BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN

“K A R T I N I”Jln. Kartini No. 104 Kalirejo Kec. Kalirejo Lampung Tengah Telp. (0729) 370028

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PASIENNo. 11 / RBK / IX / 2007

Berdasarkan surat permintaan Kepala Kepolisian Resort Lampung Tengah No.Pol :

LP/42-B/IX/2007/PPK tanggal 22 September 2007.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 22 September 2007 Pkl.01.05 WIB bertempat di

BP/RB Kartini telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Tn. Bajuri Bin Dulwaris

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Ds. II Kp. Sripendowo Kec. Bangunrejo Kab. Lampung Tengah

Dengan hasil pemeriksaan sbb :

A. Keadaan umum : Baik ………………………………………………………………

B. Pemeriksaan fisik

- Kepala : tidak ada kelainan………………………………………………...

- Badan : Ditemukan luka robek di bagian perut kira-kira 3cm diatas pusar

dengan panjang luka kira-kira 3-4 cm, lebar kira-kira 1 cm dan

dalam kira-kira 5 cm. ……………………………………………

- Anggota gerak : tidak ada kelainan………………………………………………..

- Kemaluan : tidak ada kelainan………………………………………………..

C. Kesimpulan : Pasien mengalami pendarahan yang hebat yang mengakibatkan

pasien meninggal. ……………………………………………….

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Kalirejo, 22 September 2007

dr. HUMISAR. S.