STATUS PASIEN
Identitas Pasien
o Nama : Tn. Ko Umur : 29 tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : Pangkalan Jati No. 43 Jakarta Timuro Pekerjaan : Pegawai swastao Pendidikan : S1o Agama : Islamo Suku : Jawa
Anamnesis
: telinga sebelah kiri terasa tersumbat
: telinga kiri berdenging
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada usia 3 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga lain juga mengalami
keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Kebisaan• Pasien memiliki kebiasaan mengkorek telinga dengan cotton bud
Riwayat Pengobatan•Keluhan saat ini belum di obati
Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : kooperatif• Tekanan darah : 120/80 mmhg• Frekuensi nadi : 80 kali/menit• Frekuensi napas : 20 kali/menit• Suhu : 36,7oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRI
Normotia Bentuk telinga luar NormotiaNormal, nyeri tarik (-) Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)Normal, nyeri tekan
(-), tidak ada benjolanRetroaurikular Normal, nyeri tekan
(-), tidak ada benjolanTidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada
KANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit Tertutup serumen
Merah muda Warna Epidermis Merah mudaAda Sekret Tidak adaAda Serumen Ada
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik Telinga
KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRIIntak Bentuk Sulit dinilai
Putih mutiara Warna Sulit dinilai(+) Reflek Cahaya Sulit dinilai
Tidak ada Perforasi Sulit dinilaiTidak ada Kelainan Lain Sulit dinilai
Uji Pendengaran
KANAN TELINGA KIRITidak dilakukan Tes Berbisik Tidak dilakukan
( + ) Rinne ( - )Tidak ada lateralisasi Weber Lateralisasi ke kiri
Sama dengan pemeriksa
Scwabach Memanjang
Tes Audiometri : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik Hidung
KANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung
LuarNormal
Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan
Tidak adaada
Nyeri Tekan Dahi Pipi
Tidak adaTidak ada
Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik Hidung
KANAN RINOSKOPI ANTERIOR
KIRI
Tenang Vestibulum Nasi TenangDalam batas normal,
tidak ada massaCavum nasi Dalam batas normal,
tidak ada massaTidak Hiperemis Mukosa Tidak Hiperemis
Eutrofi Konka Media EutrofiEutrofi Konka Inferior Eutrofi Normal Meatus Nasi Normal
Tidak ada Deviasi Septum Tidak adaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada
Pemeriksaan Fisik Hidung
Kanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana Normal
Tidak hiperemis Mukosa Konka Tidak hiperemis(-) Sekret (-)
Sulit dinilai Muara Tuba Eustachii
Sulit dinilai
(-) Massa (-)
KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang
Pemeriksaan Fisik Tenggorok
FARING Hasil PemeriksaanDinding Faring
Tidak oedem, tidak bergranular
Mukosa Tidak hiperemisUvula DitengahArkus Faring Simetris, tidak hiperemis
TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tdak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada
Pemeriksan Fisik TenggorokLaringoskopi Indirek Hasil pemeriksaan
Valekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai
Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai
Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilaiCincin trakea Sulit dinilai
Massa / Kelainan lain Sulit dinilai
ResumeAnamnesis•Seorang laki – laki, usia 29 tahun datang dengan keluhan telinga sebelah kiri tersumbat sejak 3 hari SMRS. Telinga tersebut juga disertai rasa berdenging dan sampai mengganggu pendengaran. Keluhan tersebut hilang timbul dan muncul setiap bangun tidur.•Sebelum keluhan tersebut timbul, awalnya pasien merasa telinga sebelah kiri terasa sangat gatal sehingga pasien sering mengkorek telinga dengan cotton bud. Keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien sedang mandi, dimana telinga dirasakan seperti tertekan.
• Keluhan seperti ini pernah dirasakan pasien ketika pasien berusia 3 tahun
• Orang tua pasien juga mengalami keluhan yang sama
• Pasien memiliki kebiasaan mengkorek telinga dengan cotton buds
• Riwayat Alergi disangkal
Pemeriksaan fisik•Status Generalis dalam batas normal•Status THT
Telinga Liang telinga kiri tertutup serumen Ada sekret pada telinga kanan (konsistensi
lunak, berwarna cokelat, tidak berbau dan tidak berdarah )
Membran timpani telinga kanan dalam batas normal.
Menbran timpani kiri sulit dinilai karena tertutup serumen
Tes Rinne : telinga kanan ( + ), telinga kiri ( - )
Tes Weber : telinga kanan tidak ada lateralisasi, telinga kiri lateralisasi ke kiri
Tes Swabach : telinga kanan sama dengan pemeriksa, telinga kiri memanjang
HidungDalam batas normal
TenggorokDalam batas normal
Diagnosis Kerja•Serumen prop auricula sinistra
Diagnosa Banding•Auricula sinistra keratosis obturnans
Rencana Penatalaksanaan
Mengambil serumen yang padat dengan kuret
Non Medikamentosa▫ Menjaga kebersihan telinga▫ Rutin membersihkan telinga 6 bulan sekali▫ Jangan mengorek-ngorek telinga dengan cotton
buds▫ Hindari berenang untuk menghindari air masuk
ke dalam telinga.
Prognosa
• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionum : dubia ad bonam• Ad sanationum : dubia ad
bonam