BPCO d’origines professionnelles
Journées de validation de Reims, mai 2005THIEBAUT Adeline
Besançon
Cas clinique (1)
• Mr L. 50 ans consulte en pneumologie pour :– une toux chronique survenant depuis plus de
3 ans, en hiver, avec expectoration claire – des épisodes de sifflements respiratoires– 3 bronchites cet hiver– anorexie– trouble du sommeil– asthénie
Cas clinique (2)• À l ’interrogatoire :
– il est producteur laitier– il n ’a jamais fumé– il n ’a aucun antécédents (pas de pathologies
respiratoires dans l ’enfance, pas de déficit en alpha 1 antitrypsine)
– il y a 30 ans, il avait des épisodes de fièvre semi retardés lors du battage en grange.
– Il est plus essoufflé en hiver– il tousse au contact du foin
Cas clinique (3)
• À l ’examen clinique on note :– une hypoventilation– quelques sibilants – un freinage expiratoire– un thorax distendu– pas de cyanose de repos
Cas clinique (4)
• à la radiographie thoracique :– une distention thoracique– un élargissement des espaces
intercostaux
• au scanner :– une distension– pas d ’emphysème
Cas clinique (5)
• aux gaz du sang :– hypoxie légère : PO2 : 9,7kPa,
normocapnie
• Au test de marche des 6 minutes :– hypoxie d ’effort.
Cas clinique (6)
• Aux explorations fonctionnelles expiratoires– un trouble ventilatoire obstructif :
• VEMS 62% de la théorique• tiffeneau (VEMS/CVL)
– non ou peu réversible :• après bronchodilatateurs gain du VEMS de 6%
(<20%)
– une distension• CPT à 120% de la théorique
Cas clinique (7)
• On conclue à une bronchopneumopathie chronique obstructive
• d ’origine professionnelle car :– pas d ’arguments pour une autre étiologie– signes qui rattachent la pathologie à la
profession (antécédents)– lien de causalité démontré
épidémiologiquement.
Définition des BPCO d ’origine professionnelle
• Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu réversible dû à une bronchite chronique ou un emphysème en rapport avec une exposition professionnelle.
• À l ’exclusion des BPCO « secondaires » ou associées à une pneumopathie professionnelle : pneumoconioses ou pneumopathies d ’hypersensibilité
Problème de la causalité
• Peu de données histologiques• pas de spécificité dans la présentation• peu de données expérimentales sur les
effets à long termes des aérocontaminants• pas de marqueur biologique d ’exposition
• approche exclusivement épidémiologique
Critères de causalité adaptés à la bpco
• Excès de TVO chez les sujets exposés• déclin du VEMS en rapport avec
l ’exposition professionnelle• relation dose-effet entre exposition et
déclin du VEMS• relations fortes, cohérentes,
consistantes• plausibilité biologie
Bpco professionnelles
• On retrouve des bpco dans– le milieu agricole– le textile– le milieu industriel :
• mines et industries extractives• industries du bois• autres secteurs
Caractéristiques des bpco en milieu agricole (1)
• Définition classique• plus de signes d ’hyperréactivité
bronchique• pas plus d ’infection (par expérience)• discordance entre symptômes
(importants) et intensité de l ’obstruction bronchique (moins importante que dans des BPCO post-tabagique)
Caractéristiques des bpco en milieu agricole (2)
• évolution vers un emphysème rare mais possible
• antécédents de sensibilité aux nuisances professionnelles (ODTS, baisse du VEMS au début de l ’exposition, toux, sifflements)– >facteur étiologique ou simplement
indicateur d ’une sensibilité ?
BPCO agricoles
Secteurs à risque
• milieu céréalier (ouvriers des silos)• élevage de porcs (et volailles ?)• milieu de production laitière• autres?
Fréquence de la bronchite chronique
• Prévalence : 3 à 50%• risque relatif : 1,5 à 12• exposition professionnelle / tabac
BPCO agricole : estimation synthétique du milieu de risque
Type d'activité agricole
OuvrierscéréaliersOuvriers
dessilos
Elevages
confinés et
élevages
bovins ou
production
laitière
Polyculture
et
Agriculture
céréalièreNiveauPopulationgénérale
Risque de BPCO
Facteurs de risques
• Facteurs d ’exposition– âge, durée d ’exposition– concentrations en particules organiques– tabac
• facteurs individuels– hyperréactivité bronchique non spécifique– symptômes aigus l ’exposition– épisodes obstructifs transitoires
Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers*
0 3 6
VEMSDéclin annuelDéclin aigu
200-300 ml
Semaines Années5 10 15
* d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30
200 300 ml 30 à 60 ml/an
Bpco dans le textile
• exposition à des poussières végétales (coton), des micro-organismes bactériens et fongiques et des toxines
• la byssinose : – la fièvre du lundi– la byssinose– la bronchite chronique– le TVO chronique
Prévalence de la bronchite chronique et du TVO chronique
• Bronchite chronique :– entre 10 et 50% selon les études– jusqu ’à 65% dans un groupe d ’homme
fortement exposé*
• TVO chronique :– déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et
70 ml/an **
* ARRD 1991;143:301-305 ; ** Thorax 1996;51:632-637
Facteurs de risque de TVO chronique
• Symptômes cliniques de la byssinose• travail dans les ateliers de préparation et
de filature• durée d ’exposition• dose moyenne cumulée de poussière de
coton• baisse du VEMS >ou= 200ml ou >ou= 5%
pendant une période d ’exposition• tabac
Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile
Risque deBPCO
Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail
Ateliersde
tissage
Ateliers dePréparation
et de filature
Ouverture des balles,
battage,cardage
Lin, chanvre,
sisalNiveaupopulationgénérale
coton
Bpco en milieu industriel (1)
• Mines et industries extractives – en dehors des pneumoconioses
• bâtiments (silice, diesel, amiante et intempéries) et construction lourde : tunnel (silice, diesel, oxydes d ’azote, brouillards d ’huile)
• industrie du bois (poussière de bois)• soudure (particules métalliques, gaz)
Bpco en milieu industriel (2)
• usinage des métaux : fluides d ’usinage (huiles insolubles, fluides d ’usinage aqueux)
• cimenteries (poussières minérales)• fonderie, sidérurgie• fabrication d ’alliages cadmiés, de
matières plastiques, de caoutchouc, de papier
• pompiers
Réparation (1)
• Tableau 44 du RG : affections consécutives à l ’inhalation de poussières ou de fumées d ’oxyde de fer– mise en évidence par imagerie de fibrose et
d ’emphysème, pas besoin de TVO mais EFR nécessaire
• tableau 94 (BPCO du mineur de fer) et 91 du RG (BPCO du mineur de charbon):– VEMS <ou= 60% (chiffre arbitraire)
Réparation (2)
•Tableau 66 (RG) et 45 (RA) : affections respiratoires de mécanisme allergique•Tableau 90 (RG) et 54 (RA) : affections respiratoires consécutives à l ’inhalation de poussières textiles végétales
Indemnisation possible seulement si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes respiratoires obstructifs aigus ».
Réparation (3)
• BPCO hors tableaux :– IPP 25 % 25 %– décès
CRRMP
Lien direct et essentiel avec le travail habituel
conclusion
• L ’existence de BPCO professionnelles est démontrée
• l ’imputation d ’un cas à une origine professionnelle ne peut reposer sur des certitudes
• la question doit être systématiquement posée :– meilleure prévention– dépistage– implication médico-légales