BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 April 2010 pukul 10.00
WIB di Ruang Mata ( A4 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwosari Comal, Pemalang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 23 April 2010
No. Register : 6276455
Diagnosa Medis : Post Op.Katarak Sinilis matur hari ke 1
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
1
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Purwosari Comal, Pemalang
Hubungan dengan Anak : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri post operasi hari petama pada mata sebelah kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 5 bulan yang lalu yaitu pada bulan September 2009
klien mengeluh kedua matanya kabur seperti tertutup oleh kabut putih dan
makin lama semakin kabur. Tajam penglihatannya terus menurun.Keluhan
tidak disertai mual, terasa kemeng atau nyeri di bawah mata. Kemudian
klien memeriksakan ke RSUP Dr. Kariadi Semarang, oleh dokter klien
didiagnosa katarak dan disarankan untuk melakukan operasi.
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada mata kiri Post
Operasi hari 1,karena pada tanggal 26 April 2010 jam 09.15 WIB klien
menjalani operasi katarak (EKEK dan IOL ). Klien mengatakan badannya
terasa panas, klien tampak gelisah
Post Op hari ke 1.Pada saat pengkajian klien mendapatkan therapy :
1. C. xitrol : 6 x 9 tetes (os)
2. Amoxilin : 3 x 500 mg
3.Asam Mefenamat : 3 x 500 mg
2
4. Vit BC : 3 x 1 tablet
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
± Sejak tahun 2002 klien mulai menggunakan kacamata di
karenakan pandangan klien mulai kabur. Kemudian sebanyak 4-5 kali
ganti kacamata sampai bulan September 2009.
Klien tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung,trauma.
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti
TBC,hepatitis, PMS dll.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menagatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit
katarak yaitu bibi klen. Klien juga mengatakan tdak ada anggota
keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan
penyakit menular lainnya seperti hepatitis, TBC dll.
Genogram :
Tn.M Ny.S
Nn.M Tn.Y Nn.W Nn.D
3
Keterangan :
: Meninggal
: Laki- Laki
: Perempuan
: Klien
: Keluarga klien yang mengalami katarak
: Tinggal serumah
Klien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan keempat anaknya.
4. Pola Kesehatan (Gordon)
a. Persepsi terhadap Kesehatan
Biasanya jika klien sakit seperti batuk, pilek terbiasa pergi ke
mantri atau jika kecapekan klien pergi ke tukang pijit dan klien jarang
untuk membeli obat-obatan di warung.
b. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri klien bekerja di pabrik tekstil.
Selama di RS post Op hari ke 1, Klien dan keluarga mengatakan
klien harus bedrest total selama 24 jam, klien juga mengatakan takut
beraktivitas.Klien sangat membutuhkan bantuan untuk aktivitas terutama
pada saat BAK dan BAB, klien membutuhkan pengawasan dari keluarga
atau perawat, karena mata kiri klien diperban. Klien lebih sering di tempat
tidur.
4
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum di RS klien mengatakan selalu dapat tidur dengan
nyenyak. Klien biasanya tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00
WIB. Klien terkadang tidur siang jika tidak sibuk di pabrik.
Selama di RS klien mengatakan meskipun di RS klien masih dapat
tidur dengan nyenyak. Biasanya klien tidur pada pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 04.00 WIB dan klien juga dapat tidur siang tetapi kadang-
kadang klien tidak biasa siang tidur karena merasa nyeri pada luka post.op.
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum dirawat di RS pola makan klien teratur sehari 3x.Klien
tidak mempunyai makanan berpantang.
Untuk pengkajian nutrisi klien mengatakan tidak ada gangguan
dalam nafsu makannya. Porsi makan yang disediakan RS habis dalam 1
porsi. Klien mendapatkan diit TKTP.
e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien biasa BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas. Klien BAK 5-6x/ hari, ± 1500 cc dengan
bau khas, warna kuning jernih.
