7/26/2019 Blanko KasusCopy
1/14
Page1
KASUS
Contoh : Seorang pasien datang ke tempat praktek klinik dokter keluarga, laki-
laki, berusia 5 tahun, diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak.
A. Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum :
Tekanan darah :.. .mm!g
"rekuensi nadi :#menit
"rekuensi na$as :#menit
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
2/14
Page1
Suhu :*C
%erat badan :Kg
Tinggi badan :+m
B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.
C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap.
D. Pemeriksaan rgan
/) &)SP0KS& P/P/S& P0K(S& /(SK(T/S&Paru
2antung
/bdomen !ati
impa
'assa
in3al
enito(rinaria
/nore+tal
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
3/14
Page1
e4eks
siologis
!. Pemeriksaan Kelen"ar #im$e
eherKanan:)ormal'embesar
Kiri%)ormal'embesar
/#illaKanan:)ormal'embesar
Kiri%)ormal'embesar
&nguinalKanan:)ormal'embesar
Kiri%)ormal'embesar
roinKanan:)ormal'embesar
Kiri%)ormal'embesar
&. Pemeriksaan penun3ang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.
'. Pemeriksaan penun3ang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.
(. /lasan mengapa diperlukan pemeriksaan penun3ang tersebut, ditulis
dengan lengkap.
). !asil laboratorium, atau prakiraan hasil laboratorium ditulis dengan
lengkap.
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
4/14
Page1
*. 6iagnosis ker3a 7+antumkan kode menurut &C6 89.
K. 6iagnosis banding 7minimal 9 7+antumkan kode menurut &C6 89.
#.Kapan menurut anda pasien ini perlu diru3uk dan harus diru3uk ke
mana, ditulis dengan lengkap.
+.Status Kesehatan Keluarga
)ama (mur2enis
kelamin
!ubunganKeluarga
Tanda;ital
i
7/26/2019 Blanko KasusCopy
5/14
Page1
)ama (mur2enis
kelamin
!ubunganKeluarga
Tanda;ital
i
7/26/2019 Blanko KasusCopy
6/14
Page1
. i
7/26/2019 Blanko KasusCopy
7/14
Page1
A Per"alanan penyakit saat ini%
7uraikan per3alanan penyakit se3ak ge3ala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum,
kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku pasien dan
keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami9
B i/ayat penyakit keluarga%
7uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidakberhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana +ara anggota
keluarga tersebut menghadapinya9
C i/ayat penyakit dahulu%
7baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, ri
7/26/2019 Blanko KasusCopy
8/14
Page1
!. Diagnosis holistik
1. Aspek personal
7alasan berobat, harapan dan kekha
7/26/2019 Blanko KasusCopy
9/14
Page1
keluarga selama ini
dalam mempersiapkan
anggota keluarga untuk
ter3un ke tengan
masyarakat termasuk
didalamnya pedidikan
$ormal dan in$ormal
untuk dapat mandiri.
pendidikan $ormal,
pendidikan in$ormal yang
pernah diikuti, hubungan
dengan masyarakat
sekitar, keakti$an dalam
berorganisasi, rienti$ atau hanya
kurati$, atau kurati$ ke
pengobatan
komplementer dan
alternati$, sebutkan
3enisnya dan
keseringannya4. P!)#AKU A'
T)DAK
+!U*A'
K!S!(ATA
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
10/14
Page1
'erokok, al+ohol,
begadang, narkoba, dll
'. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga
&aktor Keterangan
Kesimpulan Tentang
&aktor Pelayanan
KesehatanSarana pelayanan
kesehatan yang
digunakan oleh keluarga
Cara men+apai sarana
pelayanan kesehatan tsb
Tari$ pelayanan
kesehatan yang
dirasakan
7sangat mahal, mahal,
ter3angkau, murah,
gratis9Kualitas pelayanan
kesehatan yang
dirasakan
7sangat baik, baik, biasa,
kurang baik, buruk
(. #ingkungan tempat tinggal
Kepemilikan rumah :
7'ilik Sendiri, Kontrak, 'enumpang9
6aerah perumahan :
7Kumuh, Padat, %er3auhan, %ersih,
'e
7/26/2019 Blanko KasusCopy
11/14
Page1
6inding rumah dari :
TembokPapanKombinasiKondisi dalam rumah : Kotor, Sedang,
%ersih
). Pem5inaan terhadap 5ayi65alita
Penyuluhan dan moti>asi
apa yang anda lakukan
untuk pen+apaian dasar
lengkap pada bayiPenyuluhan dan moti>asi
apa yang anda lakukanuntuk men+egah dan
mengatasi ter3adinya gi?i
kurang atau gi?i lebih
pada balita
*. Pem5inaan terhadap i5u hamil
(raikan penyuluhan danmoti>asi apa yang anda
lakukan untuk men+egah
kematian ibuPenyuluhan dan moti>asi
apa yang anda lakukan
untuk pen+apaian
+akupan pemeriksaan
kehamilan 7K1 sampai K@9
Penyuluhan dan moti>asi
apa yang anda lakukan
untuk men+egah
kekurangan gi?i dan
melakukan dan imunisasi
'oti>asi apa yang anda
lakukan agar persalinan
ditangani oleh nakes dan
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
12/14
Page1
dilakukan disarana
kesehatan
K0S&'P(/)
Setelah melakukan analisis dan ka3ian masalah kesehatan yang dialami oleh
keluarga maka dibuat kesimpulan masalah se+ara holistik, menyusun
penatalaksanaan pasien dan keluarganya se+ara komprehensi$, holistik, terpadu
dan berkesinambungan sebagai berikut :
/
.
Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap.
%
.
Pen3elasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang
penyakit yang diderita. 6itulis dengan lengkap.
C
.
Pen3elasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya
dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap.
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
13/14
Page1
6
.
Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.
0. (paya pen+egahan yang anda sampaikan pada keluarganya 7pen+egahan
primer, pen+egahan sekunder dan pen+egahan tersier9
". (paya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan Apendekatan
konsep dokter keluargaB
Tanggal : Tanggal :
Pembimbing : Pembimbing:
Tanggal
'engetahui
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
7/26/2019 Blanko KasusCopy
14/14
Page1
ST(6& K/S(S &&&
2(6( K/S(S K06KT0/) K0(//
..
)/'/ :
)&' :
%agian &K' &KK "ak.Kedokteran ()&S'(!
Recommended