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Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorizaciónfetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................5

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................5

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................6

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................7

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................8

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................17

Characteristics of included studies.....................................................................................................................17

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

Table 01 Additional descriptive information from included studies......................................................................22

Table 02 Methods of fetal heart rate monitoring..................................................................................................24

CARÁTULA................................................................................................................................................................24

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30

01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas)................................................................................30

01 Cesárea..................................................................................................................................................30

02 Cesárea por patrón de FCF anormal o acidosis.....................................................................................31

03 Parto vaginal instrumental......................................................................................................................32

04 Parto vaginal instrumental por CTG anormal o acidosis fetal.................................................................32

05 Parto vaginal espontáneo no logrado.....................................................................................................33

06 Tasa baja de cesárea versus tasa alta de cesárea (post hoc)................................................................34

07 Necesidad de alguna analgesia (incluida la general).............................................................................35

08 Analgesia epidural..................................................................................................................................35

09 Uso de analgesia farmacológica durante el trabajo de parto.................................................................36

12 Toma de muestra de sangre fetal...........................................................................................................36

13 Oxitocina durante el primer y segundo período del trabajo de parto......................................................37

20 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................37


22 Acidosis sanguínea del cordón...............................................................................................................38

Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

23 Ingresos en la UCI neonatal...................................................................................................................39

24 Duración de la estancia en UCIN...........................................................................................................39

25 Encefalopatía hipóxica isquémica..........................................................................................................40

26 Convulsiones neonatales .......................................................................................................................40

27 Muerte perinatal.....................................................................................................................................41

28 Discapacidad del desarrollo nervioso al menos a los 12 meses de edad..............................................42

29 Parálisis cerebral (PC)............................................................................................................................42

30 Daño/infección por electrodo del cuero cabelludo o toma de muestra del cuero cabelludo...................43

02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo).......................................................................43

01 Cesárea..................................................................................................................................................43

02 Cesárea por patrón anormal en la FCF o acidosis.................................................................................44






03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)........................................................................47

01 Cesárea..................................................................................................................................................47




07 Necesidad de alguna analgesia (incluida la general).............................................................................49


09 Uso de analgesia farmacológica durante el trabajo de parto.................................................................50









30 Daño/infección por electrodo del cuero cabelludo o toma de muestra del cuero cabelludo...................55

04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro).........................................................................55

01 Cesárea..................................................................................................................................................55










ÍNDICE DE MATERIAS

ii Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto


05 CTG continua versus CTG intermitente.........................................................................................................60

01 Cesárea..................................................................................................................................................60






22 Acidosis sanguínea del cordón...............................................................................................................63


06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto)...................................................................................64

01 Cesárea..................................................................................................................................................64


07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo)...............................................................................66

01 Cesárea..................................................................................................................................................66


ÍNDICE DE MATERIAS

Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto iii


Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorizaciónfetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML

Esta revisión debería citarse como:Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para laevaluación fetal durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de abril de 2006

RESUMEN

AntecedentesLa cardiotocografía (a veces conocida como monitorización fetal electrónica), registra los cambios en la frecuencia cardíaca fetaly en su relación temporal con las contracciones uterinas. El objetivo es identificar a los fetos que pueden presentar una insuficienciade oxígeno (hipoxia), por lo que se pueden utilizar evaluaciones adicionales del bienestar fetal o decidir extraer al feto mediantecesárea o parto vaginal instrumental.

ObjetivosEvaluar la efectividad de la cardiotocografía continua durante el trabajo de parto.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChildbirthGroup Trials Register) (marzo 2006), CENTRAL (The Cochrane Library 2005, número 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre2005), EMBASE (1974 hasta diciembre 2005), Dissertation Abstracts (1980 hasta diciembre 2005) y en el National ResearchRegister (diciembre 2005).

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyan una comparación de la cardiotocografía continua (con y sin tomade muestra de sangre fetal) con (a) ninguna monitorización fetal, (b) auscultación intermitente o (c) cardiotocografía intermitente.

Recopilación y análisis de datosDos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad, la calidad y extrajeron los datos.

Resultados principalesSe incluyeron 12 ensayos (más de 37 000 mujeres); solamente dos tuvieron una calidad alta. En comparación con la auscultaciónintermitente, la cardiotocografía continua no mostró diferencias significativas en la tasa de mortalidad perinatal general (riesgorelativo [RR] 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,23; n = 33 513; 11 ensayos), pero se asoció con una reduccióna la mitad de las crisis epilépticas neonatales (RR 0,50; IC del 95%: 0,31 a 0,80; n = 32 386; nueve ensayos), aunque no sedetectaron diferencias significativas en la parálisis cerebral (RR 1,74; IC del 95%: 0,97 a 3,11; n = 13 252; dos ensayos). Huboun aumento significativo de las cesáreas, asociado con la cardiotocografía continua (RR 1,66; IC del 95%: 1,30 a 2,13; n = 18761; diez ensayos). Además, fue más probable que las mujeres tuvieran un parto vaginal instrumental (RR 1,16; IC del 95%: 1,01a 1,32; n = 18 151; nueve ensayos). Los datos para los subgrupos de bajo riesgo, alto riesgo, embarazos prematuros y ensayosde calidad alta fueron compatibles con los resultados generales. El acceso a la toma de muestra de sangre fetal no pareció influiren la diferencia en cuanto a las crisis epilépticas neonatales, ni en otro resultado preespecificado.

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Conclusiones de los autoresLa cardiotocografía continua durante el trabajo de parto se asocia a una reducción de las crisis epilépticas neonatales, pero nohubo diferencias significativas en la parálisis cerebral, mortalidad infantil u otras medidas estándar del bienestar neonatal. Sinembargo, la cardiotocografía continua se asoció a un aumento de las cesáreas y los partos vaginales instrumentales. El desafíoreal es cómo transmitir mejor esta incertidumbre a las mujeres para permitirles realizar una elección fundamentada, sin comprometerla normalidad del trabajo de parto.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Comparación de la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo de parto mediante lacardiotocografía (CTG, a veces conocida como MFE), con la monitorización intermitente (auscultación intermitente [AI])

La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es una manera de comprobar el bienestar de los fetos durante el trabajo de parto.Mediante la escucha, o los registros de las pulsaciones del feto, se espera identificar a los fetos con insuficiencia de oxígeno(hipóxicos) y a los posibles beneficiarios de una cesárea o un parto vaginal instrumental. La frecuencia cardíaca fetal se puedemonitorizar de forma intermitente mediante un estetoscopio fetal de Pinard (dispositivo especial con forma de trompeta) o undispositivo Doppler manual. También es posible verificar de forma continua la frecuencia cardíaca mediante una máquina deCTG. A menudo, este método se conoce como monitorización fetal electrónica (MFE) y produce un registro en papel de lafrecuencia cardíaca fetal y las contracciones de la madre durante el trabajo de parto. Aunque una CTG continua proporciona unregistro escrito, impide que las mujeres se muevan durante el trabajo de parto. Por lo tanto, las mujeres no podrán cambiar deposición o ir al baño, lo que ayudaría al alivio y el control durante el trabajo de parto. También implica que algunos recursostienden a estar enfocados en las necesidades de la CTG, en lugar de en la mujer en trabajo de parto. Esta revisión comparó lamonitorización con CTG continua con la auscultación intermitente (escucha). Encontró 12 ensayos que incluyeron más de 37000 mujeres. La mayoría de los estudios no fueron de calidad alta y la revisión está dominada por un ensayo grande y bienrealizado de casi 13 000 mujeres que recibieron atención de una persona durante todo el trabajo de parto en un hospital, dondelas membranas se habían roto de forma espontánea o se habían roto de forma artificial lo antes posible y donde se utilizó laestimulación de las contracciones con oxitocina en aproximadamente la cuarta parte de las mujeres. No hubo diferencias en elnúmero de fetos que murió durante o poco después del trabajo de parto (aproximadamente uno en 300). Las convulsiones (crisisepilépticas neonatales) en los recién nacidos fueron muy poco frecuentes (aproximadamente una cada 500 nacimientos), peroocurrieron significativamente con menor frecuencia cuando se utilizó la CTG continua para monitorizar la frecuencia cardíacafetal. No hubo diferencias en la incidencia de parálisis cerebral, aunque no se han evaluado completamente otros efectos posiblesa largo plazo y es necesario realizar estudios adicionales. La monitorización continua se asoció con un aumento significativo delas cesáreas y los partos vaginales instrumentales. Se conoce que los dos procedimientos conllevan riesgos asociados a unprocedimiento quirúrgico, aunque los estudios incluidos no evaluaron resultados adversos específicos.

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ANTECEDENTES

IntroducciónMediante la monitorización de los cambios en la frecuenciacardíaca fetal durante el trabajo de parto se espera identificara los fetos que puedan estar en riesgo, o potencialmente enriesgo, debido a insuficiencia de oxígeno (hipoxia fetal). Si lainsuficiencia de oxígeno es prolongada y grave, los fetos estánen riesgo de nacer con una discapacidad (física o mental), omorir durante el trabajo de parto o poco tiempo después delmismo. Cuando las alteraciones en la frecuencia cardíaca fetaldurante el trabajo de parto indican que el feto presenta hipoxia,o tiene riesgo de hipoxia, es probable que se utilicen métodosadicionales de evaluación del bienestar fetal (p.ej. toma demuestra de sangre fetal). A veces, estas alteraciones en la

frecuencia cardíaca fetal provocan un parto por cesárea o conun instrumento como el fórceps o la ventosa, incluso sin recurrira pruebas de diagnóstico adicionales.

La incidencia de morbilidad y mortalidad neonatal varía en elmundo, aunque las comparaciones directas pueden ser difícilesdebido a las diferentes definiciones y a las clasificacioneserróneas. No obstante, se informan grandes diferencias entrelos países de altos ingresos (un promedio de cuatro por cada1000 nacidos vivos) y los países de ingresos bajos/medios (unpromedio de 33 por cada 1000 nacimientos) (Lawn 2005).Aunque no es posible prevenir la mayoría de la morbilidad ymortalidad perinatal mediante una mejor monitorización fetalen el trabajo de parto (Nelson 1996), la imposibilidad deidentificar patrones anormales en la frecuencia cardíaca fetal yla falta de acciones apropiadas se consideran factores

Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

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contribuyentes significativos (MCHRC 1997; MCHRC 1998;MCHRC 1999).).

Contexto históricoSe cree que la primera vez que se escuchó el latido del corazóndel feto in utero fue a mediados del siglo XVII o XVIII (Gibb1992; Grant 1989a), pero no fue sino hasta principios del sigloXIX que de Kergeradee indicó que escuchar el latido del fetopodría ser clínicamente provechoso (Grant 1989a).). Propusoque se podría utilizar para diagnosticar la vitalidad fetal y losembarazos múltiples, y se preguntó si sería posible evaluar elcompromiso fetal a partir de las variaciones en la frecuenciacardíaca fetal. Desde entonces se han desarrollado diversosmétodos para escuchar el corazón fetal y se han introducido enla atención médica materna, con el objetivo de mejorar losresultados de los recién nacidos y reducir la angustia de lasmadres y los familiares cuando el recién nacido muere o padeceuna discapacidad a largo plazo. En la actualidad, lamonitorización del corazón fetal durante el trabajo de parto,con cualquiera de los métodos, parece haberse convertido enuna parte habitual de la atención durante el trabajo de parto,aunque el acceso a dicha atención es diferente en el mundo.

