ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.ResidenciadeCardiología
ESTRELLAMARÍALAURA02/11/2016
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Mo%vodeconsulta:Dolorabdominal.
Enfermedadactual:
PacienteenseguimientoporServiciodeHipertensiónpulmonar(HTP)deestehospitalconsultaacardiólogodecabeceraporpresentardolorabdominaldifusode72hsdeevolución,asociadoafiebre,diarreaydisuria,conprogresióndedisneahabitualCFIIaCFIII/IV.
AlexamenJsicoseconstatahipotensiónarterial(80/45mmHg),taquicardia(120lpm)yfiebre(38°C).Seinterpretacuadrocomosepsissevera,probablefocoabdominalysedecideinternaciónenUCO.
ANTECEDENTES
• Factoresderiesgocardiovascular
Nopresenta
• Antecedentesdeenfermedadactual
CIAnocorregida,concortocircuitobidireccionalySíndromedeEisenmenger,diagnósXcoen2008,enseguimientoporserviciodeHTPdeestehospitaldesdeel2011.
OTROSANTECEDENTES
• ColocacióndeDIUen2012
• Eritrocitosissecundariaconrequerimientodeflebotomíasenvariasoportunidadesporserviciodehematologíadeestehospital.(Htohasta62%).
ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS
• Cateterismoderecho(2008)
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Cortocircuitobidireccionalanivelauricular.CierretransitorioconbalónconstatandocaídasignificaXvadelapresiónsistémica.
• Cateterismoderecho.Testdevasorreac%vidadpulmonar(2011)(HospitalArgerich)
AO:95/55mmHgAD:5mmHgVD:110/0-12
PresiónAP:Basal:116/55(75)PostO2(10’):106/55(75)
Basal:110/54PostSildenafil (30’)=101/55(72)
(45’)=92/50(64)
(60’)=89/42(58)
HTPseveraquereaccionaparcialmentealaadministracióndeoxígenoyrespondesignificaXvamentealsildenafil.
• Testedelacaminatade6minutos(2014)
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Refieredisneaalfinalizarlapruebasinsíntomasmusculares
• Espirometria(2012)
Obstrucciónalflujoleve,FEVI72%,sinrespuestabroncodilatadora.
• Ple%smograPa(2012)
Capacidadpulmonartotal,RVyrelaciónRV/TLCdentrodevaloresnormalesaligualquelasresistenciadelavíaaérea.
• DLCO(2012)
AjustadaalaHb(poliglobulia)seencuentraenellímiteinferiordelonormal.
• ECOCARDIOGRAMA(2015)
� Cavidadventricularizquierdadedimensionesnormales.Ventrículo izquierdo con grosor parietal y función sistólica normales. Sin alteracionessegmentariasdelacontracción.Movimientoparadojaldelseptum.PatróndellenadodeXporelajaciónprolongada.AInodilatada.Cavidadventricularderechaseveramentedilatadaconhipertrofiadesuparedlibreydeteriorodesufunciónsistólica,ondas`Xsularde0.07m/s.ADdilatada.ITmoderadaquepermiteesXmarPSAPde94mmHg.SeobservaCIAXpoosXumsecundumde1.3cmconflujobidireccionalpordoppler.Derrame pericárdico anterior de 1.7 cm. Sin signos ecocardiograficos de taponamientocardiaco.
MEDICACIÓNHABITUAL
• Taladafilo40mgdía• Macitentan10mgdía• Espironolactona25mgdía• Furosemida40mgdía• AcenocumarolsegúncarXlladeHematología
EXAMENFÍSICOINGRESOAUCO20-7-16
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Cardiovascular:Regularperfusiónperiférica.Ingurgitaciónyugular2/3concolapsoinspiratoriosin RHY, pulsos periféricos presentes regulares y simétricos, laXdo apexiano en 5° EIC LAA,Dresslerpresente,laXdopalpableenel2doespacioparaesternalizquierdo,R1normofonéXco,R2aumentadoenfocopulmonar,silencioslibres.
Respiratorio:RegularmecánicavenXlatoria,aexpensasde taquipnea,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.
Abdomen: Globoso, RHA presentes, doloroso a la palpación en forma difusa con defensaabdominal,sinsignosperitoneales,hígadopalpable2cmdebajodelrebordecostal.
Neurológico:Lúcida,sinsignosdefocomotornisensiXvo.
PielyPartesblandas:Cianosisfacial,hipocraXsmodigital,sinedemasenMMII.
RXTÓRAXDEINGRESO20-7-16
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ECGDEINGRESO20-7-16
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EvoluciónenUCO20-7-16al23-7-16
• CondiagnósXcodeabdomenagudo,serealizanHMC,uroculXvo,coproculXvoyseiniciatratamientoconPiperacilina-Tazobactam.
• Se solicita interconsulta con servicio de cirugía general quienes realizanecograJa abdominal donde se observa vesícula aliXásica no complicada, asasintesXnalesdilatadassinlíquidolibre.
• Se interconsulta con servicio de ginecología, quienes realizan ecograJatransvaginal que evidencia ovario derecho aumentado de tamaño
(62x65x84)conunquistedeparedconcontenidoecogénicoensuinterior,sin líquido libre ni colecciones.No seobservanhallazgos compaXbles conEPI.
