Manejo de la
AGUDIZACIÓN DE ASMAen Urgencias
Servicio de Urgencias
Hospital “General Yagüe”
Burgos, Abril 2008
Definición
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual juegan un papel muchas células y elementos celulares.
La inflamación crónica se asocia con hipereactividad de la vía aérea , lo que condiciona episodios recurrentes de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos,especialmente por la noche o en la madrugada.
Estos episodios se asocian, generalmente, con obstrucción generalizada, aunque variable, de la vía aérea,a menudo reversible, espontaneamente o con tratamiento”
GINA 07
Control clínico del asma
1. Ausencia de síntomas diarios ( o menos de dos veces a la semana)
2. Sin limitación de la actividad diaria, incluyendo el ejercicio
3. Ausencia de síntomas nocturnos, o despertares por culpa del asma
4. Sin necesidad de medicación de rescate (o menos de dos veces a la semana)
5. Función pulmonar normal o casi normal
6. Ausencia de exacerbaciones
Diagnóstico
1. Historia clínica
2. Pruebas complementarias
• -Espirometría
• -Medida del pico flujo
• -Medida de la sensibilidad de la vía aérea
(prueba broncodilatadora y test de provocación)
1- ¿Ha tenido el paciente una crisis o crisis recurrentes de disnea?
2- ¿Tiene el paciente algún problema de tos nocturna?
3- ¿Tiene el paciente tos o disnea después del ejercicio?
4- ¿Tiene el paciente experiencia de disnea, opresión torácica o tos,
en relación con alergenos ambientales o contaminantes?
5- ¿Tiene el paciente “resfriados” contínuos o tardan en quitarse más
de diez días?
6- ¿Los síntomas mejoran con un tratamiento apropiado para el asma?
Historia clínica
Espirometría
Tests de provocación
Medidor de Pico Flujo
TAQUICARDIA (FC > 110)
TAQUIPNEA (FR > 25) 11
ASMA SEVERO ASMA NO SEVERO
HIPOXEMIA (SaO2 < 92)
INGRESO: 22%
UCI: 2%
VM: 0%
Valores normales del FEM
CLASIFICACION del ASMA
1. INTERMITENTE
2. LEVE PERSISTENTE
3. MODERADA PERSISTENTE
4. GRAVE PERSISTENTE
CLASIFICACIÓN DEL ASMAIntermitente Leve persistente Moderada persistente Grave persistente
Síntomas
<1vez/semana
Síntomas
>1vez/semana <1
vez/día
Síntomas diarios Síntomas diarios
Exacerbaciones leves Exacerbaciones
pueden afectar al
sueño y a la actividad
física
Exacerbaciones pueden
afectar al sueño y a la
actividad física
Exacerbaciones frecuentes
S. Nocturnos
<2 veces/ mes
S. Nocturnos
>2 veces/mes
S. Nocturnos
>1 vez / semana
S. Nocturnos frecuentes
VEMS o FEM ≥ 80% del
previsto
VEMS o FEM ≥ 80%
del previsto
VEMS o FEM 60-80% del
previsto
VEMS o FEM ≤ 60% del
previsto
Variabilidad del FEM o VEMS
< 20%
Variabilidad del
FEM o VEMS < 20-
30%
Variabilidad del VEMS o
FEM >30%
Variabilidad del VEMS o
FEM > 30%
ETIOLOGIA DE LAS
AGUDIZACIONES DE ASMA
MANEJO DE LAS
EXACERBACIONES DE ASMA
La terapia inicial para el manejo de la exacerbación, incluye
y en este orden según la severidad de la misma:
1- Administración repetida de broncodilatadores
inhalados de acción corta
2- Introducción precoz de glucocorticoides sistémicos
3- Oxígeno suplementario
SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓN
ASMÁTICA
LEVE MODERADA SEVERA
PARADA
INMINENTE
DisneaAndando
Tolera decúbito
Hablando
Prefiere sentado
En reposo
Inclinado hacia delante
Lenguaje Párrafos Frases Palabras
N. de conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o Confuso
F.Respiratoria Aumentada Aumentada Superior a 30/min
Ms.accesorios Generalmente no Frecuente Frecuente
Mov.toraco-abdominal
paradójico
SibilantesModerados; a menudo solo en
espiración Fuertes Generalmente fuertes Ausencia de sibilantes
Pulsaciones/min <100 100-120 >120 Bradicardia
FEM tras BDinicial 80% 60-80% <60%
paO2 y/o
paCO2
Normal ,no necesario GA
< 45mmHg
60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg (posible
cianosis)
>45 mmHg (posible
f.respirat)
sO2 basal >95% 91-95% <90%
Tratamiento
Oxigenoterapia:-Habitualmente flujos bajos
-Cánula nasal o mascarilla
-Atención a la hipercapnia
-Objetivo; mantener SO2 >92%, (95% en niños)
-La resolución de la hipoxemia es más lenta que la mejoría del FEM
-Control con pulsioximetría
Beta 2 agonistas de acción corta inhalados1. Comienzo de acción a los 5 minutos y duración 4-6 horas
2. Escasos efectos secundarios
3. Salbutamol (metaproterenol, terbutalina, fenoterol)
4. Formoterol; inicio rápido, larga duración, polvo seco, más caro
5. Vía inhalatoria más rápida y menos efectos secundarios que la
sistémica
6. Uso de dosis múltiples o repetidas
7. Inhalador con cámara versus nebulizador: efectos similares
8. Dosis:2,4 mg/hora de salbutamol (4 puffs cada 10 minutos con
inhalador con cámara) o 2,5mg(0,5cc)/20min con nebulización.