Métodos de monitorización de la frecuencia cardíaca fetalLa frecuencia cardíaca fetal se puede monitorizar de formaintermitente (a intervalos regulares durante el trabajo de parto)o continua (al registrar la frecuencia cardíaca fetal a través detodo el trabajo de parto, con interrupciones breves, p.ej. ir albaño) del siguiente modo.(1) Estetoscopio fetal (Pinard) y Doppler manualLa monitorización intermitente se puede realizar al escuchar lafrecuencia cardíaca fetal mediante un estetoscopio fetal (Pinard)o un dispositivo de ecografía Doppler manual y al palparmanualmente las contracciones uterinas de la madre. La anteriorse conoce como "auscultación intermitente".(2) Cardiotocografía (CTG)La frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinasmaternas se pueden registrar electrónicamente en un trazo depapel conocido como cardiotocografía. Se logra con el uso deun transductor de ultrasonido Doppler para monitorizar lafrecuencia cardíaca fetal y un transductor de presión paramonitorizar las contracciones uterinas, ambos vinculados a unamáquina de registro. El dispositivo anteriormente mencionadose conoce como cardiotocografía externa (CTG externa). Estetipo de monitorización se realiza generalmente de formacontinua en el trabajo de parto, aunque en ocasiones se usa deforma intermitente durante el trabajo de parto (CTGintermitente). En la mayoría de las unidades, la CTG externarequiere que la madre utilice una faja en el abdomen mientrasse realiza la monitorización, lo que restringe su movilidad. Unamanera alternativa para monitorizar la frecuencia cardíaca fetalcon la máquina de CTG es adherir un electrodo directamentea la parte de la presentación del feto, que generalmente es sucabeza. Esta forma de monitorización continua se conoce como"CTG interna" y requiere de la rotura de la bolsa de aguas (yasea de manera espontánea o artificial) y de un electrodo en el

cuero cabelludo (presilla) adherido a la cabeza del feto. Esteprocedimiento también restringe la movilidad de la mujer.

El término "monitorización fetal electrónica" a veces se usacomo sinónimo de monitorización CTG, pero se considera untérmino menos preciso porque (1) la monitorización CTGtambién incluye la monitorización de las contracciones de lamadre y (2) otras formas de monitorización fetal también sepodrían clasificar como "electrónicas" p.ej. el ECG y laoximetría de pulso fetal.

La auscultación intermitente fue el método predominante demonitorización durante el trabajo de parto, hasta que el uso dela CTG se extendió en la última parte del siglo XX (Enkin2000). Aunque hay una falta de pruebas empíricas sobre lafrecuencia óptima de la auscultación intermitente, existe unconsenso en las guías de organismos profesionales de que elcorazón fetal se debe auscultar al menos cada 15 minutos en elperíodo dilatante y al menos cada cinco minutos en el segundoperíodo del trabajo de parto (ACOG 1995; Liston 2002;RANZCOG 2002; RCOG 2001a) en el que cada auscultacióndura al menos 60 segundos (Liston 2002; RCOG 2001a).). Alparecer estos protocolos de auscultación se desarrollaroninicialmente en el contexto de ensayos clínicos y se basaron enel "sentido común" en lugar de pruebas de investigación. Elcumplimiento de estas guías, aunque mantiene registroscontemporáneos, plantea un gran desafío para los cuidadoresdurante el trabajo de parto, quienes generalmente tienenmúltiples tareas para cumplir simultáneamente.

Información e interpretaciónTanto la auscultación intermitente como la CTG proporcionaninformación sobre la frecuencia cardíaca inicial (generalmenteentre 110 y 160 latidos por minuto), las aceleraciones (aumentostransitorios en la frecuencia cardíaca fetal) y lasdesaceleraciones (disminuciones transitorias en la frecuenciacardíaca fetal). Se conoce que algunos aspectos del trabajo departo causarán alteraciones naturales en los patrones de lafrecuencia cardíaca fetal. Por ejemplo, el patrón de reposo delfeto es diferente del patrón cuando el feto se encuentra despierto.Los estímulos externos, como las contracciones uterinas y losmovimientos de la madre, pueden causar cambios en lafrecuencia cardíaca fetal (FCF), así como la administración deopiáceos a la madre. Algunos de estos cambios son muy sutilesy sólo se pueden detectar con una CTG continua, p.ej. lavariabilidad inicial y la forma temporal de las desaceleraciones.Se debe considerar si tal información mejora la detección y elresultado de aquellos fetos que se encuentran verdaderamenteen riesgo.

Sensibilidad y especificidadAunque se propone que ciertas anomalías específicas en elpatrón de la frecuencia cardíaca fetal en la CTG están asociadasa un mayor riesgo de parálisis cerebral (Nelson 1996), laespecificidad de la CTG para predecir la parálisis cerebral esbaja, con una tasa positiva falsa informada tan alta como del


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99,8%, incluso en presencia de múltiples desaceleracionestardías o de reducción en la variabilidad (Nelson 1996.).

El reconocimiento del patrón de la frecuencia cardíaca fetal,que incluye la relación entre las contracciones uterinas y lasdesaceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal, es fundamentalpara el uso de la monitorización continua CTG. Se handesarrollado algoritmos para evaluar y registrar lo que esnormal, lo que requiere de una atención más cuidadosa y lo quese considera anormal y requiere de una extracción inmediatadel feto (RCOG 2001a). Sin embargo, a menudo los trazos dela CTG son interpretados de forma diferente por los distintoscuidadores (variación entre observadores) e incluso por elmismo cuidador que interpreta el mismo registro en diferentesmomentos (variación intraobservador) (Devane 2005a).). Dichavariación en la interpretación de los trazos de la CTG puededar lugar a intervenciones inadecuadas o una falsa confianza yla falta de una intervención adecuada. Aunque no se pudieronubicar los estudios que buscaban investigar la variación entreobservadores e intraobservador en la auscultación intermitente,parecería razonable indicar que la auscultación intermitente noes inmune a problemas similares causados por la variación entreobservadores e intraobservador.

Pruebas adicionalesLa toma de muestra de sangre fetal es un procedimientomediante el cual se toma una cantidad pequeña de sangre delfeto, generalmente del cuero cabelludo. La toma de muestra desangre fetal y luego la medición de los parámetros del equilibrioácido-base (pH, exceso/déficit de base, etc.) se han introducidocon la finalidad de identificar a aquellos fetos que estánverdaderamente en riesgo y que se deben extraer de formainmediata, de aquellos que no están realmente en riesgo. Esimportante establecer el valor de esta prueba como complementode la CTG. Esta cuestión se aborda mediante un análisis desubgrupos en esta revisión.

Otros métodos se han considerado como pruebas adicionales,pero existen pocas evidencias para apoyar su uso, por ejemplo,la estimulación vibroacústica (East 2005). Se han propuestootros métodos de monitorización fetal, ya sea comocomplemento o como opción para la CTG, p.ej. la oximetríade pulso (Carbone 1997; East 2004), la espectroscopia cercanaal infrarrojo (Mozurkewich 2000), el ECG fetal (Neilson 2003),el análisis del segmento ST del ECG fetal (Luttkus 2004) y laspruebas de estimulación fetal (Skupski 2002)).

Posibles ventajas de la CTG• Más parámetros cuantificables relacionados con los

patrones de la frecuencia cardíaca fetal (ver más arriba.• El trazo de la CTG proporciona un registro continuo de

la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina. El mismoes un registro físico que se puede analizar en cualquiermomento del trabajo de parto o después del mismo, de sernecesario. Los ejemplos donde pueden ser útiles losregistros físicos incluyen auditorías clínicas, asesoramiento

de los padres si ha habido un resultado adverso ysituaciones médico legales.

Posibles desventajas de la CTG• La complejidad de los patrones de la frecuencia cardíaca

fetal dificulta la estandarización.• La CTG impide la movilidad y restringe el uso de masajes,

posiciones diferentes o inmersión en agua utilizados paramejorar las estrategias de alivio, control y afrontamientodurante el trabajo de parto.

• Cambia el centro de atención del personal y los recursoscon respecto a la atención a la madre y puede promoverla creencia de que es posible evitar la mortalidad perinataly las lesiones neurológicas.

Situaciones específicas que pueden influir en la efectividado falta de efectividad de la CTG(1) La CTG continua generalmente se recomienda para lasmujeres que se considera que están en mayor riesgo demorbilidad y mortalidad perinatal (Liston 2002; RCOG 2001a;RANZCOG 2002).). Esta revisión abordará el tema de losefectos diferenciales de la CTG en cuanto al estado del riesgo.(2) La inducción del trabajo de parto se realiza principalmentecuando se anticipa que el resultado para la madre o el fetomejorará si se induce el trabajo de parto. Debido a que lainducción del trabajo de parto incluye la estimulaciónyatrogénica de la actividad uterina, que coloca al feto en unriesgo mayor, se realizará un análisis de subgrupos porinducción del trabajo de parto (RCOG 2001b).).(3) El parto prematuro se asocia con un mayor riesgo demortalidad y morbilidad neurológica, y estos fetos podríanbeneficiarse si fueran monitorizados de forma más intensiva.Por lo tanto, se realizará un análisis del subgrupo de losprematuros.(4) Los embarazos gemelares conllevan un mayor riesgo demortalidad que los embarazos únicos (RCOG 2001b), por lotanto, se realizará un análisis del subgrupo de los embarazosgemelares.

Opiniones de las pacientesAlgunos estudios que consideraron las preferencias de lasmujeres encontraron que el apoyo que las mujeres recibían delpersonal y los acompañantes durante el trabajo de parto era másimportante que el tipo de monitorización utilizada (Garcia 1985;Killien 1989). Un estudio más reciente sobre las opiniones delas mujeres acerca de la CTG continua habitual en el trabajode parto en el RU, identificó una falta de discusión sobre lanecesidad y lo adecuado de la CTG. Además, las mujeresopinaron que la CTG limitaba su movilidad y daba lugar a laaceptación del lugar de la máquina como el centro de atenciónpara las mujeres y su pareja (Munro 2004).).

Razones para una revisiónSe han planteado preocupaciones sobre la eficacia y la seguridaddel uso rutinario de la CTG continua en el trabajo de parto(Thacker 1995). La evidente contradicción entre el usogeneralizado de la CTG continua y las recomendaciones para


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limitar su uso habitual (RCOG 2001a), indican que es necesariorealizar una nueva evaluación de esta práctica.

Otras revisiones Cochrane han abordado otros métodos para laevaluación de la condición del feto durante el trabajo de parto,que incluyen el electrocardiograma fetal/ECG (Neilson 2003);la oximetría de pulso fetal (East 2004); la espectroscopia cercanaal infrarrojo (Mozurkewich 2000) y la estimulaciónvibroacústica (East 2005). Además, en otro trabajo se evalúala comparación de la cardiotocografía versus la auscultaciónintermitente del corazón fetal como prueba al ingresar a la salade partos (Devane 2005b).).

