BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN
“K A R T I N I”Jln. Kartini No. 104 Kalirejo Kec. Kalirejo Lampung Tengah Telp. (0729) 370028
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PASIENNo. 11 / RBK / IX / 2007
Berdasarkan surat permintaan Kepala Kepolisian Resort Lampung Tengah No.Pol :
LP/42-B/IX/2007/PPK tanggal 22 September 2007.
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 22 September 2007 Pkl.01.05 WIB bertempat di
BP/RB Kartini telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Tn. Bajuri Bin Dulwaris
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. II Kp. Sripendowo Kec. Bangunrejo Kab. Lampung Tengah
Dengan hasil pemeriksaan sbb :
A. Keadaan umum : Baik ………………………………………………………………
B. Pemeriksaan fisik
- Kepala : tidak ada kelainan………………………………………………...
- Badan : Ditemukan luka robek di bagian perut kira-kira 3cm diatas pusar
dengan panjang luka kira-kira 3-4 cm, lebar kira-kira 1 cm dan
dalam kira-kira 5 cm. ……………………………………………
- Anggota gerak : tidak ada kelainan………………………………………………..
- Kemaluan : tidak ada kelainan………………………………………………..
C. Kesimpulan : Pasien mengalami pendarahan yang hebat yang mengakibatkan
pasien meninggal. ……………………………………………….
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Kalirejo, 22 September 2007
dr. HUMISAR. S.