STROKE INFARK
Laporan Kasus
Disusun Oleh :Vitya R. Mardiah
0908113616
Pembimbing:dr. Amsar AT, Sp.S
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU
2015
Identitas Pasien
Nama : Ny. ST
Umur : 64 tahun
Alamat : Sungai Pagar Kec. Kampar Kiri-Kampar
Tanggal Masuk RS : 2 Agustus 2015
Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri• Mendadak• Saat bangun tidur
Rasa kebas pada anggota gerak kiri Mulut mencong ke kanan Bicara pelo Masih bisa diajak komunikasi & mengeluarkan suara Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), muntah (-), penurunan
kesadaran(-) & kejang (-)
Alloanamnesis(Diberikan oleh: Anak kandung pasien)
Keluhan Utama
• Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri sejak 12 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang12 jam
SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat serangan stroke (-)
Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol dan minum obat
Riwayat DM tidak diketahui
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
Riwayat Kebiasaan
• Pasien tidak merokok.• Pasien tidak minum-minuman beralkohol.• Pasien tidak suka mengkonsumsi makanan
berlemak.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu kandung pasien pernah menderita penyakit stroke
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah: kanan: 180/100 mmHg
kiri: 180/100 mmHg
Denyut Nadi : kanan: 84x/mnt, teratur
kiri: 84x/mnt, teratur
Jantung: HR: 84x/ mnt irama : sinus
Status Gizi: BB : 45 kg, TB: 155 cm
Suhu : 36,5oC
Saraf KranialN. I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau DBN DBN Dalam batas normal
N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna
DBNDBNDBN
DBNDBNDBN
Dalam batas normal
N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung
-
Bulat2 mmDBN
++
-
Bulat2 mmDBN
++
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
NormalNormal
N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal
N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea
DBN++
DBN++
Dalam batas normal
N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi
DBN--
DBN--
Dalam batas normal
N. VII (Facialis)
Kanan Kiri KeteranganTicMotorik: -sudut mulut -menutup mata -mengerutkan dahi -mengangkat alis -lipatan nasolabial -meringis -menggembungkan pipiDaya perasaTanda chvostek
(-) Normal(+) (+) (+) Normal NormalNormalNormal(-)
(-) Menurun(-) (+) (+) Dangkal Tertarik ke kananNormalNormal(-)
Parese N. VII Sinistra tipe sentral
N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran DBN DBN Dalam batas normal
N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah
DBNDBN
+
DBNDBN
+Dalam batas normal
N. X (Vagus) Kanan Kiri Keterangan
Arkus faringsDysfonia
DBN-
DBN-
Dalam batas normal
N. XI (Assesorius) Kanan Kiri Keterangan
MotorikTrofi
+Eutrofi
+Eutrofi
Dalam batas normal
N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri
DBNEutrofi
--
DBNEutrofi
--
Dalam batas normal
Sistem Motorik Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter
55NormalEutrofi(-)
33NormalEutrofi(-)
Hemiparese SinistraEkstremitas bawah
Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter
55NormalEutrofi(-)
33NormalEutrofi(-)
Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut
Eutrofi(-)(+)
Eutrofi(-)(+)
NormalNormalNormal
Sistem Sensorik
Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif
(+)(+)(+)(+)
↓↓↓(+)
Hemihipestesi Sinistra
Refleks
Refleks Kanan Kiri KeteranganFisiologis Biseps Triseps KPR APR
(+) N(+) N(+) N(+) N
(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkat
Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiri
Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout
(-)(-)(-) (-)(-)
(-)(-)(-) (-)(-)
Refleks patologis (-)
Fungsi Koordinasi
Pemeriksaan Kanan Kiri KeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg
DBNDBN
DBNDBN
Dalam Batas NormalDalam Batas NormalTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
Sistem OtonomMiksi : (+)
NormalDefekasi : (+) Normal
Pemeriksaan Khusus/Lain
Laseque : Tidak terbatas
Kernig : Tidak terbatas
Patrick : (-)/(-)
Kontrapatrick : (-)/(-)
Valsava test : (-)
Brudzinski : (-)/(-)
Resume Pemeriksaan
Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
GCS 15: E4 V5 M6
Tekanan darah: 180/100 mmHg
Denyut nadi: 84 x/mnt,teratur
Pernafasan: 20 kali permenit
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Parese N. VII Sinistra tipe sentral
Motorik : Hemiparese Sinistra
Sensorik : Hemihipestesi Sinistra
Koordinasi: Dalam batas normal
Otonom: Dalam batas normal
Refleks Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat
pada sisi kiri
Patologis: (-)
5 3
5 3
N ↓
N ↓
Diagnosis Kerja
•StrokeDiagnosa Klinis