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad y laseguridad de la cardiotocografía continua cuando se usa comométodo para monitorizar el bienestar fetal durante el trabajo departo.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos aleatorios y estudios cuasialeatorios quecomparan cardiotocografía continua durante el trabajo de parto,con y sin toma de muestra de sangre fetal, con (a) ningunamonitorización fetal, (b) auscultación intermitente de lafrecuencia cardíaca fetal con un estetoscopio Pinard odispositivo de ecografía Doppler manual o (c) CTG intermitente.Se realizó un análisis de sensibilidad para los estudios con unacalificación de A en el ocultamiento de la asignación.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas en trabajo de parto y sus fetos.

Tipos de intervención

La intervención principal de interés es la CTG continua duranteel trabajo de parto.

Para esta revisión la intervención se define como el intento deproducir un registro impreso continuo y simultáneo de lafrecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas en tiemporeal durante todo el trabajo de parto de la mujer. Según unaguía, la CTG continua se debe interrumpir solamente duranteperíodos cortos (por ejemplo, ir al baño) y la CTG se debeutilizar para tomar decisiones clínicas durante el trabajo departo.

Los grupos control de interés incluyen: (a) ningunamonitorización fetal, (b) auscultación intermitente de lafrecuencia cardíaca fetal con un estetoscopio Pinard odispositivo de ecografía Doppler manual o (c) CTG intermitente.

Tipos de medidas de resultado

Los resultados principales de interés para el recién nacido son:

(i) muerte;(ii) crisis epilépticas en el período neonatal, ya sea clínicamenteevidentes o detectadas mediante registroselectroencefalográficos.(iii) encefalopatía hipóxica isquémica (según la definieron losautores de los ensayos);(iv) parálisis cerebral;(v) discapacidad del desarrollo nervioso evaluada a los 12 mesesde edad o más. La discapacidad del desarrollo nervioso sedefinirá como alguna o la combinación de los siguientes:parálisis cerebral no deambulante, retraso del desarrollo,deficiencia visual y auditiva. El desarrollo se debería haberevaluado por medio de una herramienta anteriormente validada,como las Bayley Scales of Infant Development (PsychomotorDevelopmental Index y Mental Developmental Index (Bayley1993));(vi) Apgar menor de siete a los cinco minutos;(vii) Apgar menor de cuatro a los cinco minutos;(viii) acidosis sanguínea del cordón (pH bajo/bajo exceso debase según lo definieron los autores de los ensayos; cuando elinforme incluyó un rango de valores de pH, se utilizó un pHdel cordón menor de 7,10 como punto de corte para la acidosis);(ix) ingreso a la atención especial neonatal o a la unidad decuidados intensivos;(x) duración de la estancia en la atención especial neonatal ounidad de cuidados intensivos;(xi) toma de muestra de sangre fetal;(xii) daño/infección en la cabeza del feto debido al electrodoen el cuero cabelludo o la toma de muestra de sangre fetal.

Los resultados de interés para la madre son:(i) cesárea;(ii) cesárea por patrón anormal en la frecuencia cardíaca fetalo acidosis fetal;(iii) parto vaginal instrumental;(iv) parto vaginal instrumental por patrón anormal en lafrecuencia cardíaca fetal o acidosis fetal;(v) parto vaginal espontáneo no logrado;(vii) uso de todas las formas de analgesia farmacológica duranteel trabajo de parto y el nacimiento (incluida la epidural);(vii) epidural;(viii) uso de métodos no farmacológicos para afrontar el trabajode parto, p.ej. estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,hidroterapia;(ix) amniotomía (rotura artificial de membranas);(x) oxitocina durante el trabajo de parto;(xi) traumatismo perineal que requiere reparación (incluida laepisiotomía);(xii) incapacidad para adoptar la posición preferida durante eltrabajo de parto;(xiii) insatisfacción con el trabajo de parto o pérdida de controlpercibida durante el trabajo de parto;(xiv) depresión posparto.


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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con elCoordinador de Búsqueda de Ensayos (marzo 2006).

El Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo yParto, que mantiene el Coordinador de Búsqueda de Ensayos,contiene los estudios identificados a partir de:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes delos principales congresos;(4) consulta semanal de actualización permanente en otras 37revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada sepueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (ocódigos), según el tema. Los códigos están relacionados conlos temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión mediante el usode estos códigos en lugar de las palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The CochraneLibrary 2005, número 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre2005), CINAHL (1982 hasta diciembre 2005) y en EMBASE(1974 hasta diciembre 2005) utilizando la siguiente estrategiade búsqueda:

CENTRAL1. Labor Obstetric/2. Delivery Obstetric/2. Fetal Monitoring/3. intrapartum near monitor*4. fetal near surveillance5. 1 or 26. 3 or 4 or 57. 6 and 7

MEDLINE1. exp Labor, Obstetric/ or exp Delivery, Obstetric/2. exp Fetal Monitoring/3. (intrapartum adj2 monitor$).ti,ab.4. (fetal adj surveillance).ti,ab.5. randomized controlled trial.pt.6. exp Controlled Clinical Trials/7. controlled clinical trial.pt.

8. 2 or 3 or 49. 5 or 6 or 710. 1 and 8 and 9

CINAHL1. exp Clinical Trials/2. clinical trial.pt.3. (clinic$ adj trial$1).tw.4. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj (blind$3 ormask$3)).tw.5. randomi?ed control$ trial$.tw.6. exp Random Assignment/7. random$ allocat$.tw.8. placebo$.tw.9. Quantitative studies/10. allocat$ random$.tw.11. Placebos/12. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 1113. exp Fetal Monitoring/14. (fetal adj2 monitor$).tw.15. (intrapartum adj2 monitor$).tw.16. (labor or labour).tw.17. exp Childbirth/18. 13 or 14 or 1519. 16 or 1720. 12 and 18 and 19

EMBASE1. randomization/2. double blind procedure/3. crossover procedure/4. intermethod comparison/5. single blind procedure/6. clinical study/7. controlled study/8. randomized controlled trial/9. (clin$ adj2 trial$).tw.10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj2 (blind$ ormask$)).tw.11. exp clinical trial/12. placebo/13. placebo$.tw.14. random$.tw.15. labour$ or labor or laboring.af.16. Fetus-Electrocardiography/17. Fetus-Monitoring/18. fetal with monitor$19. fetal adj surveillance20. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or13 or 1421. 16 or 17 or 18 or 1922. 20 and 21 and 15

También se realizaron búsquedas en la literatura gris en losDissertation Abstracts (desde 1980 a diciembre de 2005) y enlas bases de datos del National Research Register (diciembre


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de 2005), mediante los términos identificados anteriormente,adaptados para cada base de datos.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los métodos de la revisión se desarrollaron de acuerdo con elasesoramiento contenido en el Manual Cochrane paraRevisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2005)).

Identificación de los estudiosSe consideraron todos los ensayos controlados aleatorios ycuasialeatorios identificados que incluían una comparación deCTG continua, con y sin toma de muestra de sangre fetal, con(a) ninguna monitorización fetal, (b) auscultación intermitentede la frecuencia cardíaca fetal con un estetoscopio Pinard odispositivo de ecografía Doppler manual o (c) CTG intermitente.

Un autor de la revisión (Declan Devane [DD]) ejecutó lasestrategias adicionales de búsqueda. Cada ensayopotencialmente elegible identificado mediante la estrategia debúsqueda se obtuvo como artículo de texto completo y fueevaluado de forma independiente para la inclusión por ZarkoAlfirevic (ZA) y Gill Gyte (GG). No hubo desacuerdos conrespecto a la elegibilidad para la inclusión que necesitaranresolverse mediante una discusión con DD. No se encontraronproblemas con el idioma o con información faltante querequiriera la clasificación de "Estudio en espera de evaluación"(RevMan 2003)).

Evaluación de la calidad de los estudios incluidosDos autores de la revisión (GG y DD) evaluaron de formaindependiente la calidad de todos los ensayos incluidos,principalmente la selección y el sesgo de deserción. Conrespecto al sesgo de realización, debido a las diferencias en elmodus operandi de la CTG continua y la auscultaciónintermitente, es improbable que los médicos o las mujeres hayanestado cegados a cualquiera de las intervenciones. Por lo tanto,no se consideró que la falta de cegamiento socavara la validezde los estudios.

Sesgo de selecciónLos estudios se asignaron a un grado en base al ocultamientode la asignación, según los criterios mencionados en el ManualCochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones(Higgins 2005)es decir, (A) adecuado, (B) incierto, (C)inadecuado o (D) no se utilizó ocultamiento de la asignación.Los enfoques del ocultamiento de la asignación que seconsideran claramente inadecuados incluyen: alternación, usode números de historias clínicas, fechas de nacimiento o día dela semana, y cualquier procedimiento que sea completamentetransparente antes de la asignación, como una lista abierta denúmeros aleatorios.

Sesgo de deserciónDebido a las imprecisiones en los informes acerca de la formaen que se trataron las pérdidas de las participantes (p.ej. retiros,

abandonos, desviaciones del protocolo), los autores de larevisión fueron cautelosos sobre las cifras implícitas delseguimiento. Debido a que ese estudio informa que no se haencontrado que la deserción después de la asignación serelacione de forma consistente con sesgo, los estudios no seexcluyeron en base a la deserción. Sin embargo, los estudiosse calificaron por la compleción del seguimiento mediante lossiguientes criterios. Para la compleción del seguimiento:(A) menos del 3% de las participantes excluidas;(b) 3% al 9,9% de las participantes excluidas;(c) 10% al 19,9% de las participantes excluidas;(D) más del 20% de las participantes excluidas.

Extracción de los datosDos autores de la revisión (ZA y DD) extrajeron de formaindependiente los datos mediante formularios prediseñados deextracción de datos, cuyos campos han sido acordados por todoslos autores de la revisión. La elegibilidad del estudio secomprobó nuevamente cuando se extrajeron u obtuvieron losdatos.

Un autor de la revisión (GG) extrajo la información adicionalde los ensayos incluidos y la registró en una tabla adicional(Tabla 01). Los datos incluyen: (1) un cuidador para el apoyode una mujer durante el trabajo de parto; (2) inducción deltrabajo de parto; (3) el uso de la rotura artificial de lasmembranas (RAM) en el trabajo de parto; (4) el uso de oxitocinapara la aceleración del trabajo de parto; (5) la movilidad de lamujer durante el trabajo de parto; (6) las posiciones de la mujerpara el parto; (7) las opiniones de las mujeres sobre el trabajode parto y la monitorización; (8) el contexto social y ambientalde los ensayos; (9) la experiencia del personal en lainterpretación de la CTG. Los anteriores se consideraronfactores que podrían repercutir en la comparación de losresultados. Por ejemplo, es incierto el impacto que la posiciónsupina, el uso de RAM y de la oxitocina podrían tener en lospatrones de la frecuencia cardíaca fetal, y si la movilidad en eltrabajo de parto podría reducir el uso de dichas intervenciones.

Análisis de los datosSe realizaron análisis estadísticos mediante el programa ReviewManager (RevMan 2003)). Los resultados dicotómicos (obinarios) se informan mediante la estadística de resumen "riesgorelativo" y sus intervalos de confianza del 95%. Los datoscontinuos se informan mediante diferencias de mediasponderadas e intervalos de confianza del 95%.

