TESIS SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS UJI NITRIT URIN DAN

TESIS

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS UJI NITRIT URIN DAN

PEWARNAAN GRAM PADA INFEKSI SALURAN KEMIH ANAK

NOVIRA FIDELIA

127041132 / IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2017

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

i


ii

PERNYATAAN

Sensitivitas dan spesifisitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram pada

infeksi saluran kemih anak

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya

yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu

perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat

karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang

lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan

dalam daftar pustaka.

Medan, Oktober 2017

Novira Fidelia


iii


iv

UCAPAN TERIMA KASIH

Alhamdulillah atas limpahan rahmat dan hidayah Allah SWTyang

memberikan kesempatan kepada saya sehingga penulisan tesis ini dapat

diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas dan memenuhi salah satu

persyaratan dalam menyelesaikan tugas akhir pendidikan Magister

Kedokteran Klinis Ilmu Kesehatan Anak. Saya menyadari bahwa penelitian

dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan, namun besar harapan

saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat.

Tiada kata yang dapat saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah

SWT dan rasa terimakasih yang tidak terhingga kepada kedua orangtua yang

saya cintai dan hormati, bapak Suharjoko dan mamak Weryna Sofia atas

pengertian, didikan, dukungan yang sangat besar, serta selalu mendoakan

saya. Tiada kata yang bisa mengungkapkan terimakasih saya kepada suami

tercinta, Servin Pandu Djaganata dan buah hati kami tersayang Aqila Lathafa

Djaganata atas pengertian, dukungan, kesabaran, dan usaha untuk mandiri

selama saya mengikuti pendidikan ini. Terimakasih sebesar-besarnya kepada

mertua saya, papa Wasser Indra Djaganata dan mama Almh. Ermawaty yang

mendukung, mendoakan, dan mengerti kesibukan saya selama pendidikan.


v

Terimakasih untuk saudara kandung, adik dan kakak ipar saya: Faisal,

Nanda, Rina, dan Andri yang bersedia direpotkan selama saya dalam masa

pendidikan, terimakasih juga kepada Adin, Juji, Ghege, dan Ega.

Kepada Bu Eni, Nenek, dan Lia terimakasih atas kebaikannya telah

meluangkan waktu menjaga Aqila, juga bu Evi dan bu Dani. Terimakasih

yang sangat besar saya ucapkan kepada Gaek, Nenek, om-om ataupun

tante-tante yang tidak dapat di sebutkan namanya, terimakasih karena telah

memberi kesempatan dan mendukung saya untuk meneruskan sekolah.

Pada kesempatan ini juga perkenankan saya untuk menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakuktas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, yang memberi kesempatan kepada saya

mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di FK USU Medan.

2. Prof.dr. Rafita Ramayati, Sp.A(K), dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped),

Sp.A(K), DR. dr Oke Rina Ramayani, SpA(K), dan dr. Rosmayanti,

SpA(K)selaku pembimbing yang memberikan bimbingan, bantuan

serta saran yang sangat berharga dalam penyelesaian tesis ini.

3. dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik

Medan, dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Program

Studi yang telah mendukung saya menyelesaikan penelitian ini.


vi

4. Prof. dr. Munar Lubis, Sp.A(K) yang telah banyak memberikan arahan,

bimbingan, dan didikan selama saya menjadi peserta program

spesialis Ilmu Kesehatan Anak.

5. dr. Rita Evalina, MKed(Ped), Sp.A(K), dr. Bugis Mardina Lubis,

M.Ked(Ped), Sp.A(K), dan dr. Lia Kusumawati Iswara, MS, Sp.MK(K)

selaku penguji namun juga membimbing saya dalam penelitian ini.

6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /

RSUP H. Adam Malik Medan yang telah membimbing dan mendidik

saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

7. Teman-teman seangkatan saya, khususnya Riady, Vanny, Dwi, Harry,

Tria, Annisa, bang Gursal yang memberikan masukan mengenai

penelitian ini, teman-teman madya nefrologi dan junior noninfeksi

maupun infeksi yang tidak bisa di sebutkan namanya satu persatu,

Krisnata dan Riska atas waktu dan pikirannya yang membantu saya

memahami uji statistik penelitian ini. Kak wi dan bang Jay (bagian

Mikrobiologi), serta semua yang mendukung selesainya penelitian ini.

Akhirnya saya mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat

bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Oktober2017

Novira Fidelia


vii

DAFTAR ISI

Lembaran Persetujuan Pembimbing i

Lembar Pernyataan Penelitian ii

Lembar tanda tangan iii

Ucapan terimakasih iv

Daftar Isi vii

Daftar Gambar ix

Daftar Tabel x

Daftar Singkatan xi

Abstrak xii

Abstrack xiii

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan masalah 4

1.3. Hipotesis 4

1.4. Tujuan penelitian

1.4.1. Tujuan umum 5

1.4.2. Tujuan khusus 5

1.5. Manfaat penelitian 5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi 6

2.2. Etiologi 6

2.3. Epidemiologi 7

2.4. Fisiologi saluran kemih 8

2.4.1. Perkembangan kontinensia 8

2.5. Faktor risiko 12

2.6. Klasifikasi 12

2.7. Patogenesis 13

2.8. Manifestasi klinis 15

2.9. Diagnosis 16

2.10. Pemeriksaan laboratorium 17

2.10.1. Urinalisis 18

2.10.1.1. Leukosit esterase 18

2.10.1.2. Uji nitrit urin 20

2.10.2 Pewarnaan gram 22

2.10.3 Kultur urin 23


viii

2.11. Terapi 26

2.12. .Kerangka konseptual 28

BAB 3. Metode penelitian

3.1. Desain penelitian 29

3.2. Tempat dan waktu penelitian 29

3.3. Populasi dan sampel 29

3.4. Perkiraan Besar sampel 30

3.5. Kriteria inklusi dan eksklusi 30

3.5.1. Kriteria inklusi 30

3.5.2. Kriteria eksklusi 31

3.6. Persetujuan setelah penjelasan/informed consent 31

3.7. Etika penelitian 31

3.8. Cara kerja 31

3.9. Alur kerja penelitian 36

3.10. Identifikasi variabel 37

3.11. Definisi operasional 37

3.12. Rencana pengolahan dan analisis data 39

BAB 4. Hasil dan pembahasan 40

BAB 5. Pembahasan 44

BAB 6. Kesimpulan 50

6.1. Kesimpulan 50

6.2. Saran 50

BAB 7. Ringkasan 51

Summary 53

Daftar Pustaka 55

Lampiran 60


ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Reaksi kimia uji dipstik urin pada pemeriksaan leukosit esterase.19

Gambar 2. Reduksi nitrat menjadi nitrit…..…………………… ……………...21

Gambar 3. Reaksi kimia pemeriksaan nitrit dalam uji dipstik urin…………....22

Gambar 4. Kerangka konseptual…………...……………………………………24

Gambar 5. Alur kerja penelitian…………………………………………………..36


x

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Frekuensi rata-rata miksi pada bayi dan anak…………………….10

Table 2.2. Jumlah urin pada neonatus dan anak………………………………10

Tabel 4.1. Distribusi karakteristik sampel……………..………………………..40

Table 4.2. Distribusi organisme penyebab infeksi saluran kemih….....……..41

Table 4.3. Distribusi manifestasi klinis infeksi saluran kemih pada anak.......42

Tabel 4.4. Perbandingan hasil kultur uji nitrit dengan hasil kultur urin..…….42

Tabel 4.5. Perbandingan hasil pewarnaan gram dengan hasil kultur urin..…43

Tabel 4.6. Hubungan uji nitrit terhadap organisme hasil kultur urin…..……..43


xi

DAFTAR SINGKATAN

1. AAP : American Academy of Pediatrics

2. NO3- : Nitrat

3. 2H+ : Dihidrogen

4. NO2-

:Nitrit

5. H2O : Air

6. CFU/mL: colony forming untits per mililiter


xii

ABSTRAK

Latar belakang: Kultur urin adalah baku emas menegakkan diagnosa ISK.

Banyak uji yang mudah dilakukan. Uji nitrit salah satunya, namun akurasi

dibandingkan kultur urin masih kontroversi. Pewarnaan gram juga salah satu

yang mudah dilakukan dengan akurasi tinggi.

Tujuan: Membandingkan sensitivitas dan spesifisitas uji nitrit urin dan

pewarnaan gram dibandingkan kultur urin sebagai baku emas dalam

menegakkan ISK.

Metode: Penelitian cross sectional, dilakukan di RSUP H. Adam Malik,

Februari sampai Juli 2017, secara consecutive sampling. Data dikumpulkan

berdasar karakteristik sampel, manifestasi klinis, organisme penyebab ISK,

uji nitrit, pewarnaan gram, dan hasil kultur urin. Data dianalisis menggunakan

Fisher exact test dengan p<0.05. Hasil dari 60 total sampel yang ikut

berpartisipasi. Organisme penyebab yang terbanyak adalah Eschericia coli

(21.6%). Manifestasi klinis yang sering dijumpai adalah demam 56.8% dari 37

anak ISK. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi uji nitrit urin adalah 64.8%,

86.9%, dan 73.3%. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi pewarnaan gram

adalah 94.5%, 100%, dan 96.6%.

Kesimpulan: Uji nitrit dan pewarnaan gram dapat digunakan sebagai

alternatif uji diagnosis ISK. Namun penelitian dengan sampel yang lebih

besar masih diperlukan untuk mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas, dan

akurasi untuk uji nitrit.


xiii

ABSTRACT

Background: Urine culture is a gold standard for the diagnosis of urinary

tract infection (UTI) in children. More simple tests are often used instead of

urine cultures. Nitrite test is one of them, but its accuracy compared to urine

culture is still controversial. Gram staining is one of the simple tests with high

accuracy. Objective: To compare sensitivity and specificity of urine nitrite test

and gram staining to urine culture as the gold standard for UTI.

Method:A cross-sectional study was conducted at RSUP H Adam Malik from

February to July 2017. Samples were recruited with consecutive sampling.

Data collected were sample characteristics, clinical manifestation, organism

that cause UTI in children, nitrite test, gram staining, and urine culture results.

Data were analyzed using Fisher exact test with p<0.05 was considered

statistically significant.

Results: A total of 60 samples participated in this study. The sample

proportion of boys and girls were same. The most commonly encountered

organism was Escherichia Coli (21.6%). Clinical manifestation that was often

found was fever, which was 56.8% of 37 children with UTI. The sensitivity,

specificity, and accuracy of nitrite test were 64.8%, 86.9%, and 73.3%,

respectively, sensitivity, specificity, and accuracy of gram staining density

were 94.5%, 100%, and 96.6%, respectively.


xiv

Conclusion: This study showed that the nitrite test and gram staining are

good alternatives for diagnostic test in diagnosing UTI in children in areas

with limited facilities and health workers. Further researches with larger

simple size are still needed to evaluate sensitivity, specificity, and accuracy of

nitrite test.

Keywords: Nitrite test, gram staining, urine culture, urinary tract infection.


