea/invaliditatea
Principii de tratament
1. Terapie fizica – mentin si amelioreaza gradul de
miscare, tonusul muscular si act. Fizica
2. AINS - ctrl. Durerii si inflamatiei . Ex. Ibuprofenul
(40 mg/kg, divizat în 3 doze/zi; doza max: 800 mg
de 3 ori/ zi)
3. Glucocorticoizi - limitat la pacientii cu dureri
extreme si limitare functionala a mobilitatii
- injectii intraarticulare cu corticosteroizi cu actiune
de lunga durata – evitam ef. adv. Corticoterapie
- injectare de max. 3 ori/ an aceeasi artic., interval de
3 luni
Principii de tratament
4. Agenti antireumatici ce atenueaza boala/medicatia
remisiva
Sulfasalazina - (20-30 mg/kg/zi) – fm
oligoarticulara; hemograma si transaminaze
hepatice
Metotrexatul - fm. poliarticulara si sistemica
-intarziere a progresiei radiografice a leziunilor
- Imunospresie - vaccinuri !
Leflunomid
-terapia artritei reumatoide a adultului
Tratament
• Celecoxib (inhibitor selectiv de COX2 )
• Metotrexat
• Sărurile de aur
• Antimalarice de sinteza: Clorochina, Hidroxiclorochina
• D-penicilamina
• Ciclosporina A
• Azatioprina , Clorambucil
• Inhibitori de TNF alfa: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade)
`
Va multumim!