•Sistem karotis dekstraDiagnosa Topik
•Stroke infarkDiagnosa Etiologik
•Stroke hemoragikDiagnosa Banding
•HipertensiDiagnosis Sekunder
Usulan Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
•Hb•Ht•Leukosit•Trombosit
Kimia Darah
•Glukosa•Kolesterol•Kreatinin•Ureum•TGA•HDL•LDL
Elektrolit Darah
•Na•K•Cl
EKGFoto toraks
AP
CT Scan kepala tanpa
kontras
Penatalaksanaan
Umum
• Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30
• Kontrol tanda vital & neurologis
• Setelah tanda vital stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
• Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
• IVFD RL 20 tetes/menit
Khusus
• Inj. Citicolin 2x1000 mg IV
• Aspirin 1x325 mg p.o
• Asam folat 2x400 mcg p.o
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin• Hb: 12,57
mg/dL• Ht: 27,61%• Leukosit:
6.800/µL• Trombosit:
230.000/µL
Kimia Darah• GLU: 90 mg/dL • CHOR: 155
mg/dL• DHDL : 56,4
mg/dL• Cho-LDL: 100
mg/d• TGB: 52 mg/dL• URE: 31 mg/dL• CRE: 0,7 mg/dL
Elektrolit Darah• Na+: 137,1
mmol/L• K+: 3,55
mmol/L• Cl: 100,9
mmol/L
S : lengan dan tungkai kiri masih lemah dan kebas, mulut masih mencong ke kanan, bicara pelo (+)O :
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 160/100 mmHg HR : 86 x/i RR : 18 x/i T : 36,60C
Fungsi luhur : normal Saraf kranial : parese N. VII sinistra tipe sentral
Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesi SinistraRef. Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriRef. Patologis: (-)
A: Stroke infark + hipertensiP: IVFD RL 20 tetes/menit
Inj. Citicolin 2x1000 mg IVAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.o
Konsul rehabilitasi medik
Follow UpSenin
(03/08/2015)
S : lengan dan tungkai kiri masih lemah, rasa kebas mulai berkurang, mulut masih mencong ke kanan, bicara pelo (+)O :
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 160/100 mmHg HR : 86 x/i RR : 18 x/i T : 36,60C
Fungsi luhur : normal Saraf kranial : parese N. VII sinistra tipe sentral
Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesi SinistraRef. Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriRef. Patologis: (-)
A: Stroke infark + hipertensiP: IVFD RL 20 tetes/menit
Inj. Citicolin 2x1000 mg IVAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.o
Konsul rehabilitasi medik
Selasa (04/08/2015)
S : lengan kiri mulai ada perbaikan, tungkai kiri masih lemah, rasa kebas mulai berkurang, mulut mencong ke kanan berkurang, bicara pelo (+)O :
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/80 mmHg HR : 84 x/i RR : 16 x/i T : 36,60C
Fungsi luhur : normal Saraf kranial : parese N. VII sinistra tipe sentral
Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesi SinistraRef. Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriRef. Patologis: (-)
A: Stroke infark + hipertensiP: IVFD RL 20 tetes/menit
Inj. Citicolin 2x500 mg IVAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.o
Rabu (05/08/2015)
S : lengan dan tungkai kiri mulai ada perbaikan, rasa kebas mulai berkurang, mulut mencong ke kanan berkurang, bicara pelo (+)O :
Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)
TTV : TD : 140/80 mmHg HR : 84 x/i RR : 16 x/i T : 36,60C
Fungsi luhur : normal Saraf kranial : parese N. VII sinistra tipe sentral
Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesi SinistraRef. Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriRef. Patologis: (-)
A: Stroke infark + hipertensiP: Aff infus
Citicolin 2x250 mg p.oAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.oPasien boleh pulang
Kamis (06/08/2015)
PEMBAHASAN
Manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, fokal/global, berlangsung cepat & > 24 jam / berakhir dgn kematian tanpa ditemukannya penyakit selain gangguan vaskular.
STROKEMenurut
WHO
KLASIFIKASI STROKE
•Hemoragik•Non hemoragik
KELAINAN PATOLOGIS
•TIA, RIND, SIE, Stroke komplit
PENILAIAN TERHADAP
WAKTU TERJADINYA
•Sistem karotis•Sistem vertebrobasiler
LESI VASKULER
FAKTOR RISIKO STROKE
FAKTOR TIDAK DAPAT DI
MODIFIKASI
- Usia- Jenis
kelamin- Genetik
- Ras
F. Risiko yg dapat
dimodifikasi
Hipertensi Riwayat stroke Penyakit jantung Diabetes melitus Stenosis karotis Hiperkolesterol Penggunaan kontrasepsi oral Obesitas Merokok Konsumsi alkohol
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik
Klinis PIS PSA Non Hemoragik
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringanOnset Menit/jam 1-2 menit Pelan
(jam/hari)Nyeri kepala Hebat Sangat hebat RinganMuntah pada awalnya
Sering Sering Tidak, kec lesi di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kaliPenurunan kesadaran
Ada Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak adaHemiparesis Sering dari