1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Awal tahun 1970, bakterimia menjadi perhatian utama klinisi dalam

mengevaluasi demam pada bayi yang tidak diketahui sumber

infeksinya.1Beberapa dekade terakhir, infeksi saluran kemih (ISK) dianggap

sebagai penyebab demam yang tidak jelas pada anak.2

Penelitian di Oregon dalam tujuh tahun terakhir menunjukkan delapan

persen ISK terjadi pada anak perempuan dan dua persen anak laki-

laki.3Deteksi awal infeksi saluran kemih (ISK) dengan laboratorium seperti

dipstik, mikroskopis dan kultur urin penting dikarenakan sering terjadi

kesalahan dalam mendiagnosis.4 Penjajakan ISK tidak perlu dilakukan jika

dijumpai gejala rhinitis, batuk, wheezing, rash, atau diare yang mirip dengan

infeksi virus sebagai sumber demam.Pemeriksaan urin dilakukan pada anak

usia diatas tiga tahun dengan keluhan disuria, frekuensi buang air kecil yang

tidak normal, hematuria, nyeri perut, nyeri punggung atau inkontinensia.5

Diagnosis segera ISK anak melalui uji yang mudah dan sensitif

diperlukan untuk memulai pengobatan awal, sehingga mengurangi gejala dan

menurunkan resiko terjadinya jaringan parut pada ginjal.6 Diagnosis lebih sulit

ditegakkan karena hilangnya tanda dan gejala yang terlokalisasi, kesukaran

pengambilan urin, dan risiko terkontaminasinya sampel.7Kegagalan dalam


2

memikirkan diagnosis atau keterlambatan pemberian antibiotik berefek pada

perburukan gejala klinis dan kerusakan ginjal jangka panjang.6Tidak diketahui

waktu yang tepat meresepkan antibiotik pada anak dengan gejala tidak

spesifik, namun antibiotik diberikan pada anak dengansangkaan ISK.8

American Academy of Pediatrics (AAP) dan Royal College of

Physicians of London merekomendasikan bayi dan anak terdiagnosis ISK

harus dilakukan tes pencitraan untuk mengevaluasi kemungkinan refluks

vesika urinaria.9

Skrining ISK dengan dipstikurin untuk mendeteksi leukosit esterase

dan nitrit,pemeriksaan lainnya dengan mikroskopik. Dipstik urin sebagai

alternatif jika pemeriksaan mikroskopik tidak bisa dilakukan meskipun

diagnosis dengandipstik urin pada usia yang berbeda belum didapatkan

dengan sistematis.Pemeriksaan mikroskopik urin membutuhkan staf terlatih

dan terstandarisasi, juga alat khusus termasuk cara pemindahan sampel ke

laboratorium. Kombinasi tes dipstik dan mikroskopik urin memiliki sensitivitas

yang baik mendeteksi ISK.7,10 Pewarnaan gram dianggap cukup baik

menegakkan diagnosis awal ISK pada anak dan bayi dengan demam, tidak

perlu melakukan sentrifugal urin sehingga dianggap sebagai metode

sederhana, praktis dan efektif.2,11 Uji dipstik urin ataupun pewarnaan gram

tepat digunakanpada fasilitas pelayanan kesehatan dengan peralatan

laboratorium dan staf ahli yang memadai ataupun terbatas.


3

Standar baku emas sampel urin untuk mendiagnosis ISKdengankultur

bakteri, namun membutuhkan waktu sekitar 24 sampai 48 jam untuk

mendapatkan hasil sehingga penanganan anak sakit akut sering mengalami

keterlambatan, selain itu dibutuhkan biaya yang cukup mahal.2,7,12 Kultur

bakteri tidak dapat dilakukan di semua laboratorium.Uji standar ISK

dibuktikan dari kultur urin yang menghasilkan pertumbuhan bakterilebih besar

dari 105 cfu/ml.8,12,13Fasilitas yang memadai untuk kultur bakteri urin

tidak dapat dijumpai pada semua rumah sakit. Adanya metode diagnostik

yang sederhana, mampulaksana, cepat, akurat, dan terjangkau sangat

dibutuhkan, namun hal ini harus berdasarkan penilaian sensitivitas,

spesifisitas, nilai duga negatif, nilai duga positif, akurasi, rasio kemungkinan

positif dan rasio kemungkinan negatif untuk metode diagnostik uji nitrit urin

dan pewarnaan gram yang dibandingkan dengan kultur urin.2

Penelitian metaanalisis tahun 2011 oleh AAP menunjukkan nilai

sensitivitas dan spesifisitas pewarnaan gram sebesar 81% dan 83%, uji nitrit

sebesar 53% dan 98%, sedangkan kultur darah sebesar 95% dan 99%.1

Penelitian di Dallas tahun 2011 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas

urinalisis sebesar 97.4% dan 85.5%, pewarnaan gram sebesar 97.3% dan

73.8%. Penelitian metaanalisis tahun 2010 oleh William dkk menunjukkan

nilai sensitivitas uji nitrit urin sebesar 49% dan pewarnaan gram sebesar

91%.14

Penelitian di Nigeria tahun 2011 menunjukkan sensitivitas dan


4

spesifisitas untuk uji nitrit urin sebesar 66.2% dan 93.5%.15 Penelitian di Iran

tahun 2007 menunjukkan sensitivitas nitrit urin 79%sedangkan kultur urin

75%.16 Penelitian di Indonesia tahun 2013 menunjukkan sensitivitas dan

spesifisitas pewarnaan gram sebesar 88% dan 100%.17 Penelitian di Turki

tahun 1999 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas pewarnaan gram

sebesar 80% dan 83%, secara keseluruhan untuk urinalisis sensitivitas

sebesar 74%.18Penting mengetahui sensitivitas dan spesifisitas ujinitrit urin

dan pewarnaan gram dibandingkan dengan kultur urin sebagai baku emas

sehingga klinisi dapat memilih pemeriksaan yang terbaik, cepat, tepat, dan

dapat dilakukan disemua tingkat fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan

demikian, diagnosis dan tatalaksana ISK anak dapat dilakukan dengan baik

dan menghasilkan luaran yang memuaskan.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam penelitian

ini adalah bagaimana sensitifitas dan spesifitas uji nitrit urin dan pewarnaan

gram yang digunakan untuk mendiagnosis awal ISK pada anak.

1.3. Hipotesis

Uji nitrit dan pewarnaan gram urin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang

baik dalam menegakkan diagnosis ISK pada anak.


5

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum

Menilai sensitivitas dan spesifisitasuji nitrit urin dan pewarnaan gram

yang digunakan untuk diagnosis awal ISK pada anak dengan kultur

urin sebagai baku emas.

1.4.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui karakteristik pasien ISKanak.

2. Mengetahui distribusi spesies organisme penyebab ISK.

3. Mengetahui distribusi frekuensi manifestasi klinis pada ISK.

4. Mengetahui hubungan hasil uji nitrit pada organisme gram negatif

dan positif pada ISK anak.

1.5. Manfaat Penelitian

Mendapatkan alternatif pemeriksaan dalam mendiagnosis ISK anak dengan

metode yang lebih mudah, cepat, akurat, dan efisien melalui penentuan nilai

sensitivitas dan spesifitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram sebagai dasar

pemberian antibiotik sebagai terapi awal. Diharapkan dapat menjadi

acuanpenanganan dan penelitian selanjutnya dalam hal pemeriksaan yang

tepat untuk tatalaksana kasus ISK yang ditemukan dalam kegiatan klinisi

sehari-hari.


6

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan

perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim

ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang

bermakna.19

2.2. Etiologi

Infeksi saluran kemih sering disebabkan uropatogen termasuk Escherichia

coli (terjadi pada 85% anak dengan infeksi saluran kemih), penelitian di

dalam negeri antara lain di Rumah Sakit Cipto Mangunkusuma (RSCM)

Jakarta juga menunjukkan hasil yang sama. Kuman lain yang sering adalah

Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris,

Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter aerogenes, Morganella morganii,

Staphylococcus, dan Enterococcus.2,20,21Grup B streptococcus lebih sering

terjadi pada neonatus dibanding anak yang lebih tua.22Jamur jarang pada

bayi baru lahir yang sehat, tetapi umum terjadi pada neonatus terutama bayi

premature dan anak yang dirawat di ruangan ICU.23 Infeksi nosokomial lebih

sulit di terapi dan dapat disebabkan berbagai organisme seperti Eschericia

coli (E.coli), Candida, Enterococcus, Enterobacter, dan Pseudomonas.24


7

2.3. Epidemiologi

Data dari penyakit urologi di Amerika, menunjukkan bahwa ISK pada anak

merupakan beban kesehatan yang signifikan pada masyarakat Amerika,

namun sulit menentukan angka kejadian ISK pada anak yang sebenarnya

karena sangat bervariasinya gejala klinisnya, dari yang tidak ada keluhan

pada saluran kemih sampai urosepsis yang tejadi dengan cepat dan tiba-tiba.

Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa infeksi pada saluran kemih terjadi

2.4% sampai dengan 2.8% dari anak-anak setiap tahunnya dan mencapai

lebih dari 1.1juta visite setiap tahunnya. Dengan biaya rawat inap di rumah

sakituntuk anak-anak dengan pielonefritis, mencapai total lebih dari 180 juta

Dolar pertahun.25,26

EpidemiologiISK pada anakbervariasi berdasarkanusia dan jenis

kelamin. Tahunpertama kehidupananak laki-lakimemilikiinsiden lebih tinggi

terkena ISK; namun di kelompokusia lainnya, anak perempuanlebih

rentanterkenaISK. Tahunpertama kehidupan, kejadianISKpada anak

perempuanadalah0.7% dan 2.7% pada laki-laki.25Selama6bulan pertama,

anak laki-lakiyang tidak disunatmemiliki10 sampai12kali

lipatpeningkatanrisikoterkenaISK.25,27,28Prevalensi ISK anak dengan demam

(kurang dari 2 tahun) sebesar 7%, pada anak yang lebih tua (lebih dari 2

tahun) dengan tanda dan gejala ISK dan atau demam sebesar 7.8%. Pada

anak usia 1 sampai 2 tahun dengan demam angka kejadian ISK 4.5%. Angka


8

kejadian ISK sebagian besar tidak berubah mulai dariusia6 sampai 16tahun,

dengan angka kejadian tahunan 0.7% sampai 2.3% untuk anak perempuan

dan0.04% sampai 0.2% untukanak laki-laki.25,29 Di Indonesia risiko ISK anak

sebelum pubertas 3% sampai 5% pada perempuan, 1% sampai 2% pada

anak laki-laki.21 Prevalensi ISK anak berkisar 3% sampai 73%, namun

beberapa penelitian mengambil nilai 20%.11

2.4. Fisiologi Saluran Kemih

Neonatus memiliki fungsi ginjal immatur saat kelahiran yang membuat

mudahnya kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan

yang cepat atau kegagalan dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus

sekitar 23 gr, berat ini menjadi dua kali lipat semula pada usia 6 bulan dan

meningkat pada akhir satu tahun pertama dan tumbuh seperti ginjal orang

dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran saat kelahiran.Neonatus

menghasilkan 20 sampai 35 ml urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan

meningkat sampai 100 sampai 200 ml sebanyak 10 kali sehari pada hari

kesepuluh setelah lahir.30

2.4.1. Perkembangan Kontinensia

Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan mengontrol pengeluaran

urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan

saraf, serta kesempatan yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil


9

dan kebiasaan. Anak dapat menjadi cemas dan lemah jika harapan yang

diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka. Kematangan terhadap

mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun pada anak

yang sehat agar tetap tetap terkontrol saat siang dan malam. Kandung kemih

adalah organ yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan

dienervasikan oleh kompleks refleks dari tulang belakang dan koordinasi dari

otak. Perlu diingat, jika anak tidak mau buang air kecil untuk alasan apapun,

mereka dapat memberikan pesan kepada otak dari kandung kemih mereka

yang penuh.30

Kemampuan mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah

proses yang dipelajari, biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil

dari „toillete training‟. Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses

ini, karena pengosongan kandung kemih tergantung pada kerja kompleks

refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter mengosongkan diri

saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa

rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih

penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls

ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik

dari tulang belakang lewat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter

internal dan kontraksi otot detrusor, yang selanjutnya mengakibatkan urin

keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak bervariasi


10

berdasarkan usia (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi pada neonatus dan anak

(Tabel 2).31

Tabel 2.1. Frekuensi rata-rata miksi pada bayi dan anak31

Usia Frekuensi Miksi/ 24 Jam

3-6 bulan 20 6-12 bulan 16 1-2 tahun 12 2-3 tahun 10 3-4 tahun 9 12 tahun 4-6

Tabel 2.2. Jumlah urin pada neonatus dan anak31

Usia Jumlah Urin (ml)

1 hari 0-20 2 hari 20-50 3 hari 20-60 4 hari 30-70

5-7 hari 40-90 1 bulan 200-400 2 bulan 300-500 3 bulan 500-700

1-2 tahun 600-800 3-5 tahun 800-1200 6-10 tahun 800-1400

10-14 tahun 800-1500

Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung

kemih, jadi impuls saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju

pusat kontrol miksi di otak. Saat kewaspadaan untuk buang air kecil dan

keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang, bersama dengan


11

kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak,

menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks.