Denver 1979 fue un ensayo de tres brazos con dos gruposexperimentales (CTG con y sin acceso a la toma de muestra delcuero cabelludo fetal) y un grupo control (auscultaciónintermitente). Después del asesoramiento estadístico, los datospara los controles se dividieron arbitrariamente en dos gruposiguales y se asignaron a cada brazo experimental. Este enfoqueaseguró que no hubiera un doble recuento para los controlescuando se calcularon los riesgos relativos generales. Cuandoel número que se necesitaba dividir no era un número par, setomó una decisión arbitraria.


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A falta de heterogeneidad significativa entre los ensayos, seutilizó un modelo de efectos fijos del metanálisis para resumirlos resultados de los estudios. Cuando la heterogeneidad entrelos ensayos fue significativa, se utilizó un modelo de efectosaleatorios. La heterogeneidad se calculó mediante la estadísticaI cuadrado, que está menos afectada por el número de ensayosen el análisis que la prueba de ji cuadrado. Una estadística deI cuadrado del 30% al 50% indica una heterogeneidad leve, yde más del 50% indica una heterogeneidad significativa.

Se planificó realizar análisis de subgrupos en los siguientessubgrupos determinados a priori:(a) bajo riesgo (falta de factores de riesgo identificablesasociados a una mayor mortalidad y morbilidad perinatal segúnlo definieron los autores de los ensayos);(b) alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal (según lodefinieron los autores de los ensayos);(c) inicio espontáneo del trabajo de parto;(d) inducción del trabajo de parto;(e) prematuro (menos de 37 + 0 semanas);(f) a término (mayor de 37 + 0 semanas);(g) embarazo único;(h) embarazo gemelar;(i) sin toma de muestra de sangre fetal (MSF) durante el trabajode parto;(j) con MSF durante el trabajo de parto;(k) paridad.

Análisis de sensibilidadSe realizó el análisis de sensibilidad según la calidad, alcomparar los ensayos de calidad alta con los ensayos de calidadinferior. Debido a que ese estudio informa que no se consideraque la deserción después de la asignación esté sistemáticamenterelacionado al sesgo, la "calidad alta" se definió, para esteanálisis de sensibilidad, como un ensayo que tiene unocultamiento de la asignación clasificado como "A" (adecuado).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda identificó 382 citas, que correspondena 16 estudios, para su posible inclusión. De ellos se incluyeron12 estudios con 37 615 mujeres participantes (Athens 1993;Copenhagen 1985; Dallas 1986; Denver 1976; Denver 1979;Dublin 1985; Lund 1994; Melbourne 1976; Melbourne 1981;Pakistan 1989; Seattle 1987; Sheffield 1978) y se excluyeroncuatro (North America; Harare 1994; Ioannina 2001;Manchester 1982).).

Once estudios, con 33 581 mujeres participantes, compararonla CTG continua con la auscultación intermitente Once estudios,con 33 581 mujeres participantes, compararon la CTG continuacon la auscultación intermitente (Athens 1993; Copenhagen1985; Dallas 1986; Denver 1976; Denver 1979; Dublin 1985;Melbourne 1976; Melbourne 1981; Pakistan 1989; Seattle 1987;Sheffield 1978). Cinco estudios compararon la CTG continuajunto con la toma de muestra de sangre fetal, con la auscultación

intermitente (Copenhagen 1985; Dublin 1985; Melbourne 1976;Pakistan 1989; Seattle 1987), cinco compararon la CTGcontinua sin toma de muestra de sangre fetal con la auscultaciónintermitente (Athens 1993; Dallas 1986; Denver 1976;Melbourne 1981; Sheffield 1978) y un estudio tuvo tres gruposque compararon la CTG continua con y sin toma de muestrade sangre fetal con la auscultación intermitente (Denver 1979).Un estudio comparó la CTG continua con toma de muestra desangre fetal con la CTG intermitente con toma de muestra desangre fetal (Lund 1994)).

Las participantes se evaluaron como de bajo riesgo en tresestudios (Dallas 1986; Lund 1994; Melbourne 1981) y los datosde resultado de otro estudio para las mujeres con bajo riesgoestuvieron disponibles para el resultado crisis epilépticasneonatales (Dublin 1985). Las participantes se evaluaron comode alto riesgo en cinco estudios (Denver 1976; Denver 1979;Melbourne 1976; Pakistan 1989; Seattle 1987) que incluyeronun estudio que reclutó específicamente mujeres en trabajo departo prematuro (28 a 32 semanas) y evaluó los resultados derecién nacidos por debajo de los 1750 g de peso al nacer (Seattle1987). Los datos para las crisis epilépticas neonatales en mujerescon alto riesgo se obtuvieron de otro estudio (Dublin 1985).Las participantes se evaluaron como riesgo mixto en cuatroestudios (Athens 1993; Copenhagen 1985; Dublin 1985;Sheffield 1978).).

CALIDAD METODOLÓGICA

Los estudios incluidos se evaluaron con respecto a la calidadmetodológica en base a la selección (ocultamiento de laasignación) y el sesgo de deserción (ver "Métodos de larevisión" anteriormente). El ocultamiento de la asignación secalificó como "A: adecuado" en dos ensayos (Dublin 1985;Melbourne 1976), como "B: incierto" en seis ensayos(Copenhagen 1985; Denver 1976; Denver 1979; Lund 1994;Seattle 1987; Sheffield 1978), y como "C: inadecuado" en cuatroensayos (Athens 1993; Dallas 1986; Melbourne 1981; Pakistan1989). El sesgo de deserción se calificó como "A: exclusión demenos del 3% de las participantes" en ocho ensayos (Athens1993; Copenhagen 1985; Denver 1976; Denver 1979; Dublin1985; Lund 1994; Pakistan 1989; Sheffield 1978), como "B:exclusión entre el 3% al 9,9% de las participantes" en dosensayos (Copenhagen 1985; Melbourne 1981), como "D:exclusión de más del 20% de las participantes" en un ensayo(Seattle 1987), y no estuvo disponible la información sobre laque se realizó una evaluación de la deserción para dos estudios(Dallas 1986; Melbourne 1976).

RESULTADOS

1. Cardiotocografía continua (CTG) versus auscultaciónintermitente (todas)En esta comparación se incluyeron 11 ensayos aleatorios conmás de 33 000 mujeres participantes (Athens 1993; Copenhagen


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1985; Dallas 1986; Denver 1976; Denver 1979; Dublin 1985;Melbourne 1976; Melbourne 1981; Pakistan 1989; Seattle 1987;Sheffield 1978). Denver 1979) fue un ensayo de tres brazos queprodujo 12 comparaciones del ensayo para algunos resultados(resultados 01.02; 01.27).

Hubo un aumento significativo en la tasa de cesárea en el grupode CTG (riesgo relativo [RR] 1,66; intervalo de confianza [IC]del 95%: 1,30 a 2,13; n = 18 761; diez ensayos). La diferenciade riesgo en la tasa de cesárea fue del 5% (IC del 95%: 2% al8%) y dos tercios de los datos provinieron de Dublin 1985,donde la tasa general de cesárea fue del 2,3%. En general, lasdiferencias en las tasas de cesárea mostraron una heterogeneidadsignificativa, aunque todos los estudios indicaron un aumentoo ninguna diferencia significativa en la cesárea con la CTGcontinua. En vista de la heterogeneidad significativa, los datosde la cesárea (resultado 01.01) se analizaron mediante unmodelo de efectos aleatorios.

Al parecer, el riesgo de ser sometida a una cesárea estuvoinfluido por la calidad de los ensayos (resultado 06:01, pruebade interacción p = 0,02). En los dos ensayos de alta calidad(Dublin 1985; Melbourne 1976), la heterogeneidad permaneciósignificativa (I cuadrado = 54,9%), pero no ocurrió lo mismocon el aumento combinado en las tasas de cesárea (RR 1,27;IC del 95%: 0,88 a 1,83).

Cinco estudios presentaron tasas de generales de cesárea pordebajo del 10% (Athens 1993; Copenhagen 1985; Dublin 1985;Melbourne 1981; Sheffield 1978). Las tasas generales de cesáreamás altas se informaron en Melbourne 1976 (18%) y Pakistan1989 (23.5%). El análisis post-hoc, que agrupó los ensayos conlas tasas generales de cesárea por debajo o superiores al 10%(resultado 01:06), mostró un aumento significativo de la cesáreacon la CTG continua en los dos grupos. La magnitud delaumento en las tasas de cesárea fue mayor en el subgrupo contasas de cesárea mayores del 10% (prueba de interacción p <0,001).

Aunque los análisis de los números necesarios a tratar (NNT)aún son polémicos en el contexto del metanálisis y se debeninterpretar con cuidado, se calculó que, en términos generales,se realizaba una cesárea adicional por cada 58 mujeresmonitorizadas de forma continua (IC del 95%: 43 a 87).

Las mujeres del grupo de CTG continua también tuvieron másprobabilidades de ser sometidas a una cesárea por una frecuenciacardíaca fetal anormal o acidosis (resultado 01.02: RR 2,37; ICdel 95%: 1,88 a 3,00; n = 33 379; 11 ensayos) o un partoinstrumental (resultado 01.03: RR 1,16; IC del 95%: 1,01 a1,32; n = 18 515; nueve ensayos). El fracaso para lograr unparto vaginal espontáneo (resultado 01.05: RR 1,27; IC del95%: 1,19 a 1,36; n = 18 761; diez ensayos) también fue másfrecuente en el grupo de CTG.

Hubo un aumento pequeño en el uso general de analgesia en elgrupo de CTG continua (resultado 01.07: RR 1,09; IC del 95%:1,01 a 1,18; n = 2118; dos ensayos), pero no hubo diferencias

en la analgesia epidural (resultado 01.08: RR 1,00; IC del 95%:0,90 a 1,12; n = 17 630; ocho ensayos) o en el uso de analgesiafarmacológica durante el trabajo de parto (resultado 01.09: RR1,00; IC del 95%: 0,93 a 1,08; n = 1677; tres ensayos). En dosensayos se informó la toma de muestra de sangre fetal(Copenhagen 1985; Dublin 1985) donde se realizaronsignificativamente más tomas de muestra en el grupo de CTGcontinua (resultado 01.12: RR 1,24; IC del 95%: 1,03 a 1,49;n = 13 929; dos ensayos).

No hubo diferencias significativas en la mortalidad perinatalentre los grupos, (resultado 01.27: RR 0,85; IC del 95%: 0,59a 1,23; n = 33 513; 11 ensayos). El uso de la monitorizacióncon CTG continua en el trabajo del parto se asoció a unareducción a la mitad en el riesgo de crisis epilépticas neonatales(resultado 01.26: RR 0,50; IC del 95%: 0,31 a 0,80; n = 32 386;nueve ensayos). Esta reducción fue consistente entre los ensayosy los subgrupos, aunque la incidencia de las crisis epilépticasneonatales varió considerablemente entre los ensayos. En losdos ensayos más grandes, de 14 618 mujeres (Dallas 1986) y12 964 mujeres (Dublin 1985), la incidencia de las crisisepilépticas neonatales en los grupos de auscultación intermitentefue del 0,04% y del 0,4%, respectivamente (resultado 01.26).En los dos ensayos de calidad alta (Dublin 1985; Melbourne1976), el riesgo relativo de crisis epilépticas neonatales fue RR0,4; IC del 95%: 0,21 a 0,77 (n = 13 434; resultado 06.02).

