ASMA ADULTOS
Rodrigo Sandia ZúñigaInterno Medicina HGF
A.P.O ♀ 32 años, Obesa, Alergia PNC, Sulfas Antecedente de Asma Bronquial no controlado, con
tratamiento sintomático. Ingresa a SU en Clínica del extrasistema el día 27/05/10 por
crisis asmática severa (aparentemente 2° a ingesta de mariscos) en Paro respiratorio. Recibe 500 mg de Hidrocortisona + Adrenalina (2SC – 2ET).
Ex físico Cianosis bucal y de EESS, frialdad distal. MP (+) con sibilancias bilaterales. HMD estable. Sat 02 96% FiO2 80%
Fue trasladada a UPC de otro centro, para apoyo de VMI.
CASO CLÍNICO
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas: Intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilo,
LT). La inflamación crónica produce Hiperreactividad
bronquial Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos. Preferentemente de noche y al despertar
Episodios se asocian con obstrucción del flujo aéreo generalmente reversible de forma espontánea o con tratamiento, pero que puede evolucionar con remodelación de vías aéreas haciéndose irreversible.
Asma bronquial
Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. 5ta Edición. Cap 35.
Asma en el mundo
Burden of Asthma Report, 2004
Appx 300 MM de personas
Burden of Asthma Report, 2004
Mortalidad mundial del asma
Acceso a medicamentos en el mundo
Prevalencia de sospecha de Asma: 10,2% (10,5% ♀ 9,8%♂)
ASMA: Encuesta nacional de salud 2010
Prevalencia de sospecha de asma según región. Chile 2009-2010
Factores de riesgo
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Patogenia Factores
ambientalesFactores
Genéticos
Inflamación crónica de vías aéreas
Trastornos celulares
bioquímicos
Alteraciones mecánicas
Hiper reactividad bronquial
Obstrucción de vías aéreas
Síntomas
Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.
La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de:• Espasmo del músculo liso bronquial• Edema de la mucosa• Infiltración celular de la mucosa• Hipersecreción con retención de secreciones
Fisiopatología
Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.
Inflamación de pared bronquial
Daño epitelial Alteraciones en la
secreción de mucus.
Engrosamiento y fibrosis de membrana basal.
Fisiopatología
S. The role of inflammation in asthma. National Asthma Education and Prevention Program Monograph, 1993.
Remodelación de vía aérea.
Pathogenesis of asthma, Uptodate 2011. Figure 1
1° Sospecha Clínica: A menudo puede ser diagnosticado en base a síntomas y antecedentes del paciente
− Historia de asma en la infancia. − Sibilancias recurrentes (ausencia no lo descarta)− Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes. − Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.− Síntomas ocurren durante la noche, despiertan al paciente.− Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. − Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos. − Antecedentes familiares de asma bronquial − Antecedentes de enfermedades atópicas
Diagnóstico
2° Confirmar diagnóstico con medición de limitación del flujo aéreo y su reversibilidad.
Espirometría Un incremento del VEF1 > 12% y >200 ml después de BD es consistente con asma.
Flujo Espiratorio Máximo (FEM/PEF) Una mejora de 60 L/min (o >20% del FEM pre-BD) o una variación diurna del FEM mayor a 20% sugiere el diagnóstico de asma.
Diagnóstico
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.
3° Pruebas Diagnósticas adicionales.
Medición de respuesta de vía aérea En pacientes con síntomas consistentes de asma pero con función pulmonar normal se observa respuesta a metacolina e histamina. La respuesta al ejercicio puede ser útil también
Prick test o medición de IgE específica Presencia de alergias incremente probabilidad de asma. Puede ayudar a identificar factores de riesgo individuales.
Diagnóstico
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.
1. Variante de tos/asma Evaluar fx pulmonar e hiperreactividad
2. Broncoconstricción inducida por ejercicio Test de ejercicio de 8 min.
3. Niños menores de 5 años.4. Asma en adulto mayor Puede ser confundido con
EPOC. Realizar ensayo clínico.5. Asma ocupacional Relación documentada entre
síntomas y lugar de trabajo.
Variantes clínicas de difícil diagnóstico
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.
Diagnóstico diferencial
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008
El objetivo del tratamiento en asma es mantener controladas las manifestaciones clínicas por períodos prolongados
Cuando el asma está controlado los pacientes pueden prevenir la mayor parte exacerbaciones y mantenerse activos físicamente.
La valoración del control debe incluir manifestaciones clínicas y el control del riesgo futuro del paciente de tener: - Exacerbaciones
-Declinamiento de función pulmonar -Efectos adversos del tratamiento.
Niveles de control del Asma
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Niveles de control del Asma
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Asthma Control Test (ACT)1. ¿Ha tenido limitación en sus actividades?2. ¿Sintió falta de aire?3. ¿Ha despertado con Asma?4. ¿Ha usado su inhalador de rescate?5. ¿Cree que su Asma está controlada?