Kontrol yang baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara

sadar merelaksasikan otot dasar pinggul untuk buang air kecil.30

Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang

sehat. Minum yang cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat

mengiritasi kandung kemih. Ajarkan anak perempuan untuk membersihkan

sisa urin dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi sistem

urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum. Anak

juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka

merasakan keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya

segera buang air kecil setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah,

saat toilet dipakai bersama dan waktu istirahat sudah ditentukan, hal ini

menyebabkan beberapa anak menolak minum sepanjang hari dan menahan

miksi sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan bahwa anak

dengan akses buang air kecil yang bebas selama di sekolah memiliki tingkat

konsumsi air signifikan lebih tinggi. Membantu orang tua dalam menolong

anaknya mendapatkan kontinensia dengan menemukan problem yang

mendasari. Pertanyaan yang ditanyakan meliputi usia, pekerjaan orang tua,

kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia, kondisi kesehatan,

perkembangan mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak


12

seperti pergantian sekolah, fasilitas toilet seperti aksesibilitas dan keinginan

untuk meminta izin buang air kecil, pengobatan, dan asupan cairan.

Tatalaksana tergantung pada tajamnya anamnesa; beberapa poin diskusi

berupa penjelasan mengenai kontinensia dan keyakinan bahwa masalah

seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupa waterproof bed cover,

menjalankan jadwal rutin buang air kecil (dengan kenyamanan) dan

manajemen asupan cairan selama dua puluh empat jam. Pada semua situasi,

anak dan keluarga perlu diberikan motivasi akan keberhasilan dan pujian

terhadap usaha yang ada.30

2.5. Faktor Risiko

Bila terdapat sangkaan ISK pada anak terutama pada ISK berulang, maka

upaya yang harus dilakukan salah satunya adalah mengidentifikasi faktor

risiko.Faktor risiko ISK pada anak; neonatus/bayi, jenis kelamin, tidak sunat,

kontaminasi tinja, kolonisasi perineal, anomali saluran kemih, kelainan

fungsional, gangguan sistem imunitas, dan aktifitas seksual.25

2.6. Klasifikasi

Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak dapat dibedakan berdasarkan gejala

klinis, lokasi infeksi, dan kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala klinis

dibedakan menjadi ISK asimtomatik dan simtomatik. Berdasarkan lokasi


13

infeksi dibedakan menjadi ISK atas dan ISK bawah, dan berdasarkan

kelainan saluran kemih dibedakan menjadi ISK simpleks dan ISK kompleks.21

Infeksi saluran kemih (ISK) asimtomatik ialah bakteriuria bermakna

tanpa gejala, ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai

gejala dan tanda klinik. Sekitar 10%sampai 20% ISK yang sulit digolongkan

ke dalam pielonefritis atau sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun

pemeriksaan penunjang disebut dengan ISK non spesifik.21

Untuk kepentingan klinis dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi

ISK simpleks (uncomplicated UTI) dan ISK kompleks (complicated UTI). ISK

kompleks adalah ISK yang disertai kelainan anatomik dan atau fungsional

saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun aliran balik (refluks) urin.

Kelainan saluran kemih dapat berupa refluks vesika urinaria, batu saluran

kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, buli neurogenik, benda asing, dan

sebagainya. ISK simpleks ialah ISK tanpa kelainan struktural maupun

fungsional saluran kemih.21

2.7. Patogenesis

Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor

predisposisi. Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala

dan pertahanan tubuh penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan

vesika urinaria yang tidak komplit menyebabkan urin residu (contohnya


14

neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi antibiotik sebelumnya

(yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri

yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi

(disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen.32

Perbedaan anatomi menyebabkan anak perempuan lebih berisiko

terjadi ISK, anak perempuanjuga memiliki risiko ISK lebih tinggi setelah

melewati tahun pertama kehidupan. Keadaan yang lembab pada daerah

periuretra dan vagina pada perempuan mendukung berlangsungnya

pertumbuhan uropathogen. Uretra yang pendek meningkatkan kemungkinan

naiknya infeksi ke saluran kemih. Ketika uropathogen mencapai kandung

kemih, memungkinkan dapat naikke ureter dan kemudian ke ginjal yang

mekanismenya belum dapat dijelaskan. Jalur tambahan untuk terjadinya

infeksi meliputi infeksi nosokomial melalui penggunaan alat-alat yang

terkontaminasi, penyebaran secara hematogen pada infeksi sistemik atau

gangguan sistem kekebalan tubuh dan hubungan langsung yang disebabkan

adanya fistul dari usus atau vagina.25

Infeksi saluran kemih (ISK) terjadi ketika, didahului dengan

masuknyapatogenke dalamruang steril yang dikaitkandengan perlekatannya

pada dinding mukosasaluran kemih. Jika efek aliran yang membilas saat

berkemih inadekuat membersihkan uropathogens, maka kolonisasi bakteri

sangat berpotensi untuk berkembang. Kolonisasi mungkin akan diikuti oleh


15

multiplikasi dari mikroba dan berhubungan dengan suatu respon

inflamasi.35,36 Serotipe E.col isering kali ditemukan pada kasus ISK,

perlekatan bakteri pada uroepithelium ditingkatkan oleh adhesins, dan juga

fimbriae(pili), yangberikatan dengan reseptor spesifik uroepithelium.36,37

Interaksi fimbriae dengan reseptor mukosa memicu internalisasi dari

bakterike dalam sel epitel, yang mengarah ke apoptosis, hyperinfection, dan

menyebar masuk ke sekitar sel-sel epitel atau membentuk focus bakteri pada

ISK berulang.36

2.8. Manifestasi Klinis

Riwayat dan perjalanan klinis ISK sangat bervariasi, sesuai dengan usia

pasien dan diagnosis yang spesifik. Tidak ada satu tanda atau gejala spesifik

yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi ISK pada bayi dan anak-anak.

Neonatus dan bayi hingga usia 2 bulan dengan pielonefritis biasanya tidak

memiliki gejala local disaluran kemih. ISK ditemukan sebagai bagian dari

evaluasi untuk sepsis neonatal. Neonatus dengan ISK dapat menampilkan

gejala berikut, yaitu jaundice, demam, failure to thrive, sulit makan, muntah,

dan mudah marah. Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan

ISK dapat menampilkan gejala berikut, yaitu sulit makan, demam, muntah,

bau urin yang menyengat, nyeri perut, mudah marah. Sedangkan pada anak

usia 2 sampai 6 tahun atau anak prasekolah dengan ISK menunjukkan gejala


16

berikut, yaitu muntah, nyeri perut, demam, bau urin yang menyengat,

enuresis, disuri, dan frekuensi buang air kecil. Anak yang lebih tua dari 6

tahun dan remaja dengan ISK bisa menampilkan gejala berikut, yaitu demam,

muntah, nyeri perut, flank/back pain, bau urin yang menyengat, gejala

urinaria (disuri, frekuensi, dan urgensi), enuresis, dan inkontinensia.Temuan

pemeriksaan fisik pada pasien anak dengan ISK dapat diringkas dengan

adanya Costovertebral angle tenderness, nyeri abdomen dan atau

suprapubik saat palpasi, kandung kemih yang teraba, dan adanya dribbling,

pancaran urin lemah atau usaha untuk membatalkan buang air kecil.14,25

2.9. Diagnosis

Diagnosis ISK anak ditegakkan dengan melihat gejala klinis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang dipastikan

dengan biakan urin untuk konfirmasi dan pemberian terapi yang tepat.21

Serangan pertama umumnya menunjukkan gejala klinik yang lebih

jelas dibandingkan infeksi berikutnya. Gangguan kemampuan mengontrol

kandung kemih, pola berkemih, dan aliran urin dapat sebagai petunjuk untuk

menentukan diagnosis. Demam merupakan gejala dan tanda klinik yang

sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala ISK pada anak.36

Pemeriksaan tanda vital termasuk tekanan darah, pengukuran

antropometrik, pemeriksaan massa dalam abdomen, kandung kemih, muara


17

uretra, pemeriksaan neurologik ekstremitas bawah, tulang belakang untuk

melihat ada tidaknya spina bifida, perlu dilakukan pada pasien ISK. Genitalia

eksterna diperiksa untuk melihat kelainan fimosis, hipospadia, epispadia pada

laki-laki atau sinekie vagina pada perempuan.21

American Academy of Pediatrics (AAP) membuat pedoman praktek

klinis untukdiagnosis, pengobatan, dan evaluasi ISK pada bayi dan anak

dengan demam pada tahun 1999, dan di rangkum pada tahun berikutnya

dalam artikel American Family Physcian yang selanjutnya pedoman ini

direvisi pada tahun 2011. Pedoman ini berfokus pada bayi dan anak usia 2

sampai 24 bulan dengan demam di a a 3 C yang tidak bisa di jelaskan

penyebabnya, biakan urin perlu dipikirkan untuk kemungkinan ISK dan anak

ditata laksana sebagai pielonefritis.37

2.10. Pemeriksaan laboratorium

Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari

kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik.Meskipun aspirasi

suprapubik adalah metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun

kateterisasi adalah teknik paling umum yang digunakan pada bayi dan anak-

anak. Kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin

sehingga dapat mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya

neuropati bladder. Pengambilan spesimen urin porsi tengahpada anak yang


18

lebih tua dinilai cukup adekuat untuk menegakkan ISK. Infeksi saluran kemih

(ISK) didefenisikan jika ditemukan sejumlah 105 CFU/ mL dalam spesimen

urin porsi tengah. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai

tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif

palsu.25

2.10.1. Urinalisis

Urinalisis adalah pemeriksaan biokimia yang sering di lakukan pada bayi dan

anak, serta dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK,

sensitifitas dari urinalisis untuk mendiagnosis ISK pada anak dilaporkan

sebesar 75% sampai 85%.38,39 Hasil urinalisis yang abnormal dapat

ditemukan pada 1% sampai 14% anak sehat usia sekolah. Pemeriksaan

urinalisis untuk ISK meliputi leukosit esterase dan nitrit (dipstik urin),analisis

mikroskopik untuk bakteriuria, makroskopik, dan automated

urynalisis.1Kebanyakan patogen pada saluran kemih dapat mengurangi nitrat

menjadi nitrit, nitrit dalam urin menunjukkan adanya bakteriuria.39

2.10.1.1. Leukosit esterase

Sensitivitas leukosit esterase pada anak yang dicurigai ISK sebesar 94%.

Penelitian lain menunjukkan tingkat sensitivitas leukosituria yang lebih rendah

sebesar 83% dan pada pemeriksaan leukosit tidak terlalu spesifik.

