Presentan : dr. Try Christian
Pendamping : dr. Siti Maria Listiawaty
Peserta :
dr. Prilavia Ramadhani
dr. Fitria Ratna Sari
dr. Lita Nurhidya
dr. M. Jefri T.
dr. Riri P Udhani
dr. Marizca
PROGRAM DOKTER INTERNSIP
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 23 FEBRUARI 2015 – 22 FEBRUARI 2016
KEMENKES RI
Pendahuluan
Data Administrasi
Nama : An. A Nomor rekam medis : 889350 Pekerjaan : - Status social : BPJS Tanggal masuk : 8 Oktober 2015 Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2015
Jenis kelamin : Perempuan Usia : 3 tahun 4 bulan Alamat : Sindang Mutar Status Marital : - Agama : Islam Suku : Sunda Bahasa ibu : Sunda-Indonesia
BB : 13 kg Standar antopometri status
gizi anak menurut BB/U :
-1 SD (cukup gizi)
Data Demografis Data Biologik
Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan utama demam 3 hari, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari dan tidak diukur. Keluhan mual dan lemas dikeluhkan oleh pasien, nafsu makan menurun sejak 3 pasien sakit.
Keluhan disertai gangguan perubahan pola buang air besar (sudah 2 hari tidak buang air besar). Gangguan berkemih, muntah, sesak nafas, batuk, pilek disangkal oleh keluarga pasien.
Anamnesa
Riwayat bepergian ke daerah pantai dan keluar Jawa disangkal. Riwayat demam dirasakan pada sore atau malam hari saja, sering jajan di luar juga disangkal.
Riwayat pernah menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal keluarga pasien, riwayat pernah transfusi darah disangkal keluarga pasien, pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum•Pasien tampak sakit sedang•Gizi : cukup (BB 13 kg, usia 40 bln)•Kesadaran : compos mentis, gelisah
Tanda-tanda vitalTD : -Suhu : 37,9°CNadi : 140 x/menit, lemahPernafasan : 24 x/menit
Pemeriksaan FisikKepalakonjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Pupil bulat isokor 3 mmRefleks cahaya +/+
LeherTidak ada deviasi trakeaTidak terlihat pembesaran tiroidKGB tidak teraba
Pemeriksaan FisikCorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Punctum maximum terabaPerkusi :
Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III sinistraAuskultasi : Bunyi jantung 1 2 reguler, murmur(-), gallop (-)
PulmoInspeksi :
Pergerakan dada simetris Batas paru hepar ICS V dextra,
peranjakan 2 cmPalpasi : Vokal fremitus ka=ki Perkusi : sonorAuskultasi : Ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : distensi (-)Palpasi :
lembut, NT (-) Hepar dan lien tidak teraba
membesarPerkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal
EkstremitasEdema -/-Akral dingin, CRT < 2 detik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
WBC 5900
HB 16.0
HCT 51.3.
PLT 53.000.
Glukosa sewaktu 41
Albumin 2,26.
Kalium 5,06
Natrium 132.
Chlorida 104
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
8–10–15 9–10–15 Pagi
9–10–15 Sore
10–10–15 Pagi
10–10–15 Sore
11–10–15 12-10-15
Hb 16 g/dl 15 g/dl 13g/dl 14g/dl 14g/dl 14g/dl 14g/dl
Ht 51% 46% 41% 44% 45% 47% 46%
Leukosit 5900/mm3 6600/mm3 10.500/mm3 8.300/mm3 6.500/mm3 5.400/mm3 5.500/mm3
Trombosit 53.000 24.000 20.000 27.000 39.000 51.000 78.000
Diagnosis : Dengue Shock Syndrome Anamnesa : demam terus menerus 3 hari, BAB tidak lancar
Pemeriksaan fisik :
Febris 37,9oC, N : 140 x/m,lemah
Ekstremitas : Akral dingin
Lab :
Ht : 51,3 , Trombosit : 53.000
Diagnosis Holistik Diagnosis Klinis : Dengue Shock Syndrome Diagnosis Banding : Demam Typhoid, Campak,
Influenza Diagnosis Psikologis :
Aksis I : Tidak ada diagnosis Aksis IAksis II: Tidak ada diagnosis Aksis IIAksis III: A00-B99 ; Penyakit infeksi dan parasit tertentuAksis IV: Masalah lingkungan sosial Aksis V: GAF 80-71 ; Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
sosial.
Diagnosis Sosial : Menengah
Strategi Penangan Masalah Bedrest rawat PICU Infus RL 90gtt/m (guyur) dalam 30 menit Membaik lanjutkan RL 10 cc/kgBB Parasetamol 150mg IV Ceftriaxon 650mg IV Ondancentron ¼ amp Prn Observasi ketat TTV, Hb, HT, Leu, Trombo 4 jam sekali Edukasi
Strategi Penanganan MasalahEdukasi :Penyakit DHF adalah Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai manifestasi pendarahan dan bertendensi menimbulkan rejatan dan kematian.(WHO) Apabila terjadi kebocoran plasma maka dapat terjadi syok yang disebut Dengue Syok SindromeDitularkan melalui vektor nyamuk yaitu nyamuk Aedes ( Aedes aegypti dan Aedes albopictus)Disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae
Strategi Penanganan Masalah DSS ditandai oleh gejala DHF disertai kegagalan sirkulasi (
nadi cepat dan lembut, tek.darah ↓(<20mmHg) atau hipotensi dengan akral dingin, lembab dan gelisah)
Strategi Penanganan MasalahPengobatan yang dapat diberikan pada pasien ini mengikuti prinsip pengobatan DSS yaitu :1. Terapi Cairan yang adekuat2. Pemantauan yang sangat ketat terhadap TTV ,pengecekan hasil PDL pasien tiap 4 jam, monitor intake dan output pasien3. Keteraturan minum obat pasien (perlunya PMO),
dan ketelatenan keluarga untuk memantau minum pasien
Strategi Penanganan MasalahEdukasiDilakukan kepada keluarga pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, dilakukan pengarahan secara bertahapAnjurkan keluarga pasien untuk bertanya kepada petugas kesehatan terdekat jika ada hal yang meragukan atau kurang jelas.Konsultasi: Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis anak.Rujukan : -
Identifikasi Risiko
Prognosis : Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanationam : dubia
Bergantung kepada terapi cairan yang adekuat, asupan gizi, dan status imun pasien