Ca Bexiga Superficial
de Alto Grau
Fevereiro 2010Lucas Nogueira
Doença Agressiva
4ª Causa de Óbito oncológico
Pouca melhora nas taxas de
mortalidade nas últimas décadas
Prognóstico relacionado ao
estadiamento
Ta, Tis
T1
T2a
T2b
T3a
T3b
Stage at Patients
presentationPercentper year
Ta/T1 75 41,000
T2+ 20 11,500
M+ 5 3,000
Total 55,500
GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMA
Historical perspective
WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01
Papilloma Papilloma Papilloma
TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP
TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1
TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2
TCC-G3WHO ‘04
WHOWHO
A: interval to first recurrence
Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001
B: interval to progression
Tumores Superficiais
75 % dos tumores de bexiga.
Definidos como tumores que não atingem a
camada muscular.
Tratamento requer a retirada total da lesão,
usualmente através de RTU associada ou não a
terapia intravesical
Ca Bx Superficial
Grupo Heterogenio
Ta baixograu T1 alto grau
Cis
SUPERFICIAL BLADDER CANCER
Ta T1
Incidence (%): 70 30 (12-57)
5 year survival (%): 90 72
Progression (%): 1529 (18-75)
Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.
CARCINOMA OF THE BLADDER
Tumor Stage vs Progression
Ta T1
2.85
6.86
0
2
4
6
8
10
Ta T1
Progression per 100 person/year
Tratamento Adequado
Ressecção total do tumor
Verificação – patologia – muscular
Uso de quimio/imunoterapia
Falha no tratamento
Recorrência
Progressão
SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS,
STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION
ACCORDING TO THE LEVEL OF THE
MUSCULARIS MUCOSAE
Stage Cases 1 year 3 year 5 year
T1 170 100% 92.3% 74.5%
T1A* 50 100% 96.6% 86.4%
T1B 49 100% 97.2% 51.7%
log rank, P<0.02
Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.
CARCINOMA OF THE BLADDER
Tumor Stage vs Progression
Progression per 100 person/year
2.85
6.86
4.53
8.89
0
2
4
6
8
10
Ta T1 T1s T1d
Re-RTUbx
Verificar ressecção completa da lesão
Evidências de multifocalidade e Cis
Tu residual – 26 – 83%
Restadiamento – 49%
Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial
Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98
Re-RTU
710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimento
Recorrência 5a: 69%
Progressão 5a: 21%
- 76% (61/80): se T1 alto grauna re-RTU
- 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTU
Somente 39% To na re-RTU
Herr&Donat
Upstaging:
9% Ta AG
23% T1 AG
0% G BG
72% de progressão de
estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial
Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a
resposta ao BCG
Herr&Donat - conclusões
Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto
risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal)
T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de
progressão apesar do BCG
Tempo progressão: 12 a 18 meses
Local progressão:
Mesmo que lesão primária: 28%
Outro local: 72%
SCE
Fatores de Risco – T1 Alto Grau
Presença de Ca in situ (CIS)
Acometimento de uretra prostática ou ureter distal
Multifocalidade
Tamanho > 3 cm (imagem)
Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B)
Invasão linfovascular
Tumor em divertículo vesical
Terapia Vesical Adjuvante
BCG
Tratamento de escolha
Baixo custo
Vários esquemas
taxa de recorrência: 20 a 80%EurUrol 2009;56:247–56
taxa de progressão em alto risco (T1AG) –manutenção é fundamental
J Urol 2002;168:1964–70
Terapia Vesical Adjuvante
MITOMICINA C
Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos
Uso único pós RTUbx
Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para recorrência
Benefício limitado recorrência em 39%
É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1
J Urol 2004;171:2186–90
EurUrol 2008;54:303–14
T2 inicial x Progressão
Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a
partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor
primário – sobrevida ca-específica 37% x 67%
Schrier, EurUrol2004
Ca urotelial superficial alto risco:
cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -
sobrevidaem 10 anos: 69% x 26%
Herr, J Urol 2001
quando e para quem indicar a cistectomia
Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-
Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder:
Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-
Sparing Approach?
Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-
Ferdinand Wieland, MaximilianBurger
Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg,
Germany
189 T1AG de 1995 a 2005FATORES DE RISCO:
1. Tumor > 3 cm
2. Multifocalidade
3. CIS concomitante
Critério de entrada: T1AG com 2 fatores de risco: 56% (105 pacientes)
Proposto cistectomia radical (CR)
51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador
Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses
Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia
Recorrência T1G3: 48%
CIS: 38%
P2: 34%
Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)
Mortalidade cancer-específica
Sobrevida ca-específica
relacionada ao CIS
precoce tardia
Sobrevida ca-específica
CONCLUSÕES
1. T1G3 com 2 fatores de
risco: cistectomia
precoce, particularmente
na presença de CIS
2. Tu < 3 cm e solitários: BCG
Cistectomia Precoce x
Tratamento Conservador
Discutir com paciente
Morbidade cistectomia: 20 – 30%
Porém, retardo no tratamento piora
sobrevida
Falha BCG
Jovem
Sem co-morbidades
Presença de fatores de risco
CISTECTOMIA
Cistectomia Precoce
Apresenta a melhortaxa de sobrevida
É curativa – nãomantemoriscodadoença
Erro de estadiamento RTU: 34 – 62%
Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes
Entretanto,Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos
pacientes …
Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce
Maioria dos pacientes: BCG
Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores
T1AG
A pergunta a ser feitanãoé:
“A cistectomia já esta indicada?”
E sim:
“ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque
a cistectomia?”
Quando podemos preservar a
bexiga com mais segurança
em T1 alto grau?
Tu < 3 cm
Solitário
Ausência de CIS
Re-RTU: T0 / Ta
RE-RTU
T2
CISTECTOMIA
RADICAL
T1 ALTO GRAU
CISTECTOMIA
PRECOCE
TUMOR AUSENTE
Ta ou T1, BAIXO
GRAU
BCG