REFLEKSI KASUS
EDEMA SEREBRI PADA BRAIN METASTASE
Dosen Pembimbing :
dr. Farida Niken A.N.H., M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Ajeng A. Wandira15631
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
1
2019
i
15
BAB I
DESKRIPSI KASUS
1. Identitas Pasien
a. Nomor RM: 12-75-xx
b. Nama: Ny. P
c. Jenis Kelamin: Perempuan
d. Tgl lahir: 9 Juni 1959
e. Usia: 60 tahun
f. Alamat: Trumpon, Merdikorejo
g. Tgl Masuk RS: 11 Juni 2019
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan kaki dan tangan kiri. Kelemahan anggota gerak dirasakan makin memberat sejak 10HSMRS. Keluhan kelemahan anggota gerak disertai dengan sulit diajak komunikasi dan respon melambat, pasien sering terlihat bingung. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum biasa. Keluhan disertai dengan nyeri kepala, nyeri dirasakan diseluruh kepala dan menurut pasien kepala terasa penuh. Disangkal pusing berputar, mual, muntah, penurunan kesadaran, makan minum tersedak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat HT, DM, alergi, penyakit jantung, stroke sebelumnya disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat HT, DM, dan penyakit jantung tidak diketahui.
e. Gaya Hidup
Riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkal.
3. Review Anamnesis Sistem
a. Saraf: kelemahan tangan dan kaki kiri (+), respon pasien saat diajak bicara melambat
b. Muskuloskeletal: tidak ada keluhan
c. Kardiovaskuler: tidak ada keluhan
d. Gastrointestinal: tidak ada keluhan
e. Pernapasan: tidak ada keluhan
f. Integumen: tidak ada keluhan
g. Endokrin: tidak ada keluhan
h. Status psikologis: pasien sering tampak bingung dan respon melambat
4. Resume Anamnesis
Pasien perempuan atas nama Ny. P, usia 60 tahun, mengeluhkan kelemahan tangan dan kaki kiri yang memberat dalam 10 hari terakhir disertai respon melambat bila diajak bicara dan pasien tampak bingung.
5. Diagnosis Sementara
· Diagnosis Klinis: Hemiparese sinistra
· Diagnosis Topik : Hemisphere cerebri dextra
· Diagnosis Etiologi : Vaskular dd Metabolik
6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
· Keadaan umum: Baik, kesan gizi cukup
· Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
· Tanda vital
· Tekanan Darah: 140/90 mmHg
· Nadi: 90 x/min
· Laju pernapasan: 24 x/min
· Suhu: 37C
b. Pemeriksaan kepala – leher
· Konjungtiva anemis (-/-)
· Sklera ikterik (-/-)
· Lnn dbn
c. Pemeriksaan Paru
· Inspeksi: simetris (+/+), ketinggalan gerak (-/-)
· Palpasi: taktil fremitus kanan > kiri
· Perkusi: sonor (+/+)
· Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
d. Pemeriksaan Jantung
Dalam batas normal
e. Pemeriksaan Abdomen
Dalam batas normal
f. Pemeriksaan Ekstremitas
2
· Akral hangat
· WPK <2detik
g. Status Psikiatri
· Tingkah Laku: Normoaktif
· Perasaan Hati: Normotimik
· Orientasi: O/W/T/S baik
· Kecerdasan: Baik
· Daya Ingat: Baik
h. Status Neurologis
· Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
· Kepala: Pupil Isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+
· Meningeal sign (-), kaku kuduk (-)
· Nervus Kranialis
Saraf Kranialis
Kanan
Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu
normal
normal
N. II Optikus
Daya penglihatan
normal
normal
Lapang penglihatan
normal
normal
Melihat Warna
normal
normal
N. III Okulomotorius
Ptosis
tidak ada
tidak ada
Gerak mata ke medial
normal
normal
Gerak mata ke atas
normal
normal
Gerak mata ke bawah
normal
normal
Ukuran pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
bulat
bulat
Reflek cahaya langsung
normal
normal
Reflek cahaya konsensual
normal
normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah
normal
normal
N. V Trigeminus
Mengigit
normal
normal
Membuka mulut
normal
normal
Sensibilitas muka atas
normal
normal
Sensibilitas muka tengah
normal
normal
Sensibilitas muka bawah
normal
normal
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral
normal
normal
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi
normal
normal
Kedipan mata
normal
normal
Lipatan naso labial
normal
normal
Sudut mulut
normal
normal
Mengerutkan dahi
normal
normal
Mengerutkan alis
normal
normal
Menutup mata
normal
normal
Meringis
normal
normal
Menggembungkan pipi
normal
normal
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik
normal
normal
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring
normal
normal
N. X Vagus
Denyut nadi / menit
98x/menit
98xmenit
Bersuara
normal
normal
Menelan
normal
normal
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan
normal
normal
Sikap bahu
normal
normal
Mengangkat bahu
normal
normal
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah
normal
Artikulasi
normal
Menjulurkan lidah
normal
Kekuatan lidah
normal
normal
Trofi otot lidah
normal
normal
· Ekstremitas
+2
+3
+2
+3
Gerak RF
B
T
B
T
+
+
+
+
KekuatanRP
4/4/4
3/3/3
4/4/4
2/2/2
Cl (-/-)
Sensibilitas dbn, vegetatif BAK on DC
7. Resume Pemeriksaan Fisik
· KU : Baik
· Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
· Tanda Vital : TD: 140/90 mmHg, N: 90x/min, RR: 24x/min, T: 37oC
· Status generalis: CA -/-, SI -/-, thorax: ronkhi (+/+), abdomen dbn
· Status neurologis : hemiparese sinistra
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen Thorax
Thorax: AP, Supine, Asimetris, kondisi dan inspirasi cukup
Corakan bronchovascular kasar. Tampak pelebaran pleural space sinistra. Tampak opasitas bentuk membulat di paracardial dextra, tepi irregular, terukur 5.15cm. tampak opasitas homogeny di asoek latero basal hemithorax dextra. Besar cor tak valid dinilai.
