Download doc - Askeb Bblr

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANANPROGAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI

JL. KH. Wakhid Hasyim 64B Kediri

FORMULIR ASUHAN NEONATUS DAN BAYI

Tanggal / Jam MRS : 2 April 2014 / pkl. 03.50 WIB (BKL Bidan Ny. I)Tanggal / Jam Pengkajian : 8 April 2014 / pkl. 07.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATAA. Data Subyektif

1. IDENTITAS ( BIODATA ) BAYI Nama : By. Ny. EUmur/Tanggal Lahir : 6 hari / 2 April 2014 Pukul 02.12 WIBJenis Kelamin : Perempuan Anak Ke : I

2. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ibu : Ny. EUmur : 23 Tahun Suku Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : Islam Pendidikan : SMAPekerjaan : IRTPenghasilan : -Alamat Rumah : Jalan Sunan Ampel Desa Rejomulyo Gang II no. 75

Nama Ayah : Tn. AUmur : 26 TahunSuku Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : Islam Pendidikan : DIIIPekerjaan : SwastaPenghasilan : ± Rp 1.500.000 / bulanAlamat Rumah : Jalan Sunan Ampel Desa Rejomulyo Gang II no. 75

3. KELUHAN UTAMA ____

4. RIWAYAT KESEHATAN IBU a. HPHT : -b. Usia Kehamilan : 34 Mingguc. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak Ada d. Riwayat antenatal : ibu periksa ANC 8x di BPM Ny. I, TM I = 3x,

TM II = 2x, TM III = 3xe. Riwayat persalinan : persalinan spontan

22

f. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu : kehamilan ini merupakan kehamilan pertama

g. Penyakit ibu selama hamil : Tidak Ada h. Kebiasaan merokok : Tidak Adai. Kebiasaan minum jamu : Tidak Ada

5. RIWAYAT NATAL a. Proses kelahiran : Spontanb. Skor APGAR : 7-8c. Tindakan Resusitasi:

- Menghangatkan bayi- Mengatur posisi bayi ekstensi- Menghisap lendir mulut dan hidung- Mengganti handuk dan mengeringkan- Mengatur ulang posisi- Melakukan penilaian bayi

d. Berat Lahir : 1800 gram Panjang Badan : 40 cmLika : 27 cm Lida : 25 cm

e. Air Ketuban : Warna : jernih Jumlah : - Bau : khasf. Plasenta : utuh / lengkapg. IMD : Tidak Dilakukanh. PemberianVit K : diberikan segera setelah lahir (dosis : 0,1 mg)i. Imunisasi yang diberikan : -j. Kelainan yang ditemukan : Tidak Ada

6. KEADAAN UMUM:a. Tangisan : Kuat BB saat ini : 1670 gramb. Kulit : berwarna kemerahanc. Suhu Tubuh : 36,70Cd. Frekuensi Jantung : 148 x/menite. Frekuensi Nafas : 44 x/menitf. Tekanan Darah : Tidak Dilakukang. Saturasi Oksugen : 1 L/menith. Pemberian ASI/PASI : setiap 2 jam sekali ± 20 cc lewat sondei. BAB : +

BAK : +MUNTAH : -REGURGITASI : +

7. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE a. Kepala dan Leher

Kepala : Tidak ada caput suksedeneum, tidak ada cephal hematoma Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe

b. Wajah : Simetris, Tidak ada ciri khas Syndrom Down, mata simetris ka/ki, mata kotor, hidung bersih ka/ki, tidak ada polip -/-, mulut tidak labioskisis/ palatoskisis, mulut terpasang sonde, sedikit kotor, lidah putih

c. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ronchi maupun wheezing

23

d. Abdomen : Tidak ada hernia diafragmatika, tali pusat kering, dan tidak ada perdarahan, bising usus (+) 4 x/menit

e. Genetalia : Labia mayora belum menutup labia minora, kotor, terdapat sekret putih pada vagina, BAB/ BAK +/+

f. EkstremitasAtas : Simetris ka/ki, terpasang infus di tangan kiri (Glukosa 10%)Bawah : Simetris ka/ki

g. Neurologi : Sucking lemah, swallowing lemah, rooting baik, grasp baik

8. PERKEMBANGAN a. Motorik Kasar : Tidak Dikajib. Motorik Halus : Tidak Dikajic. Bicara dan Bahasa : Tidak Dikajid. Sosial Kemandirian : Tidak Dikaji

24

II. INTERPRETASI DATA DASAR

NO. DATA DASAR Dx / Mx/ Keb1.