A pesar del cuidado con respecto a los cálculos de los númerosnecesarios a tratar (NNT), se tendrían que monitorizarcontinuamente 661 mujeres durante el trabajo de parto paraprevenir una crisis epiléptica neonatal (IC del 95%: 384 a 2002).La combinación de los cálculos del NNT de las crisis epilépticasneonatales y la cesárea indica que se podría esperar que unacohorte de 628 mujeres, si se monitoriza de forma continua,presente una crisis convulsiva neonatal menos y 11 cesáreasmás, en comparación con los controles auscultados de formaintermitente.

No hubo diferencias en la incidencia de la parálisis cerebral,aunque el límite inferior de los intervalos de confianza del 95%fue 0,97; lo que implica que la CTG continua, en el mejor delos casos, no tiene un impacto en la parálisis cerebral, pero sepuede asociar a un aumento (resultado 01.29: RR 1,74; IC del95%: 0,97 a 3,11; n = 13 252; dos ensayos). Los datos sobre laparálisis cerebral están influidos en gran medida por un ensayopequeño (Seattle 1987) que asignó al azar solamente a los reciénnacidos muy prematuros (menos de 32 semanas) y evaluó losresultados para los recién nacidos con un peso al nacer menorde 1750 g, con una tasa de parálisis cerebral del 19,5% en elgrupo de CTG, comparada con un 7,7% en los controles (RR2,54; IC del 95%: 1,10 a 5,86; n = 173). El otro ensayo en estacomparación (Dublin 1985) no mostró diferencias significativasen la incidencia de parálisis cerebral (RR 1,20; IC del 95%:0,52 a 2,79; n = 13 079), con una tasa de parálisis cerebral del0,18% en el grupo de CTG monitorizado continuamente y del0,15% en el grupo monitorizado de forma intermitente. No hubopruebas de otro beneficio o daño para los recién nacidos en


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cuanto a las puntuaciones de Apgar, los gases sanguíneos delcordón, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonataleso la encefalopatía hipóxica isquémica.

No se informaron datos adecuados para el análisis del uso demétodos no farmacológicos para afrontar el trabajo de parto, laamniotomía, el traumatismo perineal, la incapacidad paraadoptar la posición preferida en el trabajo de parto, lainsatisfacción en el trabajo de parto y la depresión puerperal.

1.1. Análisis de subgrupos

1.1.1. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultaciónintermitente (bajo riesgo)Solamente tres ensayos informaron algunos resultados para lasmujeres que se podrían clasificar como de "bajo riesgo" enfunción de la información disponible en el momento de laasignación al azar (Dallas 1986; Dublin 1985; Melbourne 1981)y los datos fueron consistentes con los resultados generales. Lamonitorización con CTG continua se asoció con un aumentode la cesárea por un patrón de FCF anormal (resultado 02.02:RR 2,31; IC del 95%: 1,49 a 3,59; n = 15 545; dos ensayos),un aumento de los partos vaginales instrumentales (resultado02.03: RR 1,29; IC del 95%: 1,02 a 1,62; n = 927; un ensayo)y más mujeres que no lograban un parto vaginal espontáneo(resultado 02.05: RR 1,35; IC del 95%: 1,09 a 1,67; n = 927;un ensayo). No hubo diferencias en la incidencia de muerteperinatal (resultado 02.27: RR 1,02; IC del 95%: 0,31 a 3,31;n = 15 545; dos ensayos). Como en el análisis de todos losensayos, se observó una reducción en las crisis epilépticasneonatales (resultado 02.26: RR 0,36; IC del 95%: 0,16 a 0,81;n = 24 671; dos ensayos), pero no se informó la incidencia deparálisis cerebral. Dallas 1986 y Melbourne 1981 informaronun aumento en el número de recién nacidos ingresados a launidad de cuidados intensivos neonatales en el grupo de CTGcontinua (resultado 02.23: RR 1,37; IC del 95%: 1,01 a 1,87;n = 15 545; dos ensayos).

1.1.2. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultaciónintermitente (alto riesgo)Los resultados en este subgrupo también fueron consistentescon los efectos generales. El aumento observado en la tasa decesárea del grupo de CTG continua se puede cuantificar comoun riesgo relativo de 2,02 (IC del 95%: 1,58 a 2,57); unadiferencia de riesgo del 9% (IC del 95%: 6% a 12%) o unnúmero necesario a tratar de 12 (IC del 95%: 9 a 18), es decir,se realizó una cesárea adicional por cada 12 mujeres de altoriesgo que recibieron una monitorización con CTG continua enel trabajo de parto (resultado 03.01: n = 1969; cinco ensayos).Solamente otros dos resultados lograron un aumento en lasignificación estadística del grupo de CTG continua, es decir,cesárea por un patrón de FCF anormal (resultado 03.02; RR2,46; IC del 95%: 1,69 a 3,59; n = 1969; cinco ensayos) ymujeres que no lograron un parto vaginal espontáneo (resultado03.05: RR 1,33; IC del 95%: 1,11 a 1,59; n = 1969; cincoensayos). El riesgo relativo para las crisis epilépticas neonatalesfue 0,66, pero los intervalos de confianza incluyeron 1 (IC del

95%: 0,36 a 1,22; n = 4805; cinco ensayos). Hubo un aumentode la parálisis cerebral en el grupo de CTG continua (resultado03.29: RR 2,54; IC del 95%: 1,10 a 5,86; n = 173; un ensayo),pero este resultado proviene de un ensayo sobre recién nacidosprematuros (Seattle 1987), que se discute anteriormente.;1.1.3. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultaciónintermitente (prematuro)En este subgrupo se incluye solamente un ensayo (Seattle 1987),que reclutó 246 mujeres con trabajo de parto prematuro (menosde 32 semanas). Se han comparado diez resultados en dosgrupos y solamente el aumento de la parálisis cerebral en elgrupo de CTG continua alcanzó significación estadística (RR2,54; IC del 95%: 1,10 a 5,86; n = 173), el cual se abordóanteriormente.

1.1.4. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultaciónintermitente (con MSF)No hubo pruebas de que el aumento en la tasa de cesárea fueramayor en los ensayos en los que no se disponía de toma demuestra de sangre fetal (prueba de interacción del subgrupo p= 0,18). El acceso a la toma de muestra de sangre fetal nopareció influir en la diferencia en cuanto a las crisis epilépticasneonatales, ni en otro resultado preespecificado.

No existen datos adecuados para los análisis de subgrupos conrespecto al trabajo de parto espontáneo o inducido, losembarazos a término, los nacimientos únicos o gemelares ypara la paridad.

2. Cardiotocografía (CTG) continua versus intermitenteLund 1994 comparó dos tipos de cardiotocografía (CTGcontinua versus CTG intermitente) solamente en mujeres dealto riesgo y no encontró diferencias significativas en algunode los ocho resultados incluidos en este metanálisis.

DISCUSIÓN

El motivo principal para la introducción de la monitorizacióncon CTG continua en la práctica clínica fue la creencia de quepodría reducir las muertes perinatales y la lesión cerebralhipóxica. Esta revisión no encontró diferencias estadísticamentesignificativas en las muertes perinatales entre la CTG continuay la auscultación intermitente. Sin embargo, parece poco realistaesperar que cualquier intervención intraparto en la atenciónmaterna moderna de lugar a una mejoría estadísticamentesignificativa en las muertes perinatales. Para que un ensayopruebe la hipótesis de que la CTG continua puede prevenir unamuerte en mil nacimientos (0,1%), se tendrían que asignar alazar más de 50 000 mujeres. Por lo tanto, es más lógicoconcentrarse en la morbilidad. Desafortunadamente, en todoslos ensayos se informaron muy pocos resultados neonatalesclínicamente pertinentes de forma consistente.

Durante décadas se han utilizado las puntuaciones bajas deApgar como medida alternativa para la asfixia al nacer y paralos resultados adversos posteriores del desarrollo nervioso. Esta


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revisión no encontró pruebas de que la monitorización con CTGcontinua tenga un impacto sobre la puntuación de Apgar. Sinembargo, en los estudios que evaluaron este resultado hubomuy pocos recién nacidos con puntuaciones bajas de Apgarclínicamente significativas. Por lo tanto, no se pueden descartardiferencias potencialmente importantes entre los dos grupos.

La encefalopatía hipóxica isquémica, una medida mucho mássólida de lesión cerebral hipóxica, se informó solamente en unestudio (Athens 1993)). Por lo tanto, debido a la falta de datossignificativos de seguimiento a largo plazo, el impacto de lamonitorización con CTG continua en un recién nacidosolamente se puede evaluar según los datos de dos resultadosclínicamente importantes, es decir, las crisis epilépticasneonatales y la parálisis cerebral.

Para las crisis epilépticas neonatales y la parálisis cerebral, lamayoría de los datos provienen de Dublin 1985. A primera vistalos datos parecen contradictorios, con una reducciónsignificativa en las crisis epilépticas neonatales en el grupo deCTG continua y ningún impacto sobre la parálisis cerebral. Entodo caso, las tasas de parálisis cerebral parecen ser mayoresen el grupo de CTG continua, aunque el resultado agrupado noalcanzó significación estadística. Este aumento evidente en laparálisis cerebral proviene de Seattle 1987, que mostró unaumento significativo en la parálisis cerebral con lamonitorización continua. Sin embargo, los resultados de esteestudio, el único de nacimientos prematuros, no sonestadísticamente significativos cuando se utilizan intervalos deconfianza del 99%. Además, este estudio excluyó a los reciénnacidos con un peso al nacer de más de 1750 gramos (34% dela cohorte aleatoria), lo que pueden ser una fuente de sesgo.Debido a que los otros resultados de este ensayo, incluidas lastasas de cesárea, las crisis epilépticas neonatales y las muertes,fueron casi idénticos, es probable que éste haya sido un hallazgoal azar.

En la actualidad se acepta en general que la parálisis cerebrales causada con más frecuencia por eventos previos al parto,más que intraparto (Palmer 1995).). Por lo tanto, podría serpoco realista esperar que las intervenciones intraparto tenganla capacidad de lograr una reducción significativa de la parálisiscerebral. Sin embargo, existen claramente algunos casos deparálisis cerebral que son consecuencia directa de una lesiónhipóxica intraparto. Estos casos son muy poco frecuentes y lasrevisiones sistemáticas de los ensayos aleatorios tienen pocaprobabilidad de contar con el poder estadístico suficiente paraprobar que la CTG intraparto es un método que reduce laparálisis cerebral causada por eventos intraparto agudos yevitables.