Spesifisitas leukosit esterase sebesar 64% sampai 92% sehingga dalam

menafsirkan hasil leukosit esterase yang positif harus berhati-hati karena


19

kemungkinan hasil positif palsu. Kondisi lain seperti demam pada anak

(infeksi streptococcus atau Kawasaki) dan setelah olahraga berat dapat

dijumpai leukosit dalam urin.1,39

Tes Leukosit esterase mendeteksi adanya esterase pada sel darah

putih granulosit (netrofil, eosinofil, dan basofil) dan monosit. Netrofil adalah

granulosit yang paling sering ditemukan pada infeksi bakteri. Esterase juga

terdapat pada trikomonas dan histiosit. Limfosit, eritrosit, bakteri dan jaringan

ginjal tidak mengandung esterase. Hasil leukosit esterase positif dapat terjadi

pada infeksi bakteri yang menghasilkan pemeriksaan nitrit negatif. Infeksi

yang disebabkan oleh Trichomonas, jamur dan reaksi inflamasi pada ginjal

dapat menyebabkan leukosituri tanpa adanya bakteriuria.40,41

Reaksi reagen pada uji dipstik berdasarkan kemampuan leukosit

esterase mengkatalisa hidrolisis asam ester yang terdapat pada bantalan

reagen akan menghasilkan senyawa aromatik dan asam. Senyawa aromatik

bereaksi dengan garam diazonium yang terdapat dalam bantalan reagen

sehingga menghasilkan warna ungu.40,41

Gambar 1. Reaksi kimia uji dipstik urin pada pemeriksaan leukosit

esterase40,41

Indoxylcarbonic acid ester indoxyl + acid indoxyl

+ diazonium salt purple azodye

Leukocyte

esterase

acid


20

Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator

hydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl

pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan

warna ungu pada reagent pads. Dibutuhkan waktu sekitar dua menit untuk

menyelesaikan reaksi tersebut diatas. Hasil dinyatakan dalam nilai ringan,

sedang, dan berat. Hasil positif palsu dapat terjadi apabila terdapat formalin

dalam wadah urin , urin yang sangat pekat dan adanya nitrofurantoin dapat

mengaburkan reaksi pewarnaan. Hasil negatif palsu dapat terjadi bila

terdapat konsentrasi protein yang tinggi (lebih dari 500 mg/dL), glukosa lebih

dari 3 g/dL, asam oksalat, dan asam askorbat.40,41

2.10.1.2. Uji nitrit urin

Kebanyakan kuman pathogen pada saluran kemih dapat mengubah nitrat

menjadi nitrit, sehingga nitrit menunjukkan bakteriuria.39Uji nitritmerupakan

pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin. Dalam keadaan

normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat ditemukan jika nitrat

diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman gram negatif dan

beberapa kuman gram positif dapat mengubah nitrat (yang berasal dari

makanan) menjadi nitrit, sehingga jika uji nitrit positif berarti terdapat kuman

dalam urin.42 Urin dengan berat jenis tinggi menurunkan sensitivitas uji

nitrit.43Uji dipstik nitrit urin dapat negatif palsu jika waktu pengumpulan urin

yang digunakan pendek dalam kandung kemih (< 4 jam) sehingga kepekaan


21

dipstik urin untuk bakteriuria pada bayi secara klinis tidak lebih tinggi dari

30% sampai 50%.39

Pemeriksaan nitrit urin menunjukkan adanya aktivitas bakteri yang

mengubah nitrat yang dekskresikan ke dalam urin dengan melibatkan enzim

nitrat reduktase dengan mekanisme sebagai berikut

Gambar 2. Reduksi nitrat menjadi nitrit44

Dasar kimia dari pemeriksaan nitrit dalam urin adalah kemampuan dari

beberapa bakteri yang dapat mengubah nitrat, suatu bahan yang terdapat

dalam urin normal, menjadi nitrit, yang tidak terdapat pada urin normal. Nitrit

yang terdapat di dalam urin dideteksi dengan reaksi Griess, nitrit pada

suasana asam akan bereaksi dengan amin aromatik (asam para-arsanillik

atau sulfanilamid) yang akan menimbulkan senyawa diazonium yang

kemudian akan bereaksi dengan tetrahidrobenzoquinolin yang akan

menyebabkan timbulnya warna merah muda.40,41

Untuk mencegah terjadinya hasil positif palsu akibat kontaminasi maka

sensitivitas alat ini dibuat supaya dapat mendeteksi nitrit dalam urin dengan

Reduksi nitrat

NO3- + e

- + 2H

+ NO2

- + H2O

Nitrat Nitrit

Nitrat


22

koloni kuman lebih dari 105 organisme per ml. Perbedaan warna merah muda

yang timbul dapat bervariasi, namun pemeriksaan ini tidak dapat mengukur

derajat bakteriuri. Perubahan warna menjadi merah muda dibaca sebagai

hasil positif yang menandakan adanya bakteriuri yang signifikan.

Gambar 3. Reaksi kimia pemeriksaan nitrit dalam uji dipstik urin40,41

2.10.2. Pewarnaan gram

Pewarnaan gram atau metode Gram adalah salah satu teknik pewarnaan

yang paling penting dan luas yang digunakan untuk mengidentifikasi bakteri.

Dalam proses ini, olesan bakteri yang sudah terfiksasi digunakan larutan

berikut: zat pewarna kristal violet, larutan yodium, larutan alkohol (bahan

pemucat), dan zat pewarna tandingannya berupa zat warna safranin atau air

fuchsin. Metode ini diberi nama berdasarkan penemunya, ilmuwan

DenmarkHans Christian Gram (1853 sampai 1938) yang mengembangkan

teknik ini pada tahun 1884 untuk membedakan antara pneumokokus dan

bakteri Klebsiella pneumoniae. Bakteri yang terwarnai dengan metode ini

dibagi menjadi dua kelompok, yaitu bakteri gram positif dan bakteri gram

Acid

Para-arsanillic acid or sulfonamide + NO2 Diazonium salt

(Nitrit)

Acid

Diazonium salt + tetrahydrobenzoquinolin Pink azodye


https://id.wikipedia.org/wiki/Denmark

https://id.wikipedia.org/wiki/Denmark

https://id.wikipedia.org/wiki/1884

https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pneumokokus&action=edit&redlink=1

https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Klebsiella_pneumoniae&action=edit&redlink=1

23

negatif. Bakteri gram positif akan mempertahankan zat pewarna kristal violet

dan karenanya akan tampak berwarna ungu tua di bawah mikroskop. Adapun

bakteri gram negatif akan kehilangan zat pewarna kristal violet setelah dicuci

dengan alkohol, dan sewaktu diberi zat pewarna tandingannya yaitu dengan

zat pewarna air fuchsin atau safranin akan tampak berwarna merah.

Perbedaan warna ini disebabkan oleh perbedaan dalam struktur kimiawi

dinding selnya.45

Pemeriksaan gram memiliki sensitifitas dan spesifitas sebesar 97.3%

dan 73.8%.14Hasil penelitian Dayan dkk menyatakan pewarnaan gram

merupakan tes karakteristik terbaik untuk awal diagnosis infeksi saluran

kemih pada bayi-bayi yang demam yang berusia kurang dari 60 hari.46

Menurut penelitian Gardezi dkk pewarnaan gram merupakan metode

sederhana yang efektif untuk menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih,

tidak bergantung kepada alat sentrifugal di laboratorium dan media kultur,

praktis dapat dilakukan pada laboratorium di daerah yang memiliki

keterbatasan fasilitas.47Perwanaan gram dapat dilakukan pada semua

spesimen yang urinnya di sentrifugal.18

2.10.3.Kultur urin

Diagnosis ISK dibuat berdasarkan hasil kultur urin kuantitatif selain bukti

piuria dan/atau bakteriuria. Kultur dilaporkan tidak ada pertumbuhan bakteri

atau pertumbuhan bakteri tidak signifikan jika kurang dari 104

cfu/ml.


24

Pertumbuhan bakteri ditemukan pada 104 sampai 105 cfu/ml atau lebih besar

dari 105 cfu/ml. Pertumbuhan bakteri tunggal dapat teridentifikasi jika dijumpai

lebih besar sama dengan 104 cfu/ml.8,12,13 Spesimen urin harus diambil

sesegera mungkin, jika tidak diproses segera maka harus didinginkan untuk

mencegah pertumbuhan organisme pada suhu kamar, untuk spesimen yang

membutuhkan transportasi harus diangkat di atas es.1Kultur urin

menggunakan urin sebanyak 0.01 ml untuk ditanamkan pada agar darah dan

agar eosine metilen blue m a iakan diink a i pada 35 C dan

dibaca 24 dan 48 jam setelah identifikasi dan hitung koloni bakteri. Kultur urin

dikatakan positif jika kultur menunjukkan jumlah koloni yang lebih banyak dari

10 000 pada satu kuman pathogen.18

Sensitifitas kultur darah pada pasien anak dengan ISK sebesar 87%,

dan dilaporkan spesifisitas sebesar 92%. Dikarenakan sensitifitas yang tinggi

maka jika hasil k l r l m ada maka m ngkin dip rl kan “ p ngo a an

k l r” la 24 jam rapi 1

1. Cara pengambilan spesimen urin

Sampel urin pada anak yang tidak mendapat toillete training

dikumpulkan dari kateterisasi uretra, aspirasi suprapubik, menggunakan

kantong pengumpul urin atau pada anak yang tidak memakai popok di

kumpulkan urin yang bersih ketika anak berkemih. Pengumpulan urin pada

anak yang sudah mendapat toillete training secara porsi tengah.5


25

Pedoman Child Health Network (CHN) tahun 2002 hanya

merekomendasikan tiga teknik pengambilan sampel urin, yaitu pancar

tengah, kateterisasi urin, dan aspirasi suprapubik, sedangkan pengambilan

dengan kantung pengumpul urintidak digunakan.48

2. Interpretasi biakan urin

Pengumpulan urin harus dilakukan sebelum memulai antibiotik karena

dosis tunggal antibiotik efektif cepat mensterilkan urin. Hasil kultur negatif dari

sampel urin yang diambil dari kantung pengumpul urin dapat menyingkirkan

ISK namun jika hasilnya positif dianggap tidak berguna.5

Urin umumnya dibiakan dalam media agar darah dan media

McConkey. Beberapa bakteri yang tidak lazim menyebabkan ISK, tidak dapat

tumbuh pada media yang sering digunakan dan memerlukan media kultur

khusus.Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan

sampel urin, waktu, dan kondisi klinis. Semua literatur sepakat pada

pengambilan sampel urin dengan aspirasi supra pubik dinyatakan bermakna

jika ditemukan kuman dengan jumlah berapa pun. Namun pada cara

kateterisasi urin dan urin porsi tengah, terdapat kriteria yang berbeda-beda.48-

50

Menurut Garin dkk pengumpulan urin dengan kateter urin dinyatakan

bermakna jika jumlah kuman lebih dari 105CFU/mL urin,

47 dan pendapat lain


26

menyebutkan bermakna jika jumlah kuman lebih dari 50x103CFU/mL.49,51

Paschke dkkmenggunakan batasan ISK dengan jumlah kuman lebih dari 50x

103CFU/mL untuk teknik pengambilan urin dengan porsi tengah/clean

catch.50Berdasarkan penelitian Robinson dkk nilai koloni minimum untuk

mengidentifikasi ISK pada urin pancar tengah sebesar ≥ 105 CFU/mL, pada

p im n ka r rin ar ≥ 5×104 CFU/mL.5

Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran

dua atau lebih organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Kultur

urin tidak wajib pada perempuan remaja dengan episode pertama. Pada ISK

berulang, gagal terapi, dan anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria,

pemeriksaan kultur urin dianjurkan.51

2.11. Terapi

Pilihan antimikroba digunakan secara empirik untuk tatalaksana ISK anak.