EvoluciónenUCO20-7-16al23-7-16
• Debido a hallazgos ecográficos no concluyentes y persistencia de lasintomatología,sesolicitaTACdeabdomenypelvissincontrasteendondeseobservaimagenpélvica,nopudiéndosedescartarorigenanexial.
• Sedescartaconductaquirúrgicadeurgencia.
• DebidoaestabilidadhemodinámicaymejoríasintomáXcasedecidepaseasaladeCardiología.
EvoluciónensaladeCardiología24-07-16al31-07-16
• Evolucionaconregistrosfebrilesdiarios,porloquesedeciderealizarenprimerainstanciaecocardiogramatranstorácicoparadescartarendocardiXs.
Ecocardiogramatranstorácico27-07-16
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ComunicacióninterauricularXpoosXumsecundumde28mmconcortocircuitopredominantedederechaaizquierda(Eisenmenger).Severadilatacióndecavidadesderechas.Hipertrofiaventricularderecha.InsuficienciatricuspídeaseveraconPSAPde103mmHg.Ventrículoizquierdonodilatadocongrosorparietalnormal.Funciónsistólicanormal,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.AurículaizquierdanodilatadaVálvulassinevidenciasdevegetaciones.Seobservaderramepericárdicodegradoleve.
EvoluciónensaladeCardiología24-07-16al31-07-16
• El31/07intercurreconsignosdesobrecargabiventricular,deteriorodelritmodiuréXcoeinestabilidadhemodinámica,porloquesedecidesupaseaUCO.
EvoluciónUCO31-7-16al3-8-16
• AsuingresoaUCO,pacienteconparámetrosdeshocksépXco,conrequerimientodenoradrenalinaabajasdosisydefurosemidaenbombadeinfusiónconXnua.
• SeamplíaesquemaanXbióXco(Imipenem–Vancomicina).• Presentaduranteinfusióndeimipenemrashcutáneo,porlocualserotaameropenem
–vancomicinasegúnindicacióndeserviciodeInfectología.• Evoluciona hemodinámicamente estable, logrando suspenderse vasopresores dentro
delas24hs.PosteriormentesedecidepaseasaladeCardiología.
EvoluciónensaladeCardiología3-8-16al10-8-16
• Se realiza nueva TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso queevidenciaenFIDadyacentealúterounacolecciónloculadade70x60mm,quepodríacorresponderaabscesotubo-óvarico,escasolíquidolaminarenparietocólicoderecho.
• Se realiza ateneo mulXdisciplinario (Cardiología, Hipertensión Pulmonar, CirugíaGeneral, Ginecología, Infectología, Anestesiología), donde se decide conductaquirúrgica expectante por presentar alto riesgo quirúrgico/anestésico y ampliartratamientoanXbióXco(doxiciclina).
EvoluciónsaladeCardiología3-8-16al10-8-16
• Evolucionaconregistrosfebrilespersistentes,apesardetratamientoanXbióXco,porloquesedeciderealizarcirugía.
• El10-08-16serealizalaparotomíaexploradoraconreseccióndeabscesotuboovárico,ooforectomía derecha, apendicectomía y resección segmentaria de íleon distal conanastomosis latero-lateral. Por decisión del servicio de ginecología, no se realizaligaduradetrompas.
• Se realiza procedimiento con anestesia peridural, sin requerimiento dehemoderivados,bientolerado.
EvoluciónenUTI10-08-16al16-08-16
• Ingresa en postoperatorio inmediato a Unidad de terapia intensiva, venXlandoespontáneamenteyhemodinámicamenteestable.
• Evolucionaconsangradoperidrenajeycaídade7puntosdehematocrito,porloquesetransfunden2UGR.SerealizaecograJaabdominalquenopresentalíquidolibre.
• El 14/08 Intercurre con sobrecarga biventricular, oligoanuria de 48 horas y malamecánica venXlatoria,por loque se inicia tratamiento con furosemidaenbombadeinfusiónconqnua,VNIynebulizacionesconiloprost,conrespuestafavorable.El16/08sedecidepaseaUCO.
EvoluciónenUCO16-08-16al26-8-16
• Serecibeinformedebacteriologíadematerialquirúrgico(proteusyburkodelia),porloquesedeciderotartratamientoameropenem,vancomicinayTMS(Bactrim).
• El 21-08 intercurre con fiebre (38,5°C), odinofagia y adenomegalias generalizadas(cervicales,preauriculares,inguinales,occipitales),móvilesydolorosas.
• Se realiza interconsulta con Servicios de Dermatología, ClínicaMédica e InfectologíaquienesantecuadroclínicoyeosinofiliarealizandiagnósXcodeDRESSprobablementeasociadoaimipenem.
EvoluciónenUCO16-08-16al26-08-16
• SedecidesuspendertratamientoanXbióXcoyseiniciancorXcoidesendovenosos,conmejoríaclínicaporloqueeldía26-08sedecidepaseasaladeCardiología.
EvoluciónensaladeCardiología26-08-16al6-09-16
• Evolucionafavorablemente,porloqueel6-09seotorgaaltahospitalaria.
• ConXnuaenseguimientoporconsultoriosexternosdehipertensiónpulmonar.
Medicaciónalalta
• Furosemida40mgdía• Taladafilo40mgdía• Macitentan10mgdía• AcenocumarolsegúncarXlla• DelXsona10mgdíacontapperingambulatorio.
Laboratorios
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