Selama di RS klien mengatakan BABhanya 1x dalam 2 hari
dengan konsistensi lunak, bau khas. Klien BAK 5-6 x perhari dengan bau
khas, kuning jernih, ± 1500 cc.
5
f. Pola Konsep Diri
Klien mengatakan merasa sedih dan minder dengan keadaanya
yang sekarang karena matanya tidak dapat berfungsi dengan normal lagi.
Klien lebih sering diam dan jarang berkomunikasi dengan perawat.
g. Pola Reproduksi seksual
Klien mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak.
h. Pola Persepsi Sensori dan kognitif
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri terjadi pada saat istirahat dan beraktivitas
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Mata kiri
S : 5
T: Nyeri dirasakan terus-menerus
Klien mengeluh penglihatannya terganggu tidak nyaman dengan
adanya balutan dan mengeluh ada benda yang mengganjal pada mata
sebelah kiri. Klien juga mengatakan belum mengetahui hal- hal yang
dilarang setelah proses pembedahan.Klien tampak bingung dan cemas.
Klien mengatakan nyeri berkurang ketika dialihkan dengan berbincang
bersama anggota keluarga.
i. Pola Mekanisme Koping
Jika klien mempunyai masalah biasanya klien berdiskusi dan
meminta nasehat istri dan anak-anaknya. Selama di RS klien lebih banyak
berdoa serta lebih banyak diam.
6
j. Pola Peran Berhubungan
Selama di RS klien lebih banyak diam dan jarang berkomunikasi
dengan klien lain.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit klien sangat rajin beribadah.
Selama di RS klien masih tetap menjalankan sholat walaupun
sholatnya dengan berbaring. Klien menganggap sakitnya yang dialami
adalah ujian dari Allah dan klien bersabar serta ikhlas menghadapinya.
5. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmenthis
- Keadaan : Sadar, baik
b. Tanda- tanda Vital ( Tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 )
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
RR : 24x / menit
Suhu : 36,4 º C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut : hitam, bersih, tidak berbau
2) Kepala : mesocephal
Pemeriksaan Oftalmologi sebelum operasi :
OD : VOD : 3/60
7
Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)
Konjungtiva : Hiperemis (-)
Lensa : Keruh tak rata
OS : VOS : 1/60
Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)
Konjungtiva : Hiperemis (-)
Lensa : Keruh tak rata
3) Mata :Tidak ada lesi, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.
Kondisi mata kiri post op. katarak hari 1 :
- Tidak kemerahan, panas di sekitar mata (+), drainase (-), tampak
secret pada daerah sekitar mata kiri, terpasang balutan dan dop, ada
luka jahitan di kornea, tampak oedem.
4) Telinga : simetris, sistem pendengaran baik,
5) Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung (-)
6) Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba
7) Rongga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran
tonsil,bibir tidak sianosis, simetris, mukosa bibir
merah muda.
8) Thorak dan abdomen :
a) Paru
Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-)
Palpasi : tidak ada benjolan
8
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, suara
nafas tambahan (-)
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba IC pada inter costa ke 5 sinistra mid
clavikula
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
c) Abdomen
Inspeksi :tidak ada hematom, luka, jejas maupun asites
Auskultasi : terdengar peristaltik usus, 8x/ menit
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)
d) Genetalia : tidak ada kelainan, tidak terpasang DC
e) Ekstremitas : oedem (-),sianosis (-),akral hangat,
f) Integumen : Kulit tampak bersih, warna sawo matang,
turgor kulit baik, CRT < 3 detik
Kuku klien tampak sedikit kotor & panjang