Antibiotik yang biasa digunakan seperti Penicillin (Ampicillin) yang dapat

diberikan secara oral maupun intravena, Ampicillin bersifat bactericidal gram

positif dan beberapa gram negatif termasuk E.coli, Proteus spp, dan

staphylococcus tetapi tidak efektif untuk golongan Klebsiella. Co-amoxiclav

merupakan kombinasi dari amoxicillin dan asam klavulanat, asam klavulanat

sendiri tidak memiliki efek klinis sebagai antibakteria. Dosis pemberian co-

amoxiclav yaitu 45-60 mg/kgbb/hari dari komponen Amoxicillin.

Cephalosporin merupakan spektrum luas dan antibiotik bakterisidal yang


27

dapat digunakan secara oral dan intravena. Fluoroquinolon (Ciprofloxacin)

merupakan antibiotik spectrum luasterhadap gram positif dan gram negatif

yang digunakan untuk ISK atas. Aminoglycoside (Gentamycin) merupakan

antibiotik intravena yang efektif terhadap bakteri gram negatif termasuk

Pseudomonas, Proteus, dan Staphylococcus. Dosis inisial dari Gentamicin

adalah 5-7 mg/kgBB sekali sehari. Nitrofurantoin adalah antibiotik yang

diberikan secara oral digunakan untuk ISK bawah, nitrofurantoin yang

diberikan dengan konsentrasi rendah bersifat bakteriostatik dan jika

diberikan dengan konsentrasi tinggi bersifat bakteriosidal. Nitrofurantoin

dapat diberikan pada banyak organisme termasuk E.coli, Staphylococcus

saprophyticus, Enterobacter, dan Klebsiella. Trimethoprim merupakan

antibiotik bakteriostatik yang digunakan sebagai tatalaksana pilihan pertama

dan profilaksis. E.coli, Proteus, Klebsiella, dan Enterobacter selalu

menggunakan trimethoprim. Trimethropim dan sulfamethoxazole (co-

trimoxazole) sering digunakan secara kombinasi karena memiliki efek yang

sinergis, merupakan bakterisidal spektrum luas untuk bakteri aerob gram

positif dan gram negatif dengan beberapa bakteri anaerob.52


28

2.12. Kerangka Konseptual

Gambar 4. Kerangka konseptual

Keterangan: : yang diamati dalam penelitian

Sangkaan ISK

Invasi kuman

Gejala klinis Kultur urin

Uji Nitrit Urin

Pewarnaan gram

Laboratorium

Negatif Positif

Gram negatif

Gram positif

Dipstik urin Urinalisa

Faktor demografis


29

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain potong lintang untuk

mengetahui nilai diagnostik dari uji nitrit urin dan pewarnaan gram terhadap

ISK anak.

3.2. Tempat dan waktu penelitian

Tempat penelitian dilakukan di departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP H Adam Malik Medan.

Penelitian dilakukan pada bulan Februari 2017 sampai dengan Juli 2017.

3.3. Populasi dan sampel

Populasitarget pada penelitian adalah anak berusia3 sampai 18 tahun,

populasi terjangkau pada penelitian ini adalah anak berusia 3 sampai 18

tahun yang di rawat jalan dan inap di RSUP H. Adam Malik Medan yang

didiagnosis sementara dengan ISK. Sampel pada penelitian ini adalah bagian

dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang

dipilih secara consecutive sampling.


30

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel

untuk uji diagnostik terhadap satu populasi, yaitu:

√ √

dimana:

n : besar sampel minimal

Po : sensitivitas pewarnaan gram terhadap kultur urin dari literatur

diperoleh nilai 0.8817

Pa-Po : clinical judgement, ditetapkan 0,15

Zα : tingkat kepercayaan yang dikehendaki, ditetapkan 95% dengan

nilai dalam rumus 1,96

Zβ : kekuatan penelitianditetapkan 85% dengan nilai dalam rumus 1.036

Berdasarkan rumus tersebut, dijumpai besar sampel minimal 53 orang.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1. Kriteria inklusi :

1. Usia 3 tahun sampai dengan 18 tahun

2. Pasien dengan rawat jalan dan inap yang diduga ISK.


31

3. Anak yang kooperatif untuk dilakukan pengambilan urin porsi

tengah.

4. Menyetujui informed consent yang diberikan atau bersedia

untuk dijadikan sampel penelitian.

3.5.2. Kriteria eksklusi :

1. Dalam pengobatan antibiotik satu minggu terakhir.

2.Dalam pengobatan kortikosteroid.

3. Pasien yang menggunakan kateter urin

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) / Informed consent

Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah

dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemeriksaan urin pasien yang

diduga ISK. Formulir persetujuan terlampir.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini dilakukan setelah disetujui oleh Komisi Etika Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara setelah mendapatkan ethical

clearance.


32

3.8. Cara Kerja

1. Setelah mendapat persetujuan dari komite etika Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara untuk melakukan penelitian, penelitian dimulai.

2. Sampel penelitian dipilih secara consecutive sampling sampai jumlah

sampel terpenuhi. Pasien dengan indikasi rawat jalan dan inap yang

dilakukan pemeriksaan dan penanganan ISK pada anak.

3. Menjelaskan kepada pasien dan atau orang tua tentang prosedur tindakan,

tujuan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi.

4. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan

eksklusi berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

5. Masing-masing sampel penelitian ditampung urinnya pada urin porsi

tengahdan ditampung dalam dua wadah steril, yaitu satu untuk

pemeriksaan nitrit dan wadah steril lainnya untuk kultur urin dan

pewarnaan gram. Diperlukan 10 ml urin untuk masing-masing sampel

pemeriksaan.

6. Waktu pengambilan sampel urin untuk pemeriksaan rutin yang terbaik

adalah pagi hari sesudah bangun tidur, untuk kultur urin bisa diambil

sewaktu asalkan sudah lebih dari 4 jam urin terkumpul di kandung kemih.

7. Pengambilan urin dengan cara :


33

Pengambilan urin dilakukan oleh pasien atau orang tua setelah

dilakukan edukasi cara pengambilan sampel, sebelum pengambilan

sampel cuci tangan dengan bersih.

Pada anak perempuan : orifisium uretra eksterna dan sekitarnya

dicuci dan dibersihkan dari arah depan ke belakang terlebih dahulu

sebanyak 3 atau 4 kali dengan kapas yang dibasahi antiseptik, lalu

disiram, dan dikeringkan dengan kasa steril arah depan ke

belakang, kemudian bersihkan juga bagian tengah labia ke

belakang hingga daerah perinuem, setelah itu keringkan dengan

kassa steril.

Pada anak laki-laki yang belum sunat : tarik preputium dengan satu

tangan kemudian tangan yang lain membersihkan gland penis

dengan air, lakukan sebanyak 2 kali, kemudian keringkan dengan

kassa steril.

Pada anak laki-laki yang sudah sunat : bersihkan gland penis

dengan air, lakukan 2 kali, kemudian keringkan dengan kassa steril.

Pegang kedua wadah steril tersebut.

Biarkan pasien berkemih sedikit diawal, dan jangan ditampung

untuk membersihkan uretra dari kontaminasi.


34

Setelah urin awal dikeluarkan, ambil sampel urin ditengah-tengah

berkemih (urin porsi tengah) masukan ke dalam wadah tersebut,

lebih kurang masing-masing wadah sebanyak 20 ml.

Setelah mencukupi, urin dibagi kedalam dua wadah, segera tutup

kedua wadah tersebut dengan rapat.

Cuci tangan dan keringkan tangan dan wadah tersebut, kemudian

kedua wadah urin di beri label identitas yang berisi nama, usia, jenis

kelamin, tanggal dan jam pengambilan.

Sampel urin segera dikirimkan ke laboratorium untuk dilakukan

pemeriksaan.

8. Prosedur pemeriksaan uji nitrit urin (dipstik urin)

Pita dipstikurin dicelupkan sepenuhnya ke dalam botol spesimen

selama dua detik.

Pita dipstik urin diangkat dan kelebihan urin yang menempel di

badan pita dihilangkan dengan cara pita diposisikan horizontal

diatas tissue/ kertas.

Perubahan warna diamati lalu diinterprestasikan sesuai dengan

kontrol untuk nitrit yang terdapat pada wadah dipstik urin.

Pemeriksaan dilakukan dalam 1 jam setelah sampel urin ditampung.

9. Prosedur pewarnaan gram53


35

Diambil sedikit urin dengan pipet tetes kemudian teteskan 1 tetes

urin diatas objek glass.

Buat fiksasi preparat dengan cara sampel dioles pada permukaan

object glass, keringkan pada suhu kamar dan panaskan di atas

nyala api 3-4 kali dan didinginkan.

Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan.

Tuang larutan gentian violet diatas sediaan, diamkan selama 5

menit.

Bilas dengan air mengalir, tuangi dengan larutan lugol, diamkan

selama 1 menit.

Selanjutnya tuangi aseton alkohol hingga warna violet menghilang

(±20-45 detik).

Segera bilas dengan air mengalir, kemudian dituangi dengan larutan

cat fuchsin air selama 1 menit.

Bilas kembali dengan air mengalir, kemudian dikeringkan di udara.

Lihat di bawah mikroskop pembesaran 100x dengan menggunakan

minyak emersi.

10. Prosedur pemeriksaan kultur urin54

Lakukan homogenisasi urin dengan cara mengocok urin perlahan

secara merata.

Am il rin anyak 10μl m ngg nakan loop kalibrasi sekali pakai


36

D po i 10 μl rin k agar Mac-Conkey dan agar dara n k

ak ri dan a aro d n k jam r ara m ra a pada k adran I II

dan III Ink a i pada 35 C lama 1 -24 jam.

Lakukan pemeriksaan pertumbuhan, bila sampai 24 jam tidak ada

pertumbuhan, ditunggu sampai 48 jam. Jika tetap tidak ada

pertumbuhan, pemeriksaan dinyatakan negatif.Bila tampak

pertumbuhan catat jumlah ragam dan jenis koloni, jumlah koloni:

o Pertumbuhan pada kuadran I: 1000 CFU/ml.

o Pertumbuhan pada kuadran II: 10.000 CFU/ml.

o Pertumbuhan pada kuadran III: 100.000 CFU/ml.

11. Data yang terkumpul kemudian dilakukan tabulasi dengan program

komputer, disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi, analisis data

dilakukan untuk menilai besarnysa sensitivitas, spesifisitas, nilai duga

positif, nilai duga negatif, akurasi, rasio kemungkinan positif dan rasio

kemungkinan negatif.


37

3.9. Alur Kerja Penelitian

Gambar 5. Alur kerja penelitian

3.10. Identifikasi variabel

Variabel Bebas Skala

Uji nitrit urin nominal

Pewarnaan gram nominal

Variabel Terikat Skala

Infeksi Saluran kemih nominal

Kultur urin

Pengumpulan dan pengolahan data

Pasien rawat jalan dan inapdi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP H. Adam Malik, Medan

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi

Pengambilan sampel urin

Pewarnaan gram

Uji nitrit urin

Analisa data

Pengumpulan data, pemeriksaan fisik


38

3.11. Defenisi Operasional

a. Infeksi Saluran Kemih (ISK): adanya pertumbuhan dan perkembangan

bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai

infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.

