Jonathan Carvajal Abaunza
65% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas
El cncer bucal es el padecimiento mas frecuente del tracto aerodigestivo superior
uno de cada dos afectados muere
Epidemiologia
Mxima frecuencia entre 50 y 60
La relacin varones mujeres fue de 1.4:1 en cavidad bucal y 3.45:1 en bucofarnge
Etiologa y factores de riesgo
PatognesisEl VPH atraves del E-6 es capaz de inactivar al p-53 tumores producidos por tabaquismo producen mutaciones de p-53 la perdida de la actividad supresora de tumores conduce a un fenotipo capaz de : iniciar proliferacin incrementada perdida de cohesin celular capacidad de infiltrar tejidos adyacentes diseminarse a sitios distantes
Virus del papiloma humano(VPH)
Protenas estructurales : genes de expresin tarda (L)
E6 se fija a p-53 y lo inactiva
Contiene 9-10 regiones codificantes
Protenas no estructurales: genes de expresin temprana (E)
E7 se fija a RB y libera E2f
Secuencias de ADN que contienen secuencias de nucletidos
Codifican protenas estructurales y no estructurales
Anatoma patolgicaLesiones premalignas
leucoplaquia
eritroplaquia
hiperplasia verrugosa
Las lesiones premalignas si se abandonan a su evolucin natural culminan en una lesin invasora
Neoplasias malignas de cavidad bucal
65% carcinomas epidermoides 8% a mucoepidermoides y a adenoideoquisticos 2% adenocarcinomas
Tumores de bucofaringe
son menos diferenciados y exhiben mayor capacidad metastasica
Patrones de diseminacinLos carcinomas se caracterizan por su agresividad loco regionalsubmentonianos
Se diseminan mas frecuente por va linftica
yugulares medios
grupos regionales mas afectados por tumores de cavidad bucal
submaxilares
yugulodigastricos
Nivel I delimitado en: Superior: por la mandbula, Inferiormente: por el hueso hioides vientre anterior y posterior: el msculo digstrico Nivel II Nivel V Superior: la base del crneo Nivel VI - Inferior: hueso hioides y bifurcacin Anterior: Borde posterior del msculo de la arteria cartida esternocleidomastoideo Superior: Hueso hioides - Anterior: borde lateral del msculo - Posterior: Borde anterior del - Inferior: Vena imnominada estilohioideo msculo trapecio - Inferior: La clavcula - Lateral: Nervios larngeos - Posterior: el borde anterior del msculo trapecio recurrentes
Nivel IV Superior: Cricoides, cruce del msculo omohioideo con la vena yugular interna - Inferior: La clavcula - Posterior: Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo - Anterior: Borde lateral del msculo esternohioideo
Nivel III Superior: Hueso hioides y bifurcacin carotdea - Inferior: Cricoides, cruce del msculo omohioideo con la vena yugular interna - Posterior: Limite posterior del msculo esternocleidomastoideo - Anterior: Borde lateral del msculo esternohioideo
M. Digstrico (Vientre posterior) Borde Posterior del Esternocleidom astoideo Nervio Espinal M. Trapecio M. Omohiodeo Vientre Posterior
. Digstrico (Vientre anterior Hueso Hioides
N. Auricular Mayor
bucofarnge:.
ganglios yugulares altos, medios e inferiores
metastasis
Las metstasis a distancia son raras, se asocia con tumores avanzados los rganos mas afectados son, pulmn, hgado y hueso.
Por lo general el paciente muere a causa de los efectos de la enfermedad locoregional descontrolada( sangrado, inanicin)
Manifestaciones clnicascavidad bucal los sitios mas afectados son: parte mvil de la lengua, piso de la boca, paladar duro, mucosa bucal y trgono retro molar. 65% de tumores de cavidad bucal mide mas de 4cm.