2.

DS : -

DO : Bayi lahir spontan tanggal 2 April 2014 pukul 02.12 WIB, UK 38 MingguJenis Kelamin PerempuanMenangis (+)Kulit kemerahan, cyanosis (-)BBL/PB : 1800 gram/ 40 cmBB saat ini : 1670 gramAS : 7-8LK/LD : 27 cm / 25 cmS : 36,7˚CRR : 44 x/menitHR : 148 x/menitReflek hisap dan menelan lemahBAB/BAK +/+ASI/PASI : Setiap 2 jam 20 cc/ sonde

DS : -

DO : Mulut : sedikit kotor, lidah putih Mata kotor Genetalia : kotor, terdapat sekret putih BAB/BAK : +/+

Dx :BBLR Hari ke-6

Keb : Personal Hygiene

25

III. PERENCANAAN

NO DIAGNOSA/ KEBUTUHAN RENCANA RASIONAL

1. Dx: BBLR Hari ke-6

Tujuan :- BB bayi dapat meningkat- Bayi dapat beradaptasi dengan

kehidupan ektra uteri dengan baik.

Kriteria Hasil :- KU : Baik- TTV : Suhu : 36,5 – 37,5oC RR : 40-60 x/menit HR : 120-160 x/menit- Bayi menangis kuat, gerak aktif,

warna kulit kemerahan serta berat badan bayi meningkat

- Sucking reflek : baik- Rooting reflek : baik- Swallowing reflek: baik- Berat badan lahir tercapai pada hari

ke-14

INTERVENSI :

1. Hangatkan bayi dalam inkubator

2. Observasi TTV bayi

3. Berikan O2

4. Pantau pemberian nutrisi pada bayi

1. Pada BBLR kemampuan produksi dan menyimpan panas terbatas sehingga membutuhkan inkubator untuk mempertahankan suhu tubuh bayi BBLR. (PPGDON, 2008)

2. TTV pada BBL digunakan untuk memantau perkembangan BBL dalam waktu yang dibutuhkan. (Dewi, 2011)

3. Bayi sangat rentan terjadi asfiksia karena ketidak matangan paru yang disebabkan karena kurangnya produksi surfaktan, karena itu bayi memerlukan bantuan O2. (Syaifudin, 2008)

4. Pada BBLR refleks isap, telan dan batuk belum sempurna, sehingga pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase kurang, disamping itu kebutuhan protein 3-5 gram/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari), agar berat badan bertambah sebaik-baiknya. (Prawirohardjo, 2009)

5. Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama. Bayi

26

2. Keb : Personal Hygiene

5. Pantau BB bayi dengan ketat

6. Observasi BAB dan BAK

7. Lakukan kolaborasi dengan dr. Sp.A

Tujuan :- Bayi terhindar dari infeksi- Bayi merasa nyaman

Kriteria Hasil :- Mata : bersih- Mulut : bersih, jamur (-)- Genetalia : bersih- Baju dan selimut bayi bersih dan

kering

INTERVENSI :

1. Lakukan oral Hygiene setiap pagi

2. Ganti pakaian bayi 2x/hari atau setiap basah

3. Bersihkan genetalia setiap BAB/BAK

4. Sibin bayi 2x sehari

5. Berikan tetes mata floksa 1 tetes

berat lahir >1500 gram dapat kehilangan BB sampai 10% dari berat lahir. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Untuk itu pemantauan ketat dibutuhkan untuk mendeteksi adanya komplikasi pada BBLR. (Dewi, 2011)