Pengertian jumlah bermakna tergantung pada cara pengambilan

sampel urin. Bila urin diambil dengan cara porsi tengah, kateterisasi

urin, dan urine collector, maka disebut bermakna bila ditemukan

k man ≥105 cfu/mL.19,21

b. Sangkaan ISK adalah dijumpainya gejala klinis seperti tidak dapat

menahan untuk berkemih (urgensi), disuria (nyeri berkemih), sering

berkemih (frekuensi), sulit berkemih, muntah, nyeri perut atau

pinggang, nafsu makan menurun, Costovertebral angle

tenderness(nyeri ketok sudut kostovertebra).Pada anak kecil demam

yang tidak dapat dijelaskan, pada semua rentang usia adanya demam

dan anomali kongenital pada saluran kemih.19,21

c. Uji nitrit urin: pemeriksaan untuk mendeteksi adanya bakteri dalam urin

(bakteri mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga dalam keadaan

normal nitrit tidak terdapat dalam urin, dan uji positif bila terdapat lebih

dari 105 mikroorganisme per ml urin). Uji nitrit positif jika dijumpai

perubahan warna menjadi merah muda pada dipstik urin dikarenakan

nitrit pada suasana asam bereaksi dengan amin aromatik (asam para-


39

arsanillik atau sulfanilamid) sehingga menimbulkan senyawa

diazonium yang kemudian akan bereaksi dengan

tetrahidrobenzoquinolin, uji nitrit negatif jika tidak ditemukan

perubahan warna pada dipstik urin.40,41

d. Pewarnaan gram: salah satu teknik pewarnaan yang cepat dan

digunakan untuk mengidentifikasi adanya bakteri pada sampel dan

untuk menggolongkan bakteri tersebut sebagai gram positif atau gram

negatif, berdasarkan sifat-sifat kimiawi dan fisik dinding sel-nya.Bakteri

gram positif mempertahankan zat pewarna kristal violet sehingga

tampak berwarna ungu tua. Bakteri gram negatif akan kehilangan zat

pewarna kristal violet setelah dicuci dengan alkohol, dan sewaktu

diberi zat pewarna tandingannya yaitu dengan zat pewarna air fuchsin

atau safranin sehingga tampak berwarna merah.45

e. Kultur Urin: pemeriksaan urin dengan menggunakan urin porsi tengah

untuk melihat ada atau tidaknya suatu bakteri di dalam urin dengan

cara melihat pertumbuhan dan perkembangan bakteri di media biakan

urin, dan ini merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis ISK.

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data hasil penelitian ini ditabulasi dan disajikan kedalam tabel distribusi

frekuensi. Untuk mengetahui nilai diagnostik uji nitrit urin dan pewarnaan


40

gram dalam diagnosis infeksi saluran kemih melalui tabel 2x2 dengan

menghitung nilai sensitivitas dan spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga

negatif, akurasi, rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif.

Hubungan antara uji nitrit dengan organisme hasil kultur urin dianalisis

dengan uji Chi square dengan alternatif uji Fisher’s exact.Analisis dilakukan

dengan perangkat lunak statistical package for social science (SPSS) versi

15.0.


41

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan di RSUP H ADAM MALIK Medan, pada bulan

Februari sampai Juli 2017.Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan

60 orang anak diduga ISK, dilakukan pemeriksaan penunjang seperti dipstik

urin, pewarnaan gram, dan kultur urin sebagai baku emas penegakkan ISK.

Tabel 4.1 Distribusi karakteristik sampel

Karakteristik Frekuensi (n = 60)

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki

Perempuan

30(50)

30(50)

Median usia, tahun (minimum-maksimum) 10 (3-18)

Hasil pewarnaan gram, n (%)

Gram negatif

Gram positif

Tidak dijumpai

29(48.3)

6(10)

25(41.7)

Nitrit, n (%)

Positif

Negatif

Kultur urin, n (%)

Dijumpai bakteri

Tidak dijumpai bakteri

27(45)

33(55)

37(61.7)

23(38.3)

Dari tabel 4.1 sampel penelitian memiliki medianusia10 tahun, berdasarkan

uji Kolmogorov-Smirnov dijumpai nilai p<0.05, menandakan data tidak

terdistribusi normal, dengan proporsi laki-laki dan perempuan seimbang,


42

terbukti ISK sebesar 37 sampel, proporsi perempuan 21 (56.8%). Dari 60

sampel penelitian didapatkan 37 (61.7%) sampel terbukti ISK. Hasil

pewarnaan gram positif 6(10%) dan gram negatif 29(48.3%). Hasil uji nitrit

positif 27 (45%) dan uji nitrit negatif 33(55%).

Tabel 4.2 Distribusi organisme penyebab infeksi saluran kemih

Organisme Frekuensi, n (%)

Gram negatifEscherichia coli

Klebsiellapneumoniae

Enterococcus faecalis

Morganella morgagni

Citrobacter freundii

Enterobacter cloacae

Pseudomonas aeruginosa

Serratia fonticola

Acinetobacter baumanii Bordatella

bronchiseptica

Pantoea spp

8 (21.6)

5 (13.5)

4 (10.8)

3 (8.1)

2 (5.4)

2 (5.4)

2 (5.4)

2 (5.4)

1 (2.7)

1 (2.7)

1 (2.7)

Gram positifEnterococcus faecium

Staphylococcus sciuri

Staphylococcus gordonii

Streptococcus agalactiae

Streptococcus hemolyticus

Streptococcus mitis

1 (2.7)

1 (2.7)

1 (2.7)

1 (2.7)

1 (2.7)

1 (2.7)

Hasil pemeriksaan kultur urin memperlihatkan bahwa bakteri penyebab

ISK yang terbanyak adalah Escherichia coli sebesar 8 sampel, kemudian

diikuti Klebsiella pneumoniaesebesar 5 sampel (tabel 4.2)


43

Tabel 4.3 Distribusi manifestasi klinisinfeksi saluran kemih pada anak

Manifestasi klinis Frekuensi, n (%)

Demam

Disuria

Nyeri perut

Sering berkemih (frekuensi)

Sulit berkemih

Tidak bisa menahan berkemih (urgensi)

Nyeri pinggang

Nafsu makan menurun

Muntah

Costovertebral angle tenderness

21(56.8)

9(24.3)

9(24.3)

5(13.5)

4(10.8)

3(8.1)

3(8.1)

3(8.1)

2(5.4)

1(2.7)

Manifestasi klinis terlihat pada tabel 4.3, dimana manifestasi klinis

yang paling banyak dijumpai pada ISK anak adalah gejala demam sebesar

56.8% Tanda klinis lainnya yang sering dijumpai yaitu disuria dan nyeri perut

dengan masing-masing sebesar 24.3%.

Tabel 4.4 Perbandingan hasil uji nitrit dengan hasil kultur urin

Uji

nitrit

Kultur urin Sn

(%)

Sp

(%)

NDP

(%)

NDN

(%)

RKP

RKN A

(%) Positif

n(%)

Negatif

n(%)

Positif 24 (88.9) 3 (11.1) 64.8 86.9 88.8 60.6 4.9 0.4 73.3

Negatif 13 (39.4) 20 (60.6)

Sn: sensitivitas, Sp: spesifisitas, NDP: nilai duga positif, NDN: nilai duga negatif, RKP: rasio kemungkinan positif,

RKN: rasio kemungkinan negatif, A: akurasi

Dari tabel 4.4 didapatkan sensitivitas uji nitrit sebesar 64.8%,

spesifisitas 86.9%, dengan nilai akurasi sebesar 73.3% terhadap kultur urin.


44

Tabel 4.5 Perbandingan hasil pewarnaan gram dengan hasil kultur urin

Pewarnaan

gram

Kultur urin

PositifNegatif

n(%)n(%)

Sn

(%)

Sp

(%)

NDP

(%)

NDN

(%)

RKP

RKN A

(%)

Dijumpai 35

(100)

0

(0) 94.5 100 100 92 0 0.55 96.6

Tidak

dijumpai 2

(8)

23

(92)

Sn: sensitivitas, Sp: spesifisitas, NDP: nilai duga positif, NDN: nilai duga negatif, RKP: rasio kemungkinan positif,

RKN: rasio kemungkinan negatif, A: akurasi

Pada tabel 4.5 didapatkan sensitivitas pewarnaan gram sebesar

94.5%, spesifisitas 100%, dengan nilai akurasi sebesar 96.6% terhadap

kultur urin.

Tabel 4.6 Hubungan uji nitrit terhadap organisme hasil kultur urin

Nitrit

Kultur urin p* PR(95% CI)

(1.452-142.351)

Gram negatif n (%)

Gram Positif n (%)

Positif 23 (95.8) 1 (4.2) 0.014 14.375

Negatif 8 (61.5) 5 (38.5)

*Uji Fisher’s exact

Pada tabel 4.6 menunjukkan hubungan antara uji nitrit terhadap

organisme hasil kultur dengan menggunakan uji Fisher’s exact. Dijumpai nilai

p = 0.014 yang menandakan adanya hubungan yang signifikan secara

statistik dengan nilai PR 14.375 (95% CI (1.452-142.351).


45

BAB 5

PEMBAHASAN

Infeksi saluran kemih umumnya sering terjadi pada anak-anak.Tanda

dan gejala yang dijumpai pada anak yang lebih kecil meliputi demam, urin

berbau busuk, hematuria, nyeri perut atau pinggang, dan tidak bisa menahan

berkemih. Pada usia sekolah, gejala mirip dengan dewasa, meliputi disuria,

frekuensi, atau urgensi. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai tanda yang

tidak spesifik seperti adanya nyeri ketok kostovertebral atau nyeri

suprapubik.3Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan urin terhadap anak

yang memiliki gejala ISK. Demam merupakan manifestasi klinis yang banyak

di jumpai pada penelitian ini, diikuti tanda klinis berupa disuria dan nyeri

perut.

Etiologi ISK anak tersering adalah bakteri gram negatif. Organisme

terbanyak yang diisolasi adalah E.Colisebesar 85%.Organismelainnya

sepertiKlebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, dan Pseudomonas serta

bakteri gram positif jarang dijumpai. Bakteri gram positif yang dapat

menyebabkan ISK adalah Enterococcus Sp dan Staphylococcus sp.3,55 Pada

penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya dimana dijumpai

organisme penyebab ISK terbanyak adalahE.coli diikuti Klebsiella pneumonie

dan Enterococcus faecalis.


46

Epidemiologi ISK pada anak bervariasi tergantung pada usia, ras, dan

jenis kelamin, dimana pada anak perempuan lebih sering terjadi dibanding

anak laki-laki. Menurut AAP tahun 2011, kejadian ISK pada anak perempuan

sebesar 8% dan anak laki-laki 2%.Angka kejadianISKsebagian besar tidak

berubah mulai dariusia6 sampai 16tahun, dengan angka kejadian

tahunan0.7% sampai 2.3%untuk anak perempuan dan0.04% sampai 0.2%

untukanak laki-laki.25,29 Di Indonesia, risiko ISK pada anak sebelum pubertas

sebesar 3% sampai 5% pada perempuan dan 1% sampai 2% pada anak laki-

laki.21 Prevalensi ISK pada anak berkisar 3% sampai 73%, namun beberapa

penelitian mengambil nilai 20%.11Anak perempuan lebih sering terdiagnosis

ISKdibandingkan anak laki-laki pada usia di atas 2 tahun. Pada penelitian ini

didapatkan jumlah anak perempuan yang menderita ISK lebih banyak yaitu

sebesar 56.8% dari keseluruhan sampel yang terbukti ISK.

