8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016
1/3
B IODATA*
PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBITTAHUN 2016
Nama dan Gelar : …………………………………………………………………
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………
Kota Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………… Judul Buku : …………………………………………………………………
Nomor ISBN : …………………………………………………………………
Bidang Ilmu : …………………………………………………………………
Penerbit : …………………………………………………………………
Tahun Terbit : …………………………………………………………………
Alamat Rumah (lengkap : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telepon Rumah : …………………………………………………………………
Nomor Pon!el : …………………………………………………………………
Surel Pribadi : …………………………………………………………………Alamat Kantor (lengkap: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telepon Kantor : …………………………………………………………………
"ak! Kantor : …………………………………………………………………
Riwayat Penii!an
Tahunlulu!
Perguruan Tinggi Bidang Spe!iali!a!i
S#$
S#%
S#&
Na"a Mata K#$ia% yan& Dia"'#
No Nama 'ata Kuliah Strata
J#"$a% Ma%a(i(wa yan& Pe)na% Di$#$#(!an
Strata Jumlah
S#$
S#%
S#&
Pene$itian +,i"a- Ta%#n Te)a!%i)
Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, $
8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016
2/3
Tahun Topik-Judul Penelitian Sumber .ana
P#.$i!a(i i Be)!a$a I$"ia% +,i"a- Ta%#n Te)a!%i)
Nama#namapenuli!
Tahunterbit Judulartikel Namaberkala /olume danhalaman Statu!akredita!i
Pen#$i(an B#!# Te).it 10 +Se'#$#%- Ta%#n Te)a!%i)
Nama(#nama
Penuli!
Judul Buku Tahun Penerbit ISBN
………………0 Tanggal………………1%+$,
ttd
(…………………………………
2.ii!i lengkap dan benar !e!uai dengan kondi!i pengu!ul1 Jika umlah lembar tidak men3ukupi dapat ditambahkan1
Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, %
8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016
3/3
K4P S)RAT P5RG)R)AN TINGGI
SURAT PERN/ATAANPROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBIT
TAHUN 2016
6ang bertanda tangan di ba7ah ini:
Nama 8engkap :……………………………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………………………
…………………………………1…………………………………
Telp1 Rumah :……………………………………………………………………
Nomor Pon!el :……………………………………………………………………
Surel :……………………………………………………………………
Judul Buku :……………………………………………………………………
Nomor ISBN :……………………………………………………………………
Bidang Ilmu …………………………………1…………………………………
In!titu!i :……………………………………………………………………
Alamat In!titu!i :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Telp1-"ak! :…………………………………11-……………………………1
.engan ini men9atakan bah7a :
a1 buku 9ang !a9a aukan merupakan kar9a !a9a pribadi-tim*
b1 buku 9ang !a9a aukan beba! plagiari!me
31 buku 9ang !a9a aukan merupakan terbitan !etelah $ Januari %+$;dan memiliki ISBN re!mi
d1 buku 9ang !a9a aukan adalah ha!il terbitan baru0 bukan ha!ilpenerbitan dari oret 9ang tidak perlu
Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, &