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 April 2010 jam 07:10 WIB
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Ket
9
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.80 gr % 13.00-16.00
Hematokrit 39.3 % 40.0 – 54.0 L
Eritrosit 4.78 juta/mmk 4.50 – 6.50
MCH 28.90 pg 27.00-32.00
MCV 82.30 fl 76.00–96.00
MCHC 35.20 g/dl 29.00-36.00
Lekosit 10.86 ribu/mmk 4.00 – 11.00
Trombosit 269.0 ribu/mmk 15.0 - 400.0
RDW 14.40 % 11.60-14.80
MPV 8.20 fl 4.00- 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 1 % 2-5
Segmen 74 % 47-80
Limfosit 19 % 20-45
Monosit 5 % 2-10
Plasma Protombin Time
Waktu 10.2 detik 10.0-15.0
PPT Kontrol 10.0 detik -
Partial Trombop Lastin Time
Waktu 28.1 detik 23.4-36.8
10
APPT Kontrol 29.1 detik -
Kimia Klinik
Gula Puasa 97.0 mg/dl 80.0-100.0
b. Diit yang diperoleh : TKTP
c. Program therapy yang diperoleh tanggal 27 April 2010
1) Obat Topikal :
a. Cendo Xitrol 6 x 9 tetes
2) Obat Per Oral :
a. Amoxilin 3 x 500 mg
b. Asam mefenamat 3 x 500mg
c. Vit BC 3 x 1 tablet
B. Analisa Data
11
12
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Senin
26/4/10
10.00
WIB
DS : - Klien mengeluh nyeri
pada mata kiri
Pengkajian nyeri
P :
1) Provokatif : Nyeri terjadi
pada saat istirahat dan
beraktivitas
2) Paliatif : Nyeri berkurang
saat klien berbincang
dengan anggota
keluarga.
Q : Nyeri cekot- cekot
R : Mata kiri post operasi
S : 5
T : Terus - menerus
DO:- Mata kiri klien Post
Operasi hari 1,karena
pada tanggal 26 April
2010 jam 09.15 WIB
klien menjalani
operasi katarak
(EKEK dan IOL ).
-Ekspresi wajah klien
gelisah
Terputusnya
incontinuitas jaringan
Gangguan rasa
nyaman nyeri
2 Senin
26/4/10
10.00
WIB
DS : - Klien mengatakan
badannya terasa panas
DO: - Klien tampak gelisah
-Post Op hari ke 1
dengan:
- Suhu : 36,4° C
-Kuku klien tampak
sedikit kotor dan
panjang
-Kondisi mata kiri :
-Kemerahan (-), panas
di sekitar mata (+),
drainase (-), tampak
secret pada daerah
sekitar mata kiri, tampak
Efek peningkatan
pemaparan jaringan
tubuh
Resiko infeksi
C. Pathways Kasus post Operasi
Proses penuaan, trauma,penyakit sistemik ( DM), defek kengenital
Perubahan komposisi dan molekul
Pada lensa
Denaturasi protein peningkatan cairan
(ca dan sodium)
Kekeruhan Lensa
( katarak )
Pembedahan
13
Masalah psikososial
Kurang pengetahuan
Resiko injuri
Ada informasi tapi salahInformasi kurang adekuat
Post. Operasi
katarak
Luka terbuka Rupturnya sekresi mata Organ mata
incontinuitas terganggu
Port de entry jaringan penurunan humor
Mikroorganisme sekunder aquos penerimaan
merangsang sensori terganggu
Resti Infeksi noaceptor Peningkatan TIO
keterbatasan
Nyeri tegangnya pada penglihatan
Jahitan
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan rasa nyaman (nyeri) b/d incontinuitas jaringan
2. Resti infeksi b/d efek pemaparan jaringan tubuh
3. Resiko injuri b/d keterbatasan penglihatan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi
14
Sumber : Marlyn E. Doengoes 1999, Barbara Engram 2000
15
E. Intervensi Keperawatan
16
17
Tgl/JamNo
DxDiagnosa Keperawatan
Rencana IntervensiRasional TTdTujuan Tindakan Keperawatan
26 April
2010
11.00
1 Ganguan rasa nyaman
(nyeri) b/d terputusnya
incontinuitas jaringan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x30 menit diharapkan
klien tidak mengalami
nyeri dengan kriteria
hasil :
- Skala nyeri
berkurang
- Klien dalam
posisi dan ekspresi
rileks
- Klien
mengatakan nyeri
berkurang
Kaji dan catat skala nyeri,
intensitas, lokasi, lama
dan karakteristik nyeri
Anjarkan cara
menurunkan nyeri
dengan tindakan non
farmakologis dengan
cara teknik relaksasi
nafas dalam dan
distraksi dalam
menurunkan nyeri.