Instrumentos validados
www.asthmacontrol.com
www.asthmacontrol.com
Basado en 4 componentes:
1.Desarrollo de una buena relación medico paciente.
2.Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo.
3.Valorar, tratar y monitorizar curso del asma.
4.Manejo de las exacerbaciones.
TRATAMIENTO
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
2.-Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo.Evitar factores de riesgo Buena adherencia a tratamiento farmacológicoPacientes con asma moderada-severa deben recibir vacuna influenza.Las medidas que han mostrado mejorar el control y reducción de necesidad de fármacos, son:TabacoDrogas/Comidas y aditivos que causen síntomasSensibilizadores ocupacionales
Tratamiento
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Medidas recomendadas, pero que no han mostrado beneficio clínico. Evitar:Ácaros domésticosAnimales con pelajesCucarachasPolen y moho de exterioresMoho de interiores
Tratamiento
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Tratamiento
3.-Valorar, tratar y monitorizar curso del asma
En cada paciente debe valorar adherencia al tto y nivel de control (ver recuadro “niveles de control asma”)
Cada paciente debe tener asignado uno los 5 “pasos” de tratamiento de acuerdo al nivel de control.
El objetivo del tratamiento es el control, y deben utilizarse TODAS las medidas terapéuticas para lograrlo
Del paso “2” al “5” los pacientes requieren uno más medicamentos para su control, de los cuales los Corticoides inhalados son los más efectivos que están disponibles.
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
PASO 1 PASO 2 PASO3 PASO4 PASO5
EducaciónControl ambiental
β2-agonista rápido SOS β2 agonista rápido SOS
Opciones de control***
Seleccione uno Seleccione uno Agregue 1 o más Agregue 1 o más
Baja dosis de GCI* Baja dosis de GCI más β2-agonista de larga
duración
Media o alta dosis de GCI más β2-agonista de larga
duración
Corticoides orales (dosis más baja)
Antileucotrienos** Media o alta dosis de GCI Antileucotrienos Tratamiento Anti-IgE
Baja dosis GCI más antileucotrienos
Teofilina de liberación sostenida
Baja dosis de GCI más teofilina de liberación
sostenida
Fármaco (dosis) Baja Media ALTA Beclometasona CFC 200-500 500-1000 >1000 ug Beclometasona HFA 100-250 250-500 >500 ug Budesonida (polvo seco) 200-400 400-800 >800 ug Ciclesonida 80-160 160-320 >320 ugMometasona 100-250 250-500 >500 ug Fluticasona 100-250 250-500 >500 ug Flunisolida 500-1000 1000-2000 >2000 ug Triamcinolona 400-1000 1000-2000 >2000 ug
Formas de presentación de corticoides inhalatorios
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Combinación de medicamentos para asma
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Manejo de exacerbaciones
«Son el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.»
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008
Además considerar como severidad del episodio: Historia de asma casi fatal, con intubación o Vent. Mecánica Pacientes con historia de hospitalización o haya acudido a UEA
durante el último año Pacientes que estén usando o hayan suspendido recientemente
Corticoides inhalados Quiénes no estén usando Corticoides Inhalados. Paciente dependientes de B2 agonistas (> de 1 tubo mensual). Antecedentes Psiquiátricos o problemas psicosociales. Historia de mala adherencia al tratamiento.
Manejo de exacerbaciones
Las exacerbaciones leves se manejan en domicilio. Moderadas y severas en Hospital.
Las Exacerbaciones del asma requieren tto inmediato:
Manejo de exacerbaciones
B2 Agonistas de Acción rápida 2-4 puff
c/20’ x 1 hora
Leve 2-4 puff c/ 3-4 horas
Moderada 6-10 puff c/1-2 horas
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010
Manejo de exacerbaciones
Corticoides Orales
0.5-1 mg/kg x 24 hrs
Precozmente en ataques
moderados a severos
Oxígeno
Para lograr
SatO2>95%
B2 Agonistas + Anticolinérgicos
Logra menor hospitalizaci
ón
Mejora VEF1 y PEF
Manejo de exacerbaciones
Metilxantinas no son recomendas en conjunto con
altas dosisB2 agonistas
Usar teofilina si no hay B2 agonista
Pacientes que no responden
a BD ni a Corticoides sistémicos
Sulfato de Magnesio 2
mg IV
Disminuye Hospitalización
Durante estadía en UPC de extrasistema presentó vómitos (++), además de secreciones respiratorias purulentas por lo que recibió tto ATB con Ceftriaxona x 7 d.
Evoluciona favorablemente, es trasladada el 01/06/10 a HGF sin necesidad de apoyo ventilatorio.
Se da de alta médica el día 04/06/10, con Brexotide 25/250 2 puff c/12 hrs y 20 mg prednisona c/12 hrs.
Espirometría 10/06/10
PreBD PostBD
VEF 1 2,54 L 3,08 L
CASO CLÍNICO
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008
ASMA ADULTOS
Rodrigo Sandia ZúñigaInterno Medicina HGF