Es importante la reducción de las crisis epilépticas asociadas ala monitorización con CTG continua, pero es necesariointerpretarla con cautela a falta de los datos de seguimiento alargo plazo. Se ha sugerido que las crisis epilépticas pueden serun "evento centinela" para los eventos adversos del periparto(Dennis 1978; Derham 1985) que no siempre se manifiesta

como encefalopatía hipóxica (Keegan 1985; Lien 1995; Spellacy1985). Una vez excluidas la asfixia, la infección, lamalformación cerebral y las causas metabólicas, algunas crisisepilépticas neonatales se asocian a infarto cerebral o accidentecerebrovascular neonatal (Estan 1997; Lien 1995). Aunque nose comprenden bien las causas subyacentes, las crisis epilépticasneonatales pueden tener consecuencias a largo plazo que nosean la parálisis cerebral. Un estudio longitudinal encontró quealgunos recién nacidos que habían presentado crisis epilépticasneonatales se clasificaron como normales a los cinco años ypresentaron una inteligencia general normal en la adolescencia,cuando fueron evaluados con pruebas de CI, pero presentaronalgunos resultados anormales en las pruebas neuropsicológicasdetalladas (Temple 1995).). Claramente, es necesario realizarun seguimiento exhaustivo a largo plazo de las cohortesasignadas al azar que no esté limitado a resultados brutos comola parálisis cerebral, sino que también incluya resultadosneuropsicológicos.

Los resultados de los ensayos incluidos en esta revisiónmuestran que la monitorización con CTG continua da lugar aun aumento de las cesáreas y este efecto parece ser consistente,independientemente del estado clínico de riesgo (gráfico 07.01).También se realizan más partos instrumentales cuando lasmujeres reciben monitorización con CTG continua, encomparación con auscultación intermitente. En resumen, lautilización de la CTG da lugar a significativamente menos partosvaginales espontáneos. Dicho efecto de la CTG continua esclínicamente factible, ya que la monitorización con CTGprovoca más intervenciones (p.ej. toma de muestra de sangrefetal, amniotomía) y más diagnósticos de un posible riesgo fetal,para los cuales la cesárea de urgencia se considera como laúnica opción segura de tratamiento. El aumento en el riesgo demorbilidad respiratoria y laceraciones en el recién nacido porcesárea, así como el aumento del riesgo de lesión vesical, cirugíaadicional, histerectomía, enfermedad tromboembólica,problemas en embarazos futuros y mortalidad para la madre,se deben sopesar contra la incidencia reducida de crisisepilépticas.

La tasa de cesárea en los ensayos incluidos varió del 2,3% enDublin 1985 al 35% en Pakistan 1989.. Por lo tanto, se realizóun análisis de sensibilidad "post hoc" que comparaba los efectosde la monitorización con CTG continua sobre la cesárea en losensayos con una tasa baja de cesárea (menos del 10%), conaquellos con una tasa de cesárea de más del 10%. La pruebapara la interacción fue estadísticamente significativa (ji cuadrado12,7; grados de libertad 1; p < 0,001), lo que indica que puedehaber un impacto adverso mayor de la monitorización con CTGen las tasas de cesárea cuando la tasa de cesárea inicial es alta.En otras palabras, las unidades con tasas altas de cesárea y unlímite bajo para realizar la cesárea, debido a un riesgo fetalpresunto o confirmado, pueden presentar un mayor aumentode las cesáreas, comparadas con las unidades en las que el límitees mayor y las tasas de cesárea son menores. Además, huboalgunas pruebas de que la calidad del ensayo había influido en


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el tamaño de los efectos, es decir, el aumento en las tasas decesárea pareció ser mayor en los estudios de calidad inferior.

Hubo algunas pruebas de que el trabajo de parto fue másdoloroso en el grupo de CTG continua, pero el aumentoestadísticamente significativo en la "necesidad de algunaanalgesia" incluyó a la anestesia general. Por lo tanto, esprobable que esta diferencia haya sido causada por un aumentoen el número de cesáreas, en lugar de un trabajo de partonecesariamente más doloroso. Las mujeres informan más dolorcuando están acostadas boca arriba durante el trabajo de partoy en el momento en el que se realizaron los estudios en estarevisión (entre 1976 y 1994), las mujeres del grupo deauscultación intermitente también pueden haber estadoacostabas boca arriba, sin utilizar movimientos y posicionesque las ayudaran con el trabajo de parto. Se conoce que en lasmujeres que realizan el trabajo de parto boca arriba hay unareducción en el flujo sanguíneo a la placenta y al feto, lo queposiblemente contribuye a reducir el suministro de oxígeno delfeto. No hubo datos de los ensayos incluidos en la revisión quepermitieran realizar algún análisis de este factor de confusiónpotencial.

Se han preespecificado varios subgrupos que se podría haberesperado que influyeran en la dirección y el tamaño de lasdiferencias, comparados con los resultados cuando todos losensayos se consideran juntos. Se tenía conocimiento de quesería necesario interpretar con extrema cautela cualquierdiferencia entre los subgrupos y los resultados generales(Rothwell 2005).). El número de ensayos y mujeres en lossubgrupos fue relativamente pequeño.

Se incluyó el subgrupo basado en la asignación de riesgosdebido a las diferencias generalizadas en el uso de la CTG entrelas poblaciones con alto riesgo y con bajo riesgo. Al parecer,las mujeres con alto riesgo reciben monitorización en casi todoel mundo pero el uso de la CTG en mujeres con bajo riesgotiende a ser mucho menor, con una variación significativa enla definición del estado de bajo riesgo. No se encontraronpruebas de que el impacto de la monitorización con CTGcontinua sobre los resultados clínicos importantes variarasignificativamente a través de la clasificación de riesgos en losensayos incluidos en esta revisión.

En contraposición a las recomendaciones de la práctica actual,no se encontraron pruebas de que el aumento en la tasa decesárea fuera mayor cuando no estaba disponible la toma demuestra de sangre fetal; y el acceso a la misma tampoco influyóen la diferencia en las crisis epilépticas neonatales o en cualquierotro resultado preespecificado.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La traducción de las pruebas de esta revisión a la práctica clínicaplantea desafíos significativos. Es de esperar que la calidad delequipo de CTG, la interpretación y la capacitación en el mismo

hayan mejorado con el transcurso de los años, lo que haría quela validez externa de gran parte de los datos incluidos en estarevisión fueran cuestionables. En la mayoría de los estudiosincluidos en esta revisión, la auscultación intermitente se realizósegún protocolos estrictos, en un contexto hospitalario conrápido acceso a las intervenciones y la monitorización continua,en caso de ser necesarias. En algunos ensayos, particularmenteen el ensayo de Dublín (Dublin 1985), se rompieron lasmembranas fetales intactas lo antes posible para confirmar laausencia de meconio, y a las mujeres se les proporcionó atenciónindividualizada de una partera. Este paquete de monitorizacióndifiere significativamente de las prácticas en algunos contextosmodernos de salas de partos (por ejemplo, unidades concomadronas solamente) en las que se evita la rotura artificialde las membranas el mayor tiempo posible, se promueven lamovilización y la normalidad, y es posible que el cumplimientorígido del programa de auscultación intermitente no sea unaprioridad. Además, en muchos contextos de asistencia sanitariaes difícil implementar la atención individualizada de una parterao enfermera, lo que es probable que sea importante para los dostipos de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.

Con esta condición, se les debe informar a las mujeres que laCTG continua durante el trabajo de parto se asocia con unareducción en la incidencia de las crisis epilépticas neonatalesy no presenta un impacto obvio sobre la parálisis cerebral o lamortalidad perinatal, pero se asocia con un aumento en laincidencia de cesárea y partos vaginales instrumentales. Se handescrito adecuadamente los efectos adversos de los partosoperatorios, pero todavía se desconocen los posibles efectos alargo plazo de las crisis epilépticas neonatales evitables.También se les debe informar a las mujeres sobre la pérdida demovilidad asociada al uso de la CTG continua en el trabajo departo.

Las mujeres, los médicos y los elaboradores de políticas debenconsiderar con cautela la falta de pruebas de que lamonitorización con CTG continua tiene un impacto diferentesobre las cesáreas y las crisis epilépticas neonatales enpoblaciones con alto y bajo riesgo.

El debate sobre los riesgos y beneficios continuará centrándoseen la cesárea y las crisis epilépticas neonatales. Debido alconflicto percibido entre el riesgo para la madre (aumento enla tasas de cesáreas y partos vaginales instrumentales) y elbeneficio para el recién nacido (disminución de la incidenciade crisis epilépticas neonatales), es difícil emitir juicios certerospara determinar qué efecto es más importante. El tema de laefectividad es especialmente importante. Los partidarios de laCTG alegarán que la falta de beneficios claros a largo plazopara el niño refleja solamente la falta de pruebas y que no esevidencia de que la auscultación intermitente sea segura. Sinembargo, parecería razonable basar las decisiones clínicas enlas pruebas con que se cuenta en la actualidad. Obviamente, laevaluación de los riesgos/beneficios variará entre los individuos,los elaboradores de políticas y los contextos de asistenciasanitaria. El verdadero desafío es cómo transmitir mejor esta


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incertidumbre a las mujeres y ayudarles a elegir una alternativafundamentada sin poner en riesgo la normalidad del trabajo departo.

Implicaciones para la investigación

Se mantiene la incertidumbre acerca de si los ensayos aleatoriosfuturos deben medir la eficacia (el valor intrínseco de la CTGcontinua para tratar de prevenir resultados adversos neonatalesen condiciones clínicas óptimas) o la efectividad (el efecto deesta técnica en la práctica clínica habitual).

Junto con la necesidad de realizar investigaciones adicionalessobre los efectos a largo plazo de los partos operatorios en lasmujeres y los recién nacidos, queda mucho por conocer sobrelas causas y posibles conexiones entre los eventos prenatales odurante el parto, las crisis epilépticas neonatales y el resultadodel desarrollo nervioso a largo plazo, si se tienen en cuenta loscambios en la práctica clínica desde los años en los que serealizaron las intervenciones (apoyo individualizado durante eltrabajo de parto, tasas de cesáreas). Un gran número de reciénnacidos asignados al azar en esta revisión debe haber alcanzadoactualmente la edad adulta y podrían proporcionarpotencialmente una oportunidad única para aclarar si unareducción de las crisis epilépticas neonatales es algointrascendente que no debe influir ampliamente en las decisionesde las mujeres y los médicos, o si la reducción de las crisisepilépticas da lugar a beneficios a largo plazo para los reciénnacidos. La definición de los resultados neurológicos yconductuales significativos que se pudieran medir en lascohortes grandes de adultos jóvenes plantea desafíos enormes.

También se deben obtener los datos de esta cohorte de mujeresy recién nacidos, mientras todavía existan las historias clínicas,para describir, de ser posible, la movilidad y las posiciones delas mujeres durante el trabajo de parto y el parto, y aclarar siéstas últimas podrían tener un impacto en los resultados. Lasinvestigaciones también deben abordar la posible contribuciónde la posición supina en los resultados adversos para el reciénnacido, y abordar la cuestión de si el uso de la movilidad y lasposiciones pueden reducir la incidencia ya baja de las crisis

epilépticas neonatales y mejorar los resultados psicológicospara las mujeres.

AGRADECIMIENTOS

Los autores de la revisión desean dar las gracias a la Srta. SonjaHenderson, Coordinadora del Grupo de Revisión y a la Sra.Lynn Hampson, Coordinadora de Búsqueda de Ensayos delGrupo de Revisión, por su apoyo en la preparación de estarevisión. Se desea agradecer la contribución de Mark Turner,neonatólogo de la University of Liverpool, por contribuir conla discusión sobre la importancia de los resultados neonatalesadversos.