Perhatian utama dari pengambilan sampel urin adalah penanganan

yang tidak tepat, dapat meningkatkan risiko kontaminasi sehingga

menyebabkan diagnosis dan terapi yang berlebihan dari ISK.Pengambilan

urin dengan kateter urin sering menyebabkan hasil positif palsu dikarenakan

adanya kontaminasi bakteri sehingga hasilnya harus dikonfirmasi dengan

hasil pengambilan urin secara suprapubik atau kateter lepas. Pada anak

diatas 2 tahun biasanya sudah bisa diambil urin porsi tengah.55 Penelitiandi

Perancis menyimpulkan bahwa pengambilan sampel urin secara langsung,


47

lebih baik dibandingkan kateter urin.6Penelitian di New York juga

menyimpulkan bahwa sampel urin porsi tengah lebih sedikit berpotensi

terkontaminasi bakteri dan disarankan untuk membuangsejumlah urin saat

awal pengambilan sampel.56Penelitian di Spanyol pada tahun 2012

memperkenalkan konsep pengumpulan urin dengan metode urine porsi

tengah.55Referensi standar diagnosis ISKjika dijumpai organisme pada hasil

kultur dari spesimen aspirasi suprapubik lebih dari 103 cfu/ml, pada kateter

urin dijumpai lebih dari 104 cfu/ml, atau jika dijumpai organisme pada urin

porsi tengah lebih dari 105 cfu/ml.3 Beberapa penelitian sebelumnya

menyimpulkan sensitivitas dari cara pengambilan sampel urin porsi tengah

dengan dilakukannyapembersihan terlebih dahulu pada daerah genital,

didapatkan hasil sebesar 98% sampai 100%, sedangkan untuk

spesifisitasnya memiliki nilai 71% sampai 97%.57 Mengingat sensitivitas dan

spesifisitas urin porsi tengah yang cukup baik, disamping juga dengan

mempertimbangkan kenyamanan penderita, mengurangi trauma, dan

kemudahan pada pengambilan sampel,maka pengumpulan urin pada

penelitian ini dilakukan dengan cara pengambilan urin porsi tengah dengan

pembersihan daerah genital terlebih dahulu.

Pemeriksaan dipstik urin dan urinalisis tidak dapat menggantikan kultur

urin sebagai baku emas dalam menegakkan ISK. Untuk mengetahui adanya

nitrit pada urin, setidaknya urin harus ditahan pada kandung kemih selama


48

minimal 4 jam. Pada uji nitrit negatif belum tentu menyingkirkan diagnosis

ISK, namun jika hasil uji nitrit positif maka ini sangat membantu menegakkan

diagnosis ISK.Penapisan lain untuk mendeteksi adanya bakteriuria dengan

pemeriksaan pewarnaan gram dari spesimen urin, dimana pewarnaan gram

tidak signifikan mengubah spesifisitas ISK.3

Penelitian di Indonesia tahun 2013 menunjukkan sensitivitas dan

spesifisitas pewarnaan gram sebesar 88% dan 100%.17 Sensitivitas uji nitrit

menurut AAP tahun 2011 sebesar 15% sampai 82%, sedangkan spesifisitas

sebesar 90% sampai 100%, untuk nilai sensitivitas dan spesifisitas

pewarnaan gram sebesar 81% dan 83%.1 Penelitian di Dallas tahun 2011

menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas urinalisis sebesar 97.4% dan

85.5%, pewarnaan gram sebesar 97.3% dan 73.8%. Penelitian di Nigeria

tahun 2011 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas uji nitrit urin sebesar

66.2% dan 93.5%.Penelitian metaanalisis tahun 2010 oleh William dkk

menunjukkan sensitivitas uji nitrit urin 49% dan pewarnaan gram 91%.14,15

Penelitian di Iran tahun 2007 menunjukkan sensitivitas nitrit urin 79%.16

Penelitian di Turki tahun 1999 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas

pewarnaan gram sebesar 80% dan 83%.18Pada penelitian ini didapatkan

sensitivitas uji nitrit sebesar 64.8%, spesifisitas 86.9%, dengan nilai akurasi

sebesar 73.3%.Sedangkan untuk sensitivitas pewarnaan gram sebesar

94.5%, spesifisitas 100%, dengan nilai akurasi sebesar 96.6%. Pewarnaan


49

gram dapat dijadikan sebagai uji diagnostik dikarenakan memiliki nilai

sensitivitas dan spesifisitas yang baik. Uji nitrit urin memiliki nilai sensitivitas

yang tidak cukup baik maka tidak bisa di jadikan sebagai uji diagnostik,

namun spesifisitas pada uji tersebut masih baik sehingga pemeriksaan uji

nitrit ini dapat dijadikan sebagai uji penapisan ISK.

Hasil niitrit yang positif dijumpai pada bakteri gram negatif sebesar 23

sampel (95.8%), hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa uji nitrit

ini mendeteksi adanya nitrit yang diproduksi dari metabolisme nitrat bakteri

gram negatif. Pada kasus infeksi dengan bakteri gram positif, uji ini akan

negatif dikarenakan organisme ini tidak mengubah nitrat menjadi nitrit. Uji

nitrit positif tidak menujukkan bakteri gram positif pada banyak kasus,

menurut Murray dkk perubahan nitrat menjadi nitrit pada urin oleh bakteri

gram positif belum jelas. Pada gram positif, perubahan itu dijumpai pada

Staphylococcus yang memiliki koagulase negatif yang sebagian hasil nitrit

dijumpai positif.58 Hal ini sesuai dengan penelitian, dimana masih dijumpai

nitrit yang positif pada bakteri gram positif dimana kemungkinan hasil nitrit

yang positif dikarenakan bakteri tersebut memiliki koagulase negatif

meskipun belum ada teori yang pasti menjelaskan perubahan tersebut.

Hubungan antara uji nitrit terhadap gram bakteri dengan menggunakan uji

Fisher’s exactmenunjukkan nilai p=0.014, menandakan adanya hubungan

yang signifikan secara statistik dengan nilai PR 14.375 (95% CI (1.452-


50

142.351).Penelitian di Riyadh tahun 2010 menunjukkan senstivitas untuk nitrit

urin terhadap organisme gram negatif sebesar 45% sampai 60% sedangkan

untuk spesifisitas diperoleh kisaran 85% sampai 98%. Secara keseluruhan

nitrit positif dijumpai pada organisme gram positif berkisar 5.5%(0% sampai

50%) dan untuk organisme gram negatif 49.7% (21.4% sampai

55.2%).59Namun belum dijumpai penelitian yang memaparkan adanya

hubungan antara uji nitrit dengan tipe gram bakteri, hanya dijumpai penelitian

yang membandingkan antara uji nitrit dengan tipe gram bakteri.


51

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Pada penelitian ini didapatkan bahwa anak perempuan lebih banyak

menderita ISK daripada laki-laki. Penyebab ISK terbanyak adalah E. coli.

Gejala yang sering muncul pada anak dengan ISK yaitu adanya demam yang

diikuti nyeri berkemih dan nyeri perut. Pemeriksaan uji nitrit dan pewarnaan

gram urin merupakan uji diagnostik alternatif yang baik untuk ISK pada anak

di daerah dengan keterbatasan fasilitas maupun tenaga kesehatan.

Saran

Dibutuhkan penelitian berikutnya dengan sampel yang lebih besar dan

melibatkan beberapa sentra dengan menggunakan metode dan desain yang

lebih baik.


52

BAB 7

RINGKASAN

Pemeriksaan urin dengan menggunakan uji nitrit urin dan pewarnaan gram

masih sering digunakan dikarenakan lebih praktis, biaya yang lebih murah,

dan dapat dilakukan di pusat kesehatan dengan fasilitas yang terbatas

dibandingkan pemeriksaan kultur urin dalam menegakkan ISK pada anak.

Tujuan pada penelitian ini yaitu untuk menilai sensitivitas dan

spesifisitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram yang digunakan untuk

diagnosis awal ISK pada anak dengan kultur urin sebagai baku emas.

Pemilihan sampel dilakukan secara consecutive samplingpada anak usia 3

tahun sampai 18 tahun yang datang dengan gejala klinis ISK,anak rawat jalan

atau inap di RSUP H Adam Malik dari bulan Februari sampai Juli 2017.

Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diikutsertakan dalam

penelitian kemudian dilakukan pemeriksaan urin, dengan menampung urin

porsi tengah kemudian urin dimasukkan ke dalam dua pot. Pot pertama untuk

uji nitrit urin, pot kedua untuk dibawa ke laboratorium mikrobiologi yang

kemudian di bagi menjadi dua, yaitu untuk pemeriksaan pewarnaan gram dan

kultur urin dengan menggunakan media Mac-Conkey.

Sampel yang diikutsertakan pada penelitian ini berjumlah 60 sampel,

dimana kultur urin positif sebanyak 37 (61.7%) sampel. Didapatkan


53

sensitivitas uji nitrit sebesar 64.8%, spesifisitas 86.9%, dengan nilai akurasi

sebesar 73.3% terhadap kultur urin.Sedangkan untuk sensitivitas pewarnaan

gram sebesar 94.5%, spesifisitas 100%, dengan nilai akurasi sebesar 96.6%

terhadap kultur urin. Jenis organisme yang terbanyak yang dijumpai adalah

E.coli, dengan manifestasi klinis yang tersering dijumpai adalah demam,

diikuti dengan gejala nyeri berkemih dan nyeri perut.

Kesimpulan dari penelitian ini adalah uji nitrit dan pewarnaan gram urin

merupakan uji diagnostik alternatif yang baik untuk ISK pada anak di daerah

dengan keterbatasan fasilitas maupun tenaga kesehatan.


54

Summary

Urine examinations using nitrit urine and gram staining tests are still used

because they are practical, less expensive, and can be done in health centers

with limited facilities compared to urine culture examination in upholding UTI

in children.

The aim of this study was to assess the sensitivity and specificity of

urine nitrite and gram staining tests for early diagnosis of UTI in children with

urine culture as gold standard. This study used consecutive sampling in

children aged 3 years to 18 years who came with clinical symptomps of UTI,

outpatient or inpatient at RSUP H Adam Malik from February to July 2017.

In samples who met inclusion and exclusion criterias midstream urine

samples were collected in two pots. The first pot was for urine nitrite test, the

second pot was brought to the microbiology laboratory which then divided into

two, for examination of gram staining and urine culture using Mac-conkey

media.

The study included 60 samples, whereas positive urine culture was 37

(61.7%) samples. Obtained sensitivity of nitrite test of 64.8%, specificity

86.9%, with an accuracy of 73.3% of the urine culture. As for the sensitivity of

gram staining of 94.5%, specificity 100%, with an accuracy of 96.6% of the

urine culture. The most common type of organism found is E. coli, with the


55

most common clinical manifestation encountered was fever, followed by

symptoms of dysuria and abdominal pain.

The conclusion of this studyis the nitrite test and the coloration of gram

urine is a good alternative diagnostic test for UTI in children in areas with

limited facilities and health personnel.