Kesan:
· Bronchitis
· Efusi pleura sinistra
· Rounded pneumonia dextra dd massa pulmo
· Curiga loculated effusion dextra dd massa pleura dextra
b. CT Scan
MSCT kepala dengan kontras pada pasien dengan klinis riwayat tumor paru, tampilan axial, coronal dan sagittal.
Tak tampak soft tissue swelling. Sistema tulang normal. Sinus paranasal dan air cellulae mastoidea dalam batas normal. Gyri dan sulci tak prominent. Tampak lesi isodens, batas tak tegas, multiple tersebar di parenkim hemisfer cerebri bilateral, post kontras tampak rim enhance dengan batas tegas, dengan tampak edema vasogenik luas, lesi terbesar terukur diameter 3.14 cm di lobus frontalis sinistra. Sistema ventrikel tampak sempit. Midline relative di tengah tak deviasi.
Kesan MSCT Head
· Mengarah ke multiple brain metastasis
9. Diagnosis
· Diagnosis Klinis: Stroke-like presentation
· Diagnosis Topik: Lobus frontalis sinistra
· Diagnosis Etiologi: Brain metastase
10. Penatalaksanaan
· Inf. RL 20 tpm
· Inj. Dexamethason 2A/6 jam, tappering off/48 jam
· Inj. Ranitidine 1A/12jam
11. Planning
· Edukasi pasien dan keluarga
12. Prognosis
· Death: dubia ad malam
· Disease: dubia ad malam
· Disability: dubia ad malam
· Discomfort: dubia ad malam
· Dissatisfaction: dubia ad malam
BAB II
PEMBAHASAN
1. Definisi
Tumor otak sering menyebabkan edema serebri yang biasanya menimbulkan keluhan dan gejala. Edema serebri adalah sebuah kondisi patologis dimana volume otak meningkat karena akumulasi cairan abnormal pada parenkim otak. Akumulasi cairan abnormal dapat menyebabkan peningkatan volume otak dan peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan intracranial dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke otak, hipoksia dan penekanan pada jaringan otak dan herniasi. Kondisi-kondisi ini dapat menyebabkan deficit neurologis ireversibel hingga kematian.
2. Etiologi
1. Stroke iskemik dan perdarahan intraserebral
2. Tumor otak
3. Meningitis dan ensefalitis dari berbagai etiologi
4. Infeksi otak lainnya seperti sistiserkosis, tuberculosis dan toxoplasma
5. Diabetic ketoasidosis, koma asidosis laktat
6. Hipertensi maligna, hipertensi ensefalopati
7. Hepatitis viral, ensefalopati hepatic, sindrom Reye
8. Keracunan systemic (karbon monoksida dan keracunan timbal)
9. Hyponatremia
10. Penyalahgunaan obat dan dependensi opioid
3. Pathofisiologi
Rusaknya dinding sel, kebocoran dari pembuluh darah yang rusak dan obstruksi pada absorpsi cairan serebrospinal dapat menyebabkan cairan masuk kedalam parenkim otak. Kerusakan sel dan pembuluh darah sering terjadi karena aktivasi kaskade injury. Kaskade diawali dengan pelepasan glutamate ke spasium ekstraselular dan membuka kanal kalsium-sodium. Kalsium keluar dari sel dan sodium masuk ke dalam sel sehingga terjadi penumpukan sodium pada sel yang menyebabkan gradien osmotik dan cairan masuk ke dalam sel. Hypoxia yang terjadi menyebabkan simpanan energy dalam sel menurun, menyebabkan kanal sodium-potasium tertutup dan menurunkan pertukaran kalsium. Sodium terakumulasi pada intraselular dan cairan perpindah dari komponen ekstraselular ke dalam komponen intraselular untuk menjaga tekanan osmotic.