9. Efectos secundarios: taquicardia, temblor, hipopotasemia
NEBULIZACION VS AEROSOL + CAMARA
TIEMPO EN URGENCIAS AUMENTO DEL PF
DOSIS DE SALBUTAMOL
Anticolinérgicos1. Bromuro de ipratropio asociado a beta2 de acción corta
2. Máxima acción entre 30-90min; efecto de 6 horas
3. Reduce las hospitalizaciones y produce incrementos significativos de
la función pulmonar
4. Dosis: 4 disparos (80mcg)cada 10-15min con inhalador y cámara o
500mcg nebulizado cada 20 min.
Glucocorticoides1. Los gcc sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones,
especialmente en aquellos pacientes en que los beta 2 no tienen un
efecto inmediato, los que estaban tomando corticoides orales o han
precisado corticoides en otras exacerbaciones
2. La vía oral pude ser tan efectiva como la sistémica
3. Requieren, al menos, 4 horas para alcanzar su efecto
4. Dosis:60-80 mg de metilprednisolona en dosis única o 300-400 mg
de hidrocortisona en varias dosis ( probablemente 40 mg o 200 mg
respectivamente sean suficientes)
5. 1mg/kg de peso de gc oral al día durante 7 días
Glucocorticoides inhalados1. Pueden ser tan efectivos como la vía oral en la prevención de las
recaídas
2. Budesonida inhalada y prednisona en pacientes dados de alta tienen
menos porcentaje de recidivas que prednisona sola
3. Altas dosis de cch (2.4 mg de Budesonida en 4 dosis) tienen la misma
eficacia que 40 mg de prednisona oral
4. Muy caros
Sulfato de magnesio1. Dosis: 2g en infusión de 20min
2. Indicado en adultos con VEMS 25-30% al inicio, adultos y niños que
no responden al tratamiento inicial y niños cuyo VEMS no alcanza
60% tras una hora de tratamiento
3. Salbutamol inhalado diluido en sulfato de magnesio es más eficaz
que diluido en suero salino
4. No se ha utilizado en lactantes
Criterios de alta desde el Servicio de
Urgencias versus Hospitalización
1. Pauta de corticoides orales de 7 días (3-5 en niños)
2. Los broncodilatadores pueden seguir utilizándose a demanda mientras se
consigue la mejoría clínica y funcional hasta alcanzar las dosis previas a la
exacerbación
3. Se debe iniciar o continuar con corticoides inhalados
4. Se debe revisar la técnica inhalatoria y el uso del medidor de pico- flujo
5. Se debe asegurar una cita con su m. de c. o neumólogo
1. FEM inicial<25% o <40% tras tratamiento en general deben ser
hospitalizados
2. FEM 40-60% tras tratamiento pueden ser dados de alta asegurando
un adecuado seguimiento ambulatorio.