Jelaskan bahwa nyeri
dapat akan terjadi
sampai beberapa jam
setelah pembedahan
Beri tindakan kenyamanan
dengan mengatur posisi
yang nyaman
Monitor tanda-tanda vital
Anjurkan klien istirahat
a. Nyeri merupakan
pengalaman subyektif dan
harus dikaji pada klien
untuk menentukan
intervensi yang sesuai.
b. Dengan melakukan
tindakan non farmakologis
menghindari efek dan
dengan teknik ini dapat
menurunkan nyeri.
c.Meningkatkan
pengetahuan klien tentang
resiko pembedahan.
a. Menurunkan tegangan otot
dan meningkatkan
relaksasi.
b. Dengan adanya
nyeri dapat mempengaruhi
hemodinamika.
c.Menurunkan stimulasi
F. Implementasi Keperawatan
18
19
Tgl No Dx TINDAKAN Respon Pasien TTD
Senin
26 April
2010
11.00
11.35
11.40
11.50
12.00
1
1
1
2
2
3
Mengkaji intensitas, tempat
penyebab dan skala nyeri
- Mengajarkan pada klien
teknik relaksasi dan distraksi
- Mengukur tanda-tanda vital
- Menjelaskan pentingnya
untuk tidak menyentuh
mata/ mengucek mata,
menunduk melebihi
pinggang
- Memberikan terapi
amoxicillin 500 mg, asam
mefenamat 500 mg, BC
- Menciptakan lingkungan
yang aman
S :
1) Provokatif :Nyeri terjadi
pada saat beraktifitas atau
istirahat
2) Paliatif : Nyeri berkurang
ketika dialihkan dengan
berbincang bersama anggota
keluarga.
Q : Cekot-cekot
R : Mata sebelah kiri ( Post
Op )
S : 5
T : Klien tampak meringis
dan memegangi kepalanya.
O : Klien tampak meringis
dan memegangi kepalanya
S : Klien mengatakan saat
melakukan relaksasi nyeri
berkurang
O : Klien tampak melakukan
teknik relaksasi.
S : -
O : TD : 120/70 mmHG
N : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36,4 º C
S : Klien mengatakan
mengerti dengan penjelasan
yang diberikan.
O : Klien tampak
mengangguk-angguk.
S : -
O : Obat masuk per oral,
tidak ada syok anapilaktik
S : - Klien mengatakan ingin
tidur.
O : Pagar tempat tidur
G. Evaluasi Keperawatan
TglNo
DxEvaluasi TTD
26 April
2010
12.00
1 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat
melakukan relaksasi nafas dalam
O : Skala nyeri 2-3, Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
21-12-05
12.00
2 S : Klien mengatakan sedikit lemas, bengkak disekitar
mata sedikit berkurang
O : Tanda- tanda infeksi (-),didapatkan data sclera
tidak kemerahan, bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ulangi intervensi
- Pantau jika ada tanda- tanda infeksi
-Ganti balutan setiap hari dan tekankan
pentingnya tidak menyentuh atau menggaruk
mata yang dioperasi.27 April
2010
3 S : Klien mengatakan selalu dibantu oleh anak dan
20
12.00
27 April
2010
14.00
4
istrinya dalam melakukan aktivitas.
Klien mengatakan tidak pernah jatuh
O : Tidak ada tanda- tanda injuri, jahitan pada kornea
rapat dan masih terpasang baik di mata sebelah kiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Beri posisi nyaman
-Bantu pasien dalm berjalan ke kamar mandi
karena takut jatuh serta ingatkan pasien untuk
menghindari batuk, bersin dan membungkuk.
S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti
tentang hal- hal yang tidak boleh dilakukan setelah
operasi
O : Klien tampak mengerti dan menggangguk- angguk
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
21
22