56

DAFTAR PUSTAKA

1. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Peds. 2011; 128: 595-610

2. Zorc JJ, Kiddoo DA, dan Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. CMR. 2005; 18(2): 417-22

3. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infections in children. Am Fam Physician. 2011; 83(4): 409-15

4. Najeeb S, Munir T, Rehman S, Hafiz A, Gilani M, dan Latif M. Comparison of urine dipstick test with conventional urine culture in diagnosis of urinary tract infection. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. 2015; 26(2): 108-10

5. Robinson JL. Finlay JC. Lang ME, dan Bortolussi R. Urinary tract infection in infants and children: diagnosis and management. Paediatr Child Health. 2014; 19(6): 315-9

6. Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. BMJ. 2007;335: 395-7

7. Mori R, Yonemoto N, Fitzgerald A et al. Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy. Journal Compilation Foundation Acta Paediatrica, 99, 2010: 581-4

8. B l r CC O‟Bri n K P kl T Hood K Woo on M How R dkk Childhood urinary tract infection in primary care. Br J Gen Pract. 2015: 217-23

9. Kari JA dan Tullus K. Controversy in urinary tract infection management in children: a review of new data and subsequent changes in guidelines. Journal of Tropical Pediatrics. 2013: 1-5

10. Vijayakumar M. Revised statement on management of urinary tract infections. Indian pediatr. 2011; 48: 709-17

11. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, dan Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC pediatrics. 2005;5(4):1-13

12. Evans R, Davidson M M, Sim L R et al. Testing by Sismex UF-100 flow cytometer and with bacterial culture in a diagnostic laboratory: a comparison. J Clin Pathol. 2006; 59(6): 661-2

13. Lambert H, Coultard M. The child with urinary tract infection. Dalam: Webb NJA, Postlethwaite RJ, penyunting, Clinical Paediatric Nephrology, edisi ke-3, Oxford, Oxford University Press. 2003:197-225


57

14. Cantey JB, Gaviria-Agudelo C, TeKippe EM, dan Doern CD. Lack of clinical utility of urine gram stain for suspected urinary tract infection in pediatric patients. J Clin Microbiol. 2015; 53:1282–5

15. Mava Y, Ambe JP, Bello M, Watila I, dan Pius S. Evaluation of the nitrite test in screening for urinary tract infection in febrile children with sickle cell anemia in Maiduguri-Nigeria. Niger Med J. 2011; 52(1): 45-8

16. Ayazi P dan Daneshi MM. Comparison of urine culture and urine dipstick analysis in diagnosis of urinary tract infection. Acta Medica Iranica. 2007; 45(6): 501-4

17. Putri AU, Rina O, Rosmayanti, Ramayanti R, dan Rusdidjas. Comparison of urine gram stain and urine culture diagnose urinary tract infection in children. Paediatr Indones. 2013; 53(2): 121-4

18. Ar lan Ş Ҫak na H Ra g ldi L Un r A Ön r AF dan Oda aş D Use of urinary gram stain for detection of urinary tract infection in childhood. Yale journal of biology and medicine. 2002; 75: 73-8

19. Rusdidjas, Ramayanti R, Alatas H et al. Infeksi saluran kemih. Buku ajar Nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta; IDAI; 2002. h 142-57

20. Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DM. First urinary tract infection in neonate, infants, and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1131-7

21. Pardede SO, Tambunan T, Alatas H, Trihono PP, Hidayati EL. Konsensus Infeksi saluran kemih pada anak. Unit Kerja Koordinasi Nefrologi (UKK); Badan penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta 2011. h.1-31

22. Wu CS, Wang SM, Ko WC, et al. Group B Streptococcal infection in children in a tertiary care hospital in southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2004; 37(3): 169-75

23. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, dan Newman CA. Candida urinary tract infections-epidemiology. CID. 2011; 52(S6): 433-6

24. Langley JM, Hanakowski M, Leblanc JC. Unique epidemiology of nosocomial urinary tract infection in children. Am J Infec Control. 2001; 29(2): 94-8

25. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatrics urinary tract infections. Pediatric Clin N Am. 2006;53: 379-400

26. Freedman AL. urologic diseases in North America project; trends in resource utilazation for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173(3): 949-54

27. Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT. Newborn circumcision decrease incidence and costs of urinary tract infections during the first year of life. Pediatrics. 2000; 105: 789-93


58

28. Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics. 2000; 105: 860-2

29. Trapote RCA, Laita JAC, Subías JE, Rodríguez GMF, Díaz AG, Rodríguez SG. Epidemiology of UTI and its complication in children. Dalam: Clinical practice guideline for urinary tract infection in children, Ministry of Science and Research, 2011. h. 45-52

30. MacGregor J. Introduction to the anatomi and physiology of children. Second edition. Oxon: Routledge; 2008. h. 110-20

31. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin pada neonatus. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta; Balai penerbit FKUI; 1999. h.337-9

32. Wong SN. Practical pediatric nephrology: an update of current practice. Taiwan; 2005

33. Johnson JR. Microbial virulence determinants and the pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 2003;17(2): 261-78

34. Bower JM, Eto DS, Mulvey MA. Covert operations of uropathogenic Escherichia coli within the urinary tract. Traffic. 2005; 6(1): 18-31

35. Wullt B, Bergsten G, Connell H, et al. P fimbriae enhance the early establishment of Escherichia coli in the human urinary tract. Mol Microbiol. 2000; 38(3): 456-64

36. Bensman A, Dunand O, Ulinski T. Urinary tract infection. Dalam: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, penyunting. Pediatric Nephrology, edisi ke-6, Springer- Verlag, Berlin Heidelberg, 2009,h.1229-310

37. Roberts KB. Revised AAP Guideline on UTI in febrile infants and young children.Am Fam Physician. 2012;86(10):940-6

38. Schroder AR, Chang PW, Shen MW, Biondi EA, dan Greenhow TL. Diagnostic accuracy of the urinalysis for urinary tract infection in infants <3 months of age. Pediatrics. 2015;Vol 135(6): 965-71

39. Utsch B dan Klaus G. Urynalisis in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111: 617–26

40. Strasinger SK dan Lorenzo MSD. Urinalysis and body fluids. Edisi kelima. Philadelphia: F.A. Davis Company.2008. h. 72-4

41. Strasinger SK dan Lorenzo MSD. Urinalysis and Body Fluids. Edisi keenam. Philadelphia: F. A. Davis Company. 2014. h. 88-102

42. Yilmaz A, Sevketoglu E, Gedikbasi A, Karyagar S, Kiyak A, Mulazimoglu M, dkk. Early prediction of urinary tract infection with urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin. Pediatr Nephrol 2009;24:2387-92

43. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:1153-62


59

44. Carlsson, S. 2005. Antibacterial Effect of Nitrite in Urine. Department of Surgical Science, Section of Urology and D par m n o P y iology and P arma ology Karolin ka In i o k olm w d n [ i d 2010 Mar 10]. Diunduh dari: URL: http://diss.kib.ki.se/2005/91-7140-237-3/.pdf

45. Iud W. Teknik dan Metode Dasar Dalam Mikrobiologi. Malang. Edisi Keenam. Gajah Mada University Press. Yogyakarta: 2008

46. Dayan PS, Bennet J, Best R, dkk. Test characteristics of the urine Gram ain in in an ≤ 60 day o wi v r P dia ri Em rg n y Care. 2002;(18)1: 12-4

47. Gardezi A, Mirza HS, Khursheed U, Ferooque M, Waqar A. Microscopy of gram stained uncentrifuged drop of urine for presumptive diagnosis of urinary tract infections. Pak J Pathol. 2006; 17(3): 111-4

48. Child Health Network guideline. Management of urinary tract infections in children. 2002

49. Garin EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007;22: 1002-6

50. Paschke AA, Zaoutis T, Conway PH, Xie D, Keren R. Previous antimicrobial exposure is associated with drug-resistant urinary tract infections in children. Pediatrics. 2010;125: 664-72

51. Fisher DJ. Pediatric Urinary Tract Infection.http://emedicine.medscape.com /article/ 969643-overview. Updated: Jun 18, 2015

52. Ramlakhan S, Singh V, Stone J, dan Ramtahal A. Clinical options for

the treatment of urinary tract infections in children. Clin Med Insights

Pediatr. 2014;8:31-7

53. Standar Operating Procedure. Pemeriksaan pewarnaan gram. Instalasi Mikrobiologi klinik RSUP. H Adam Malik, Mei 2015

54. Standar Operating Procedure. Pemeriksaan spesimen urin. Instalasi Mikrobiologi klinik RSUP.H Adam Malik, Mei 2015

55. Bou AS. Comparison between bladder stimulation with midstream clean-catch urine and bladder catheterization to obtain non-contaminant urine specimens in febrile children up to 6 months of age: a cross sectional study. Universitat de Girona; 2017

56. Dayan PS, Chamberlain JM, Boenning D, Adirim T, schor JA. A comparison of initial to the later stream urine in children catheterized to evaluate for a urinary tract infection. Ped Emerg Care. 2000;16(2):88-90


http://diss.kib.ki.se/2005/91-7140-237-3/.pdf

60

57. Holm A dan Aabenhus R. Urine sampling techniques in symptomatic primary-care patients: a diagnostic accuracy review. BMC Family Practice. 2016;17(72):1-9

58. Sato AF, Svidzinski AE, Consolaro EL, dan Boer CG. Urinary nitrite and urinary tract infection by gram-positive cocci. J Bras Patol Med Lab. 2005;41:397-404

59. Majid FA dan Buba F. The predictive and discriminant values of urine nitrites in urinary tract infection. Biomedical research. 2010;21(3):297-9


61

LAMPIRAN 1

1. Personil Penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Novira Fidelia

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/RSUP H ADAM MALIK

2. Anggota Penelitian

1. Prof. dr. Rafita Ramayanti, Sp.A(K)

2. dr. Selvi Nafianti, MKed(Ped), SpA(K)

3. Prof. dr. Rusdidjas, SpA(K)

4. DR. dr. Hj.Oke Rina Ramayani, Sp.A(K)

5. dr. Rosmayanti S Siregar, MKed(Ped), Sp.A

6. dr. Beatrix Siregar, MKed(Ped), Sp.A

7. dr. Dwi Herawati

8. dr. Vanny Fitriani Sari

2. Biaya Penelitian

1. Bahan / perlengkapan : Rp. 500.000

2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 500.000

3. Penyusunan/ penggandaan : Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian : Rp. 4..000.000

Jumlah : Rp. 7.000.000


62

Lampiran 2

Jadwal Penelitian

WAKTU

KEGIATAN

Februari

2017

Maret

2017

April

2017

Mei

2017

Juni

2017

Juli

2017

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan laporan

Penggandaan

Laporan


63

Lampiran 3

Naskah Penjelasan Kepada Orang Tua

Y Bapak / I ………………… ……………

1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dr. Novira Fidelia, bertugas

di Divisi NefrologiDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP Haji Adam

Malik, Medan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang sensitivitas

dan spesifisitas uji nitrit dan pewarnaan gram pada infeksi saluran kemih anak

2. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat

badan, pemeriksaan urin dengan dipstiik urin, pewarnaan gram, dan kultur urin,

serta beberapa pertanyaan untuk mengetahui apakah ada keluhan mengenai infeksi

saluran kemih

3. Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengisi lembar kuisioner, maka kami akan

mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

(PSP).

4. Bapak/Ibu serta anak anda bebas menolak ikut dalam penelitian ini. Semua data

penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang

lain mengetahui data pasien. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

5. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan

terima kasih.


64

Lampiran 4

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………… ....Usia...……… a n L/P

Alamat :…..........………………………………………

Orang tua dari :

Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter

mengenai tujuan, sifat, perlunya skirining untuk mendukung p n li an “Sensitivitas

dan spesifisitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram pada infeksi saluran kemih anak“

Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia/setuju menjadi peserta

penelitian ini.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2017 Yang memberikan penjelasan Yang memberikan persetujuan


65

Lampiran 5

Data Pribadi subjek penelitian

DATA PRIBADI SUBJEK PENELITIAN

No Urut : Tanggal : DATA PRIBADI Nama : ............................................RM : .................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tempat/tanggal lahir:………………………………………………………… Alamat : ............................................................................. BB : …………… … kg TB: ………………… m Status gizi : Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Keterangan: Meninggal / pindah ruangan Diagnosis :............................................................................. Orang tua Ayah Ibu Nama : .................................. ................................... ..... Usia (tahun) : .................................. ......................................... Pekerjaan : .................................. ......................................... Pendidikan : .................................. .........................................

Keluhan: Ya Tidak

Demam : Tidak bisa menahan berkemih : Sulit berkemih : Sering berkemih : Disuria (nyeri berkemih) : Nyeri perut : Nyeri pinggang : Costovertebral angle tenderness : Nafsu makan menurun : Muntah :


Documents

TESIS SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS UJI NITRIT URIN DAN