Se agradece a S Thacker, D Stroup y M Chang, que prepararonla primera versión de esta revisión Cochrane bajo el título"Monitorización continua electrónica de la frecuencia cardíacapara la evaluación fetal durante el trabajo de parto" (Thacker2001).).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se hanrealizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (uneditor y dos consultores externos al equipo editorial), uno omás miembros del panel internacional de consumidores delGrupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se proporcionaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• No se proporcionaron las fuentes de financiación

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REFERENCIAS

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TABLAS

Characteristics of included studies

Athens 1993Study

Assignment by coin toss on admission. Mothers and obstetricians not blinded;neonatologists collecting data on neonatal outcomes were blinded.

Methods

Mixed-risk. Women with a singleton fetus at 26 or more weeks' gestation admitted inspontaneous labour or for induction of labour.Total of 1428 women participated with 746 in the CTG group and 682 in the IA group.

Participants

Continuous CTG without FBS versus intermittent auscultation.CTG: external unless trace poor when internal CTG used.

Interventions

Labour onset, oxytocin administration, duration of labour, premature rupture of themembranes, meconium stained liquor, mode of delivery, analgesia/anaesthesia,'nonreassuring' FHR patterns, length of maternal hospital stay, postpartum maternalmorbidity (infection or blood transfusion), duration of 'good quality tracing'.Presentation at birth, birthweight (< 2500, 2500-4000, > 4000), Apgar score < 7 @ 1min and @ 5 min, cord arterial pH < 7.10, neonatal resuscitation, NICU admission,assisted ventilation, length of neonatal hospital stay, neonatal complications (none,HIE, intraventricular haemorrhage, seizures, hypotonia, necrotizing enterocolitis,respiratory distress, sepsis, hyperbilirubinemia, hypoglycaemia, congenital anomalies),intrapartum fetal death, neonatal death, perinatal death, perinatal death from hypoxia.Outcomes analyzed: caesarean deliveries, operative vaginal deliveries, 1 minute Apgar< 4 and < 7, neonatal seizures, NICU admissions, length of stay, and perinatal death.Outcomes not analyzed: presentation, labour, labour duration, PROM, meconium,maternal infection or blood transfusion.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: October 1990 to June 1991.

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Copenhagen 1985Study

Weekly allocation to either group by random sampling. Method of randomisation unclear.Methods

High- and low-risk women, only diabetics excluded.Among 1410 women who fulfilled the criteria for entering the study, 349 refused toparticipate (primarily due to preference for one form of monitoring).Total of 969 women participated with 482 in CTG group and 487 in IA group. Baselineoutcomes collected for non-participating group of women.

Participants

Continuous CTG in conjunction with FBS versus intermittent auscultation.CTG: external or internal

Interventions

FHR pattern, corrective procedures for pathological FHR pattern (oxygen, change ofmaternal position, caesarean section, vacuum extraction), indications for terminationof labour (mechanical disproportion, bleeding, cord prolapse, maternal disease, fetaldisease, lack of progression, other), presentation at birth, administration of oxytocin,analgesia/anaesthesia.Apgar score 0-3, 4-6, 7-10 @ 1 min and @ 5 min, gestational age (including appropriatefor gestational age, small-for-gestational age, large-for-gestational age), weight, NICUadmissions, asphyxia, oxygen/CPAP requirement, intubation, ventilation, post-asphyxiapallor, seizures, irritability, neonatal infection, intrapartum death, antepartum death.

Outcomes

Página 17




Attrition bias: (B) 3% to 9.9% of participants excluded (1061 women agreed toparticipate; 92 excluded).Study period: January 1981 to January 1982 (date women expected to deliver).

Notes

B - UnclearAllocation concealment

Dallas 1986Study

Randomisation by alternate months; selective monitoring (policy of using monitoringonly in high-risk pregnancies) versus universal monitoring (use of a monitor for everypregnancy in which the fetus was considered viable i.e. irrespective of risk status).

Methods

Data extracted for 14,618 women with low-risk pregnancies; 7288 in universal monitoringgroup where all women monitored by CTG, and 7330 in selective monitoring wherelow-risk women monitored by IA.

Participants

Continuous CTG versus intermittent auscultation.CTG: no information on external or internal.

Interventions

Abnormal FHR pattern, caesarean section, intrapartum fetal deaths, neonatal deaths,assisted ventilation, Apgar score < 5 @ 5 min, NICU admission, seizures.

Outcomes

Attrition bias: information not available.Study period: information not available.

Notes


Denver 1976Study

Randomised sealed envelope with participants with even numbers having CTG whileparticipants with odd numbers had intermittent auscultation.

Methods

High-risk women on point system rating; in addition those with meconium stained fluid,needing oxytocin or abnormal fetal heart tones during labour were eligible to participate.Total of 483 women participated, 242 in the CTG group and 241 in the IA group.

Participants

Continuous CTG without FBS versus intermittent auscultation.CTG: internal.

Interventions

FHR pattern, caesarean section, instrumental vaginal deliveries, anaesthesia, umbilicalcord pH, mean Apgar scores and Apgar scores <= 7 and > 7 @ 1 min and @ 5 min,NICU admissions, temperate abnormalities, jaundice, lethargy, seizures, jitteriness,spontaneous respiration, intubation, ventilation.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: information not available.Intermittent auscultation group had a CTG monitor attached, which was turned off atbedside but which was recorded on a covered monitor in the hallway. This CTG wasnot available to clinicians during the woman's labour.

Notes


Denver 1979Study

Allocation by random numbers in sealed envelopes.Methods

High-risk women in labour.Total of 690 women participating with 1) 230 women in CTG without FBS group; 2)229 women in CTG with FBS group; 3) 231 women in IA group.

Participants

Three groups: continuous CTG with FBS versus continuous CTG without FBS versusintermittent auscultation.CTG: external until internal feasible.

Interventions

Página 18




Pre-eclampsia, amnionitis, FHR patterns, caesarean section, instrumental vaginaldeliveries, anaesthesia, maternal postpartum infections, oxytocin administration duringlabour, meconium.Gestational age (including appropriate for gestational age, small-for-gestational age,large-for-gestational age), mean Apgar score and Apgar score 0-3, 4-7, 8-10 @ 1 minand @ 5 min, umbilical cord blood gases (pH, pO2, pCO2), respiratory distress,pneumonia, seizures, sepsis, meningitis, NICU admission, required antibiotics, Bayleyscales and Milani-Comparetti tests at 9 months of age.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: July 1975 to July 1977.

Notes


Dublin 1985Study

Random allocation by opening the next envelope in a series of serially numbered,opaque, sealed envelopes.

Methods

Women at > 28 weeks' gestation, in labour, clear liquor previously demonstrated. Mixedrisk.Total of 12,964 women participated with 6474 in the CTG group and 6490 in the IAgroup.

Participants

Continuous CTG in conjunction with FBS versus intermittent auscultation.CTG: internal.

Interventions

Use of FBS, scalp pH values, randomisation-delivery interval, oxytocin use, analgesia,caesarean section, operative vaginal deliveries, Apgar score < 3 @ 1 min and @ 5min, intubation, NICU admission, umbilical cord venous pH values neonatal trauma(e.g. fractured clavicle, facial nerve injury, intrapartum death, neonatal death, seizures,abnormalities of tone and reflexes, primary cause of stillbirths and neonatal deaths,labour length, cerebral palsy at 4 years of age.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: March 1981-April 1983.Zelen deign.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Lund 1994Study

Shuffled opaque envelopes in randomly permuted blocks.Methods

Women with low to moderate risk factors for complications during labour.Total of 4044 women participated with 2029 in the continuous CTG group and 2015 inthe intermittent CTG group.

Participants

Continuous CTG with FBS versus intermittent CTG with FBS.CTG: no information on external or internal

Interventions

FHR pattern, time from admission to delivery, length of labour, duration ofcardiotocography, caesarean section, instrumental vaginal deliveries, normal deliveries,umbilical cord arterial pH values, Apgar score <7 @ 1 min and 5 min, NICU admission.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: October 1989 May 1991.

Notes


Página 19




Melbourne 1976Study

Randomised cards in sealed, consecutively numbered envelopes.Methods

High-risk mothers.Total of 350 women participated with 175 in CTG group and 175 in IA group.

Participants

Continuous CTG with FBS versus intermittent auscultation.CTG: external.

Interventions

Length of labour, induction-delivery interval, oxytocin use, IV fluid volume use, ketonuria,analgesia, caesarean section, instrumental vaginal deliveries, maternal infection.Apgar score (mean grouped) 0-3, 4-6, 7-10 (? timing), resuscitation, NICU admission,twitching, apneic episodes, hypotonia, convulsions, tachypnea, high-pitched cry,hypertonus, neonatal infection, umbilical cord arterial and venous blood gases.

Outcomes

Attrition bias: information not available. One obstetrician withdrew his participants 'fromthe trial' . It is not clear if this was pre- or post-randomisation nor is it clear how mayparticipants were withdrawn.Study period: March 1974 - April 1975.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Melbourne 1981Study

Randomised cards; envelopes unsealed; biased randomisation in one of the participatinghospitals; 62 low parity women excluded post-hoc to correct for imbalance inrandomisation.

Methods

Low-risk women.Total of 989 women participated with 445 in the CTG group and 482 in the IA group.Randomisation was open and there was a disproportionate number of low-parity womenin the monitored group. Numbers were adjusted by random elimination of 62 women.Analysis was undertaken using the corrected figures.

Participants

Continuous CTG without FBS versus intermittent auscultation.CTG: external until membranes ruptured then internal.

Interventions

Analgesia, ketonuria, caesarean section, instrumental vaginal deliveries, normaldeliveries.Apgar score 0-3, 4-6, 7-10 @ 1 min, days in 'isolette', days in nursery, phototherapy,neonatal death, neurological signs & symptoms (unspecified).

Outcomes

Attrition bias: (B) 3% to 9.9% of participants excluded;Study period: information not given.

Notes


Pakistan 1989Study

Randomisation by woman selecting one of 200 sealed, opaque, unnumbered envelopes.Methods

High-risk women (all participants had meconium stained liquor).Total of 200 women participated with 100 in the CTG group and 100 in the IA group.

Participants

Continuous CTG with FBS versus intermittent auscultation.CTG: external.

Interventions

Apgar score < 7 @ 1 min and @ 5 min, caesarean section, instrumental vaginaldeliveries, normal deliveries, stillbirths, early neonatal deaths.

Outcomes

Página 20




Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: 1988-1989.Data extracted from unpublished trial lodged with Cochrane centre.

Notes


Seattle 1987Study

Randomisation by numbered, sealed envelopes.Methods

High-risk women.Preterm labour (28-32 weeks' gestation), estimated fetal weight 700-1750 g.Total of 386 women participated with 188 in the CTG group and 188 in the IA group.Assessing birthweights under 1750 g left 122 in the CTG group and 124 in the IA group.

Participants

Continuous CTG with FBS versus intermittent auscultation.CTG: external until rupture of membranes then internal.

Interventions

Use of tocolytic agents/antenatal glucocorticoids/oxytocin, regional anaesthesia,premature rupture of membranes, caesarean section, caesarean section.Birthweight, sex of infant, Apgar score 0-3 and 4-10 @ 1 min and @ 5 min, umbilicalcord blood gases, intracranial haemorrhage, severe respiratory distress syndrome,seizures, perinatal death.