Bucofarnge
base de la lengua, fosa amigdalina, paladar blando y pared posterior
tumores avanzados sntomas mas comunes son
otalgia, trismos adinofagia, disfagia, hemorragia, movilidad disminuida de la lengua, perdida dentaria, linfadenopatia cervical, formaciones de fistulas
en lesin invasora la manifestacin mas comn es lesin que comienza por ser superficial y pequea y no sana evoluciona a lesin exofitica, ulcerada e infiltrantetumores infiltrants ( piso de la boca y base de la lengua) crecen por debajo de la mucosa
aspecto normal de la mucosa no descarta lesiones malignas
Diagnostico y evaluacin de la extensin de la enfermedadCualquier lesin que persista mas de 2 semanas es sospechosa Evaluar estado nutricional y afecciones concurrentes Se incluyen Rx de trax, pruebas de funcin heptica y determinacin de calcio y fosforo
Inspeccin simple y armada del tracto aerodigestiivo
Obtenerse biopsia de cualquier lesin sospechosa
Palpacin de cavidad bucal, bucofarnge y cuello
Datos indirectos de zonas comprometidas son movilidad disminuida de la lengua y trismos
Base de la lengua Parte posterior del piso de la boca Regin tonsilar Pared farngea posterior Tumores avanzados
La TC del macizo facial y cuello con medio de contraste indicada en invasion mandibular
La IRM es util en la evaluacion de tumores de dificil acceso
La invasion incipiente de la mandibula de la mandibula de evalua con la TC dental
La TC en la evaluacion del cuello
La laringoscopia, esofagoscopia, y broncoscopia permiten reconocer tumores sincronicos
Factores de pronosticoFactores relacionados con mayor riesgo de recada y mal pronostico de superviviencia
Presencia, numero, tamao y localizacin de metstasis ganglionares mas all de sitios de compromiso primario
Tamao tumoral creciente, pobre diferenciacin, diseminacin peri neural, profundidad de invasion mayor a 3 mm
Movilidad ganglionar limitada o ausente y la invasin extracapsular
Tratamiento
Carcinomas tempranos ( I y II)
De inicio se trata con intervencin quirrgica o radioterapiaRadioterapia Ventajas: preserva forma y funcin evita riesgos e incomodidades de una operacin beneficios superiores en tumores de bordes imprecisos y de rpido crecimiento Intervencin Quirurgica Ventajas: Evaluacin histopatolgica de pieza. buena eleccin en reas accesibles donde reseccin causa secuelas menores
Desventajas: mucositis y xerostoma tratamiento prolongado riesgo de osteorradionecrosis
Desventajas: Puede producir secuelas esteticas y funcionales
Tumores clnicamente avanzados pero resecables ( III Y IV)
Se tratan con manejo multimodal, con reseccin quirrgica y tratamiento coadyuvante( radioterapia exclusiva y quimioterapia concomitante) se utiliza radioterapia preoperatoria e intervencin quirrgica facilita la reseccin pues existen bordes tumorales mas precisos
Tumores irresecables (IV b)
Cuando la extensin de la enfermedad locorregional provoca que la escisin completa con mrgenes libres sea improbable
En primer momento reciben quimioterapia y radioterapia concomitante
La recada ocurre cuando alguna de las adenopatas es mayor a 3 cm
Se realiza intervencin quirrgica cuando se obtiene respuesta sobre el tumor resecable
Los tumores metastasica ( IV c) son incurables y el tratamiento solo sigue fines paliativos
Cncer de labio
Tumores cT1 y cT2
Tumores Ct3 y Ct4a, N0 , M0 o menores pero con ganglios positivos Combinacin de intervencin quirrgica y la radioterapia
Ganglios regionales se tratan si muestran compromiso clnico
se atienden mediante ciruga cuando el tamao es menor a 1/3 de la longitud del labio Reseccin mayor requiere reconstruccin completa
Linfadenectomia profilctica o electiva