6. Pemantauan BAB dan BAK diperlukan untuk mengetahui adakah kelainan eliminasi pada bayi.

7. Kolaborasi dengan dr.SpA diperlukan untuk pemberian tindaklanjut dari penanganan bidan/perawat. (Dewi, 2011)

1. Mencegah infeksi jamur kandidiasis pada membran mukosa mulut yang ditandai dengan munculnya bercak-bercak keputihan, membentuk plak-plak berkeping di mulut, ulkus dangkal dan demam. (Dewi, 2011)

2. Benda-benda yang kontak langsung dengan bayi (konduksi) dapat menyebabkan hipotermi, terutama pada baju dan selimut yang basah. (PPGDON, 2008)

3. Mencegah infeksi

4. Menjaga kenyamanan bayi dan mencegah infeksi.

5. Cara pencegahan infeksi mata pada bayi baru lahir yang sisebabkan mikroorganisme atau kuman. (Saifuddin, 2010)

27

28

IV. PENATALAKSANAAN

NO DIAGNOSA/ KEBUTUHAN TGL/JAM TINDAKAN

1.

2.

Dx: BBLR Hari ke-6

Keb. Personal Hygiene

8 April 2014pk. 07.15

Pk. 07.20

Pk. 07.22

Pk. 07.30

Pk. 08.15

Pk. 08.20

Pk 10.00

Pk. 07.18

Pk. 11.00

Pk. 11.30

Pk. 15.30

Pk . 16.00

1. Menghangatkan bayi dalam inkubator

2. Mengobservasi TTV bayi S : 36,2˚C RR : 44 x/menit HR : 146 x/menit

3. Memberikan O2 nasal 1L/menit

4. Memberikan ASI melalui sonde sebanyak 20 cc pada bayi

5. Menimbang BB bayi setiap hari BB 1670 gram

6. Mengobservasi BAB dan BAK BAB = konsistensi lembek seperti berbiji,

warna kuning, BAK = warna kuning jernih

7. Memberikan terapi dari dr. Wasis, Sp.A Injeksi Cefotaxim 150 mg Injeksi Amoxilin 150 mg

1. Melakukan oral hygiene pada bayi aitu dengan kapas DTT dengan nystatin 0,3 mg

2. Mengganti pakaian bayi 2x/hari atau setiap kali basah

3. Membersihkan genitalia dengan kapas DTT setiap bayi BAB

4. Menyibin bayi 2x/hari dengan air hangat

5. Memberikan tetes mata floxa 1 tetes per mata

29

V. EVALUASI

NO DIAGNOSA/KEBUTUHAN TGL/JAM PERKEMBANGAN

1.

2.

Dx : BBLR hari ke-10


12 April 2014Pk. 18.00

12 April 201418.30

S : -

O : KU baik TTV : Suhu : 36,6OC RR : 46 x/menit HR : 150 x/menit BB 1670 gram Reflek hisap membaik Reflek telan membaik Minum ASI (+) setiap 2 jam ± 20 cc Muntah (-) Warna kulit kuning pada bagian kepala

sampai leher, aff fototerapi jam 08.00 Tangisan mulai kuat Lab : bilirubin direct 0,23 mg/dL Bilirubin total 10,02 mg/Dl

A : BBLR hari ke-10 dengan kremer 1

P : - Observasi TTV - Observasi BAB/BAK - Observasi ASI/PASI setiap 2 jam sekali - Pantau BB bayi - Tetekkan bayi pada ibu - berikan sequest 3x1

S : -

O : Mulut : bersih, jamur (-) Mata : bersih Genetalia : bersih, tidak ada mekonium,

tidak ada sekret Baju bayi : kering

A : Kebutuhan terpenuhi

P : - Lanjutkan intervensi

30

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA/KEBUTUHAN TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN

1.

2.