4. Klasifikasi
1. Vasogenik: influks cairan kedalam jaringan otak karena kerusakan lapisan sawar otak. Ini adalah tipe edema serebri yang paling sering ditemukan dan terjadi karena peningkatan permeabilitas dari sel endotel kapiler sehingga white matter lebih sering terdampak. Kerusakan pada lapisan sawar otak menyebabkan perpindahan protein dari intravaskuler melalui dinding kapiler ke spasium ekstraseluler
2. Sitotoksik: sel-sel pada jaringan otak mengalami pembengkakakan karena pelepasan faktor toksik dari neutrophil dan/atau bakteria. Kondisi ini sering didapatkan pada cedera kepada dan hipoksia. Edema serebri tipe sitotoksik menyebabkan pembengkakan pada sel glia, neuron dan sel endotel yang berlangsung sesaat setelah terjadi cedera. Edema serebri tipe ini sering berdampak pada gray matter.
3. Edema interstisial: dapat ditemukan pada hidrosefalus karena obstruksi outflow dari cairan serebrospinal yang menyebabkan peningkatan tekanan intraventricular. Hal ini menyebabkan perpindahan sodium dan air ke spasium paraventricular melalui dinding ventrikel.
5. Diagnosis
a. Anamnesis
· Tanyakan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial:
· Penurunan kesadaran
· Muntah menyemprot
· Pandangan ganda
· Nyeri kepala
· Kejang
· Tanyakan riwayat infeksi pada pasien
· Tanyakan riwayat trauma pada pasien, terutama trauma di daerah kepala
· Riwayat stroke sebelumnya atau keluhan serupa sebelumnya
· Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes melitus, dan riwayat penyakit jantung serta riwayat keganasan
· Tanyakan faktor risiko yang ada pada pasien dan riwayat obat-obatan rutin yang diminum
b. Pemeriksaan fisik
· Pemeriksaan umum:
· Keadaan umum
· Kesadaran
· Vital sign
· Pemeriksaan neurologis:
· Pemeriksaan reflek batang otak
· Pemeriksaan nervus cranialis
· Pemeriksaan tanda iritasi meningeal
· Pemeriksaan ekstremitas: gerak ekstremitas, kekuatan ekstremitas, tonus, trofi, refleks fisiologis, refleks patologis, clonus
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan:
· Pemeriksaan darah rutin (elektrolit, kadar gula darah, faal ginjal, faal hati) bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis.
· CT Scan dapat menjadi modalitas yang cukup untuk memvisualisasi adanya edema serebri. Edema serebri akan tergambar sebagai area dengan densitas rendah. Spesifisitas anatomi pada CT scan juga dapat medeteksi jenis edema dan dapat memberikan informasi tentang penyebab edema, seperti infark atau tumor.
· MRI dapat memberikan informasi tentang abses serebri lebih spesifik dibandingkan dengan CT sehingga dapat mendeteksi edema serebri lebih baik.
6. Tatalaksana
a. Primary survey
i. Airway: pastikan jalan napas pasien bebas
ii. Breathing: pastikan pernapasan pasien adekuat
iii. Circulation: pastikan sirkulasi pasien adekuat
b. Tatalaksana medis
1. Osmoterapi: untuk mengurangi cairan pada jaringan otak. Dimaksudkan untuk menarik air dari jaringan otak dengan menciptakan gradient osmotic dan menurunkan viskositas darah sehingga diharapkan dapat menurunkan tekanan intracranial dan meningkatkan aliran darah otak. Mannitol adalah agen yang paling sering digunakan. Dosis yang digunakan adalah 1g/kgBB lalu diturunkan menjadi 50g setiap 2-3 jam.
2. Diuretic: efek osmotic dapat dipertahankan dengan menggunakan loop-diuretics seperti Furosemid dengan dosis 4mg/6 jam IV
3. Kortikosteroid: dapat menurunkan tekanan intracranial pada edema vasogenik karena efek yang dihasilkan pada pembuluh darah. Efektifitas pemberian kortikosteroid lebih rendah pada edema sitotoksik dan tidak di rekomendasikan untuk edema karena stroke atau perdarahan karena komplikasi penggunaan steroid adalah menurunkan daya tahan tubuh pasien terhadap infeksi. Kortikosteroid yang dapat diberikan adalah Dexamethasone dengan dosis 4-6mg setiap 4-6 jam
4. Hiperventilasi: hiperventilasi terkontrol dapat menurunkan tekanan intracranial yang meningkat. Pembuluh darah otak sensitif terhadap pCO2 arteri sekitar 40mmHg.
DAFTAR PUSTAKA
Jha, S. (2003). Cerebral Edema and its Management. Medical Journal Armed Forces India, 59(4), pp.326-331.
Michinaga, S. and Koyama, Y. (2015). Pathogenesis of Brain Edema and Investigation into Anti-Edema Drugs. International Journal of Molecular Sciences, 16(12), pp.9949-9975.