Outcomes

Attrition bias: (D) more than 20% of participants excluded.Study period: Nov 1981 - Feb 1985.

Notes


Sheffield 1978Study

Sealed envelopes; randomisation details not described.Methods

Mixed-risk women.Total of 504 women participated with 253 in the CTG group and 251 in the IA group.

Participants

Continuous CTG without FBS versus intermittent auscultation.CTG: internal.

Interventions

Analgesia/anaesthesia, duration of labour, intra or postpartum pyrexia, length of maternalpostpartum stay.Birthweight, congenital anomalies, length of hospital stay, type of labour onset,caesarean section, instrumental vaginal deliveries, normal deliveries, Apgar score (6or less @ 1 min), NICU admission (including reasons for admission), hypertonicity,umbilical cord blood gases, perinatal deaths.

Outcomes

Attrition bias: (A) less than 3% of participants excluded.Study period: July 1976 - June 1977.

Notes


Notas:CPAP: continuous positive airways pressureCTG: cardiotocographyFBS: fetal blood samplingFHR: fetal heart rateHIE: hypoxic ischaemic encephalopathyIA:intermittent auscultationIV: intravenousmin: minutesNICU: neonatal intensive care unitPROM: preterm rupture of membranes

Página 21



Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

This randomised study did not include continuous CTG. Four randomised groups received(i) CTG 10 minutes in every 30 minutes, (ii) Doppler ultrasound monitoring by researchmidwife, (iii) Pinard stethoscope by research midwife or (iv) routine auscultation by Pinard(last 10 minutes of every 30 minutes).

Harare 1994

Non-randomised trial; 468 women in labour with cervical dilatation less than 5 cm who werecontinuously monitored were compared with 346 women in whom CTG monitoring wascommenced when cervix was more than 4 cm dilated. According to the trial report the cohortwas divided into two groups 'according to cervical dilatation'.

Ioannina 2001

This quasi-randomised study of 426 low risk women was excluded because there were noreported data for the control group.

Manchester 1982

Study design compared CTG to CTG plus continuous fetal pulse oximetry.North America

Notas:CTG: cardiotocographyEFM: electronic fetal monitoring

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Additional descriptive information from included studies

Experienceof staff

Socialcontext

Women'sviews

Birthpositions

MobilityOxytocinARMInduction1 carer to1 woman

Study

IAstandardpractice,EFMintensivetrainingprovided

Noinformation

Noinformation

Semi-Fowleror lateral

Nomobility -all womenwith IVlineinserted

Augmentation- 46%overall

Noinformation

Induction- 11%overall

YesAthens1993

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

EFM onlyappliedwhenwomen nolongerwished towalkaround.

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Copenhagen1985

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Excludedwomen

Noinformation

Excludedwomenwhoselabourswereinduced

2 women: 1 nurse

Dallas1986

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Includedwomengivenoxytocinforaugmentation

Noinformation

Includedwomenwhoselabourswereinduced

IA: yesCTG: noinfomation

Denver1976

Página 22



Table 01 Additional descriptive information from included studies

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

29% ofwomengivenoxytocinforaugmentation

Noinformation

Nospecificinformation

YesDenver1979

Noinformation

Noinformation

Women'sviewssoughtandpublishedseparately.

Noinformation

IA probmoremobile

23% ofwomengivenoxytocinforaugmentation

ARMwithin anhour ofadmissionto checkliquor


YesDublin1985

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Women inCTGgroupofferedtelemetryif wishedmobility

48% ofwomenweregivenocytocinforinductionoracceleration

Noinformation


Noinformation

Lund1994

Exp staff.Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

63% ofwomengivenoxytocinin labour

Noinformation

Induction- 42%overall

Noinformation

Melbourne1976

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

ARMwhen inestablishedlabour orforobstetricreasons

Noinformation

Noinformation

Melbourne1981

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Pakistan1989

Noinformation

Noinformation

Women'sviewssoughtandpublishedseparately.

Noinformation

Noinformation

Includedwomengivenoxytocin

ARM at 7cm unlessclinicallyindicatedprior to 7cm

Noinformation

YesSeattle1987

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Noinformation

Oxytocinwasadministeredto allwomen asindicated

Augmentationwith ARMalone or incombinationwithoxytocin ifprogressfell belownomogram.


Noinformation

Sheffield1978

Página 23



Table 02 Methods of fetal heart rate monitoring

DescriptionMethod

This is a trumpet shaped device which is placed on the mother's abdomenand the caregiver listens for the heart beat at the other end.This is a simpleinstrument of relatively low cost.

Fetal stethoscope (Pinard) - forintermittent monitoring (IA)

The device is placed on the mother's abdomen with gel smeared on theunderside of the ultrasound transducer. This allows the ultrasound beamto travel from the fetal heart to the transducer without interruption.

Hand-held Doppler ultrasound monitor- for intermittent monitoring (IA)

The fetal heart rate and the activity of the uterine muscle are detected bytwo transducers placed on the mother's abdomen (one above the fetal heartand the other at the fundus). Doppler ultrasound provides the informationwhich is recorded on a paper strip known as a cardiotocograph (CTG).

External cardiotocography - forcontinuous or intermittent monitoring

An electrode is placed directly on the baby's presenting part to detect thefetal ECG signal. Again the signals are recorded on a paper strip (CTG).This method can only be used if membranes (fore-waters) have rupturedeither spontaneously or artificially.

Internal cardiotocography - forcontinuous monitoring

CARÁTULA

Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetalelectrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

Titulo

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GMLAutor(es)

Zarko Alfirevic (ZA) redactó el protocolo. Declan Devane (DD) y Gill Gyte (GG)realizaron comentarios sobre todas las secciones.ZA y GG evaluaron los estudios en cuanto a los criterios de inclusión y deexclusión.DD realizó las búsquedas adicionales. ZA y DD extrajeron los datos de formaindependiente y los ingresaron por duplicado en el Review Manager. GG extrajo

Contribución de los autores

información descriptiva adicional de los estudios incluidos. Los tres autoresredactaron y estuvieron de acuerdo con la versión final de la revisión.

2006/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/3Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

24 abril 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

Página 24



El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 marzo 2006Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Prof Zarko AlfirevicProfessor of Fetal and Maternal MedicineDivision of Perinatal and Reproductive MedicineThe University of LiverpoolFirst Floor, Liverpool Women's NHS Foundation TrustCrown StreetLiverpoolL8 7SSUKTélefono: +44 151 7024101E-mail: [email protected]: +44 151 7024024

Dirección de contacto

CD006066Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

1.66 [1.30, 2.13]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

187611101 Cesárea

2.37 [1.88, 3.00]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

333791202 Cesárea por patrón de FCFanormal o acidosis


185151003 Parto vaginal instrumental


12964104 Parto vaginal instrumental porCTG anormal o acidosis fetal


187611105 Parto vaginal espontáneo nologrado

1.77 [1.31, 2.38]Odds-ratio (efectosaleatorios) IC del 95%

187611006 Tasa baja de cesárea versustasa alta de cesárea (post hoc)


2118307 Necesidad de alguna analgesia(incluida la general)

Página 25



01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas)


17630908 Analgesia epidural


1677409 Uso de analgesiafarmacológica durante el trabajode parto


13929212 Toma de muestra de sangrefetal


3683613 Oxitocina durante el primer ysegundo período del trabajo departo


4037520 Puntuación de Apgar < 7 a los5 minutos




2494222 Acidosis sanguínea del cordón


330671023 Ingresos en la UCI neonatal

0.20 [-1.17, 1.57]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

206124 Duración de la estancia enUCIN


1428125 Encefalopatía hipóxicaisquémica


323861026 Convulsiones neonatales


335131227 Muerte perinatal


173128 Discapacidad del desarrollonervioso al menos a los 12 mesesde edad


13252229 Parálisis cerebral (PC)


665230 Daño/infección por electrododel cuero cabelludo o toma demuestra del cuero cabelludo

02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo)


Nº deestudios

Resultado


927101 Cesárea


15545202 Cesárea por patrón anormalen la FCF o acidosis

Página 26



02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo)











03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)


Nº deestudios

Resultado


1969601 Cesárea

2.46 [1.69, 3.59]Odds-ratio (efectos fijos) ICdel 95%







690207 Necesidad de alguna analgesia(incluida la general)




483109 Uso de analgesiafarmacológica durante el trabajode parto













Página 27



03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)






665230 Daño/infección por electrododel cuero cabelludo o toma demuestra del cuero cabelludo

04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro)


Nº deestudios

Resultado


246101 Cesárea



















05 CTG continua versus CTG intermitente


Nº deestudios

Resultado


4044101 Cesárea





Página 28



05 CTG continua versus CTG intermitente








4044122 Acidosis sanguínea del cordón



06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto)


Nº deestudios

Resultado


187611001 Cesárea



07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo)


Nº deestudios

Resultado


2896601 Cesárea



Página 29



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas)

01.01 Cesárea

Página 30



01.02 Cesárea por patrón de FCF anormal o acidosis

Página 31



01.03 Parto vaginal instrumental

01.04 Parto vaginal instrumental por CTG anormal o acidosis fetal

Página 32



01.05 Parto vaginal espontáneo no logrado

Página 33



01.06 Tasa baja de cesárea versus tasa alta de cesárea (post hoc)

Página 34



01.07 Necesidad de alguna analgesia (incluida la general)

01.08 Analgesia epidural

Página 35



01.09 Uso de analgesia farmacológica durante el trabajo de parto

01.12 Toma de muestra de sangre fetal

Página 36



01.13 Oxitocina durante el primer y segundo período del trabajo de parto

01.20 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos

Página 37




01.22 Acidosis sanguínea del cordón

Página 38



01.23 Ingresos en la UCI neonatal

01.24 Duración de la estancia en UCIN

Página 39



01.25 Encefalopatía hipóxica isquémica

01.26 Convulsiones neonatales

Página 40



01.27 Muerte perinatal

Página 41



01.28 Discapacidad del desarrollo nervioso al menos a los 12 meses de edad

01.29 Parálisis cerebral (PC)

Página 42



01.30 Daño/infección por electrodo del cuero cabelludo o toma de muestra del cuero cabelludo

Fig. 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo)

02.01 Cesárea

Página 43



02.02 Cesárea por patrón anormal en la FCF o acidosis


Página 44





Página 45





Página 46



Fig. 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)

03.01 Cesárea

Página 47





Página 48




03.07 Necesidad de alguna analgesia (incluida la general)

Página 49




03.09 Uso de analgesia farmacológica durante el trabajo de parto

Página 50





Página 51





Página 52





Página 53





Página 54



03.30 Daño/infección por electrodo del cuero cabelludo o toma de muestra del cuero cabelludo

Fig. 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro)

04.01 Cesárea

Página 55





Página 56





Página 57





Página 58





Página 59




Fig. 05 CTG continua versus CTG intermitente

05.01 Cesárea

Página 60





Página 61





Página 62




05.22 Acidosis sanguínea del cordón

Página 63




Fig. 06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto)

06.01 Cesárea

Página 64




Página 65



Fig. 07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo)

07.01 Cesárea

Página 66




Página 67