Dx : BBLR hari ke-7


Dx : BBLR hari ke-8

9 April 2014

10 April 2014

S : -

O : KU lemah TTV : Suhu : 36,4OC RR : 46 x/menit HR : 148 x/menit BB 1620 gram Reflek hisap lemah Reflek telan lemah PASI ± 20 cc/sonde

A : BBLR hari ke-7

P : - Observasi TTV - Observasi BAB/BAK - Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap

2 jam sekali - Pantau BB bayi - Lanjutkan terapi - Lepas O2 nasal

S : -

O : Mulut : bersih, jamur (-) Mata : bersih Genetalia : bersih

Baju bayi : kering



S : -

O : KU lemah Kulit : kekuningan dari kepala-lutut (kremer

III) Sklera mata kekuningan TTV : Suhu : 36,6OC RR : 44 x/menit HR : 146 x/menit BB 1600 gram Reflek hisap lemah Reflek telan lemah ASI ± 22 cc/sonde dan dengan speen ± 22 cc Hasil Lab (10 April 2014) : Bilirubin indirect : 7,48 mg/dL Bilirubin total : 20,64 mg/dL

31

3.


Dx : BBLR hari ke-9


11 April 2014

A : BBLR hari ke-8 dengan kremer IIIP : - Observasi TTV - Lakukan fototerapi - Observasi BAB/BAK - Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap

2 jam sekali - Pantau BB bayi - Lanjutkan terapi - Lepas sonde

S : -

O : Mulut : bersih, jamur (-) Mata : bersih Genetalia : bersih



S : -

O : KU cukup Suhu : 36,7OC RR : 42 x/menit HR : 152 x/menit BB 1620 gram Warna kulit kekuningan dari kepala – lutut

(kremer III) Sklera kekuningan Reflek hisap lemah Reflek telan lemah Minum ASI/ PASI ± 20 cc/ 2 jam A : BBLR hari ke-9

P : - Observasi TTV, BB, BAB, BAK - Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap

2 jam sekali - Lanjutkan terapi - lakukan foto terapi 1 x 24 jam - berikan sequest 3x1

S : -

O : Mulut : bersih Mata : bersih Genetalia : bersih



32

4.

5.




13 April 2014

14 April 2014

S : -

O : KU baik Suhu : 36,8OC RR : 46 x/menit HR : 148 x/menit BB 1690 gram Warna kekuningan dari kepala – leher ( kremer

I) Reflek hisap membaik Reflek telan membaik Minum ASI/ PASI ± 20 cc/ 2 jam Menetek pada ibu

A : BBLR hari ke-11

P : - Observasi TTV, BB, - Observasi BAB, BAK - Tetekkan bayi pada ibu - berikan sequest 3x1

S : -




S : -

O : KU baik Suhu : 36,8OC RR : 48 x/menit HR : 154 x/menit BB 1720 gram Reflek hisap baik Reflek telan baik Minum ASI/ PASI ± 20 cc/ 2 jam Menetek pada ibu

A : BBLR hari ke-12

P : - Observasi TTV, BB, - Observasi BAB, BAK - Tetekkan bayi pada ibu - berikan sequest 3x1

33

6.



15 April 2014

S : -




S : -

O : KU baik Gerak aktif Suhu : 36,8OC RR : 48 x/menit HR : 154 x/menit BB 1730 gram Reflek hisap baik Reflek telan baik Menetek pada ibu

A : BBLR hari ke-13

P : - Rencana pulang - Motivasi ibu menyusui ASI sesering mungkin - Ajarkan ibu cara perawatan bayi sehari-hari - ajarkan ibu untuk oral hygiene - ajarkan ibu untuk melakukan metode kanguru - motivasi ibu agar tidak tarak makanan - motivasi ibu untuk menambahkan pasi khusus

BBLR - motivasi ibu untuk melakukan oral hygiene

setiap pagi dengan pedimin dan pemberian vitamin (enystin) 3 tetes

- motivasi ibu untuk memberikan sequest 3x1

34