Cncer de piso de la boca, lengua mvil y carrillo Tumores tempranos ( I y II) Escisin tridimensional del tumor primario o radioterapia (teleterapia, braquiterapia) Cuando se usa braquiterapia se utilizan protectores emplomados para evitar radiar la mandbula Enfermedad ganglionar subclinica. Tumores avanzados resecables( III y IV a) Intervencin quirrgica y tratamiento coadyuvante Intervencin consiste en una reseccin tridimensional que suele incluir la mandbula Si logra penetrar el canal medular por extracciones dentarias previas Tumor solo invade el periostio Reseccin marginal
Tumores irresecables (IV b) Quimio y radioterapia concomitante Si se tornan resecables se intervienen quirrgicamente
Reseccin segmentaria cuando la mandbula presenta invasin
teleterapia
Diseccin electiva del cuello para evitar la xerostomia
Escisin mayor guiada por IRM
Intervencin quirrgica inicial por la posibilidad de invasin sea no reconocida
Tumores irresecables( cT4b o cN3) se trata con quimioradioterapia mas ciruga si el tumor se vuelve resecable
Cncer en paladar duro, enca y trgono retromolar
Tumores avanzados (T3 y T4a )esta indicado el tratamiento electivo de cuello
Tumores tonsilares tempranos (etapa clnica I y II)
bucofaringe Tumores avanzados resecables ( III y IV a) Tumores avanzados irresecables (IV b)
Control local con radioterapia o intervencin quirrgica radioterapia en tumores de la base de la lengua y paladar blando
Combinacin de operacin y tratamiento coadyuvante quimioradioterapia primaria e intervencin quirrgica si en respuesta completa los ganglios son mayores de 3 cm : diseccin planeada de cuello
invaden: msculos pterigoideos laminas pterigoideas pared lateral de nasofaringe hipofaringe base del craneo quimioradioterapia y operacin de rescate
ReconstruccinLa reconstruccin inmediata se realiza mediante injertos, colgajos pediculares o microanastomosados
Reconstruccin de lengua y otros defectos bucofarngeos
Reconstruccin mandibular
Colgajo fascioacutaneo antebraquial microanastomosado y miocutaneo del pectoral mayor
Colgajo osteomiocutaneos de cresta iliaca, peron y escapula microvascularizados
Tratamiento de los ganglios regionalesMejora la supervivencia libre de enfermedades, evita reintervenciones, facilita el seguimiento Se practica en tumores de lengua mvil y piso de la boca con profundidad de invasin mayor a 3mm
Tumores centralizados de la cavidad bucal rara vez producen metstasis contralaterales
Se indica en tumores invasores( limitados al paladar duro)
Tratamiento coadyuvanteIntervencin odontolgica antes del tratamiento con radioterapia individuos radiados sufren xerostoma y dao de la mucosa
Extracciones necesarias antes de la radiacin por que de otro modo podra desarrollar osteorradionecrosis
Radioterapia posoperatoria cuando existe riesgo de recada
Tumores irresecablesTumores cT4b y cN3
Si las adenopatas irresecables responden en forma completa pero la denopatia mayor de 3 cm: es necesaria diseccion planeada de cuello
Quimioradioterapia si el tumor se vuelve resecable se recurre a intervencin quirrgica
Esquemas basados en platino son los mas usados
Tratamiento de la enfermedad metastasica
Este tratamiento es paliativo pues las metstasis a distancia son incurables se considera intervencin quirrgica, radioterapia o quimioterapia
Recada loco regional
Se relaciona con mal pronostico Aun se puede aspirar a la curacin en tumores limitados que recurren despus de 6 meses y que son susceptibles a operacin quirrgica si aun es resecable intervencin quirrgica si no quimioterapia y radioterapia
PronosticoEtapa I 64 a 88%
Etapa IV: 6 a 36%
Sobrevida a 5 aosEtapa III: 28 a 68%
Etapa II: 61 a 84%
Seguimiento80% de recadas ocurre en los dos primeros aos y rara vez despus de 5 aos
60 % de recadas es local, regional o ambas
20 a 30% desarrollan segundos tumores primarios
Se recomienda acudir a consulta cada 3 meses los 2 primeros aos, cada 6 meses los siguientes 3 y luego cada ao
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