3. FEM>60% pueden ser dados de alta
Manejo de la exacerbación asmática en la sala de agudos
Evaluación inicial
Historia, Exploración (Auscultación, uso de m.accesorios, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, SO2 o GA)
Tratamiento inicial
O2 hasta SO2>90%
Inhalación de beta2 de acción corta durante una hora
Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o el paciente toma o ha tomado recientemente glucocorticoides orales o el episodio es muy agudo
La sedación está contraindicada
Reevaluación en una hora
Exploración ,PEF, SO2
Criterios de episodio moderado
PEF 60-80% del previsto o del mejor personal
Síntomas moderados
Tratamiento
O2
Beta2 agonistas y anticolinérgicos inhalados cada hora
Glucocorticoides orales
Continuar durante 1-3 horas comprobando mejoría
Criterios de episodio severo
Historia de factores de riesgo para asma casi fatal
PEF<60% del previsto o del mejor personal
Síntomas severos
No mejoría tras tto. inicial
Tratamiento
O2
Beta2 agonistas y anticolinérgicos inhalados
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio endovenoso
Reevaluación después de 1-2 horas
Buena respuesta en 1-2 horas
Respuesta mantenida 1 hora tras tto.
Examen físico normal: No tiraje
PEF>70% SO2>90%
Respuesta incompleta en 1-2 horas
Leves a moderados signos físicos
PEF<60%
Factores de riesgo para asma casi fatal
No mejoría de la SO2
Pobre respuesta en 1-2 horas
Factores de riesgo para asma casi fatal
Síntomas severos: Confusión,..
PEF<30%
PCO2>45
PO2<60
Mejoría: Criterios de Alta
PEF>60% del previsto o del mejor personal
Mantenimiento con medicación oral/inhalada
Tratamiento ambulatorio
Continuar con Beta2
Considerar, en muchos casos, corticoides orales
Considerar beta2/corticoides combinados inhalados
Educación del paciente: Hacer el tto. correctamente,
revisar el plan de acción y asegurar una cita para seguimiento
Box de agudos
O2
Beta2 + Anticolinérgicos inhalados
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio endovenoso
Monitorizar PEF, SO2 y FC
UVI
O2
Beta 2+ Anticol.
Glucocorticoides IV
Considerar Beta2
Considerar Teofilina IV
Intubación y VM
Reevaluar a intervalos Si no mejoría en 6-12 horas
Val
ora
ció
nTr
atam
ien
toD
eci
sió
nINTENSIDAD DE LA CRISIS
Historia y Exploracion físicaUso de broncodilatadores en 24 h
Nivel de concienciaFrec respiratoria- cardíaca
Tensión arterialAuscultación
PulsioximetriaPEF
Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona
Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’(hasta 3 veces)
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn
Asegurar fluidoterapia
Salbutamol 1 cc Neb. o 4 -6inh con cámara
Mejora PEF >70%
No mejoríaValoración clínicaPEF en 1 hora
Valoración clínicaPEF en cada pasoGA. si SATO2<92%
Rx tórax
ALTA
SEVERIDAD BASAL DEL ASMA
Síntomas/signos de severidad del asmaCOMORBILIDADES
LEVEPEF > 70%
MODERADAPEF 50-70%
GRAVEPEF < 50% o 200 l/mn
RIESGO VITALPEF < 30% o 100 l/mn o
Incapacidad para hacerlo
BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2
Valoración clínicaPEF en 30mn
No mejoría
No mejoría
Mejoría
CAMASValoración 2 h
ESTABLEPEF > 50%
INESTABLEPEF < 50%
UCI
Mejoría
MejoríaINGRESO.
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Val
ora
ció
n
Trat
amie
nto
De
cisi
ón
Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona
Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’(hasta 3 veces)
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn
Asegurar fluidoterapia
Salbutamol 1 cc Neb. o 4 -6inh con cámara
Mejora PEF >70%
No mejoríaValoración clínica
PEF en 1 hora
ALTA
LEVEPEF > 70%
MODERADAPEF 50-70%
GRAVEPEF < 50% o 200 l/mn
RIESGO VITALPEF < 30% o 100 l/mn o
Incapacidad para hacerlo
BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2
Valoración clínicaPEF en 30mn
No mejoría
No mejoría
Mejoría
CAMASValoración 2 h
ESTABLEPEF > 50%
INESTABLEPEF < 50%
UCI
Mejoría
MejoríaINGRESO.
TRATAMIENTO
INTENSIDAD DE LA CRISISHistoria y Exploracion física
Uso de broncodilatadores en 24 h Nivel de conciencia
Frec respiratoria- cardíacaTensión arterial
AuscultaciónPulsioximetria
PEF
Valoración clínicaPEF en cada pasoGA. si SATO2<92%
Rx tórax
Síntomas/signos de severidad del asma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SEVERIDAD BASAL DEL ASMA
COMORBILIDADES