Kop Surat Perusahaan
Makassar, 2015Lampiran: 1 RangkapPerihal: Penetapan Status
Dokumen Lingkungan HidupKepada
Yth.Kepala Dinas Badan Lingkungan Hidup Daerah
Kota Makassar
Di
Makassar
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :A. Nama/ Nama Badan
Hukum
: B. Alamat
: C. Telp/Fax
: Dengan ini kami mengajukan permohonan status dokumen
lingkungan untuk penyusunan dokumen lingkungan pada usaha/kegiatan
sebagai berikut :
1. Jenis Usaha/Kegiatan
: 2. Alamat Usaha/Kegiatan
:
3. Tanggal Beroperasi
:
4. Luas Rencana Usaha/Kegiatan: 5. Terletak di
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
6. Dengan Batas-batas
Sebelah utara
:
Sebelah Timur
:
Sebelah Selatan
:
Sebelah Barat
:
7. Kapasitas Bahan Baku
:
8. Kapasitas Produksi
:Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lamprkan :
A. IMB Pembangunan B. Dokumen Pendirian Perusahaan (Akta
Perusahaan)C. Profil Usaha dan/atau kegiatanDemikian permohonan
ini, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih
PEMOHON
( )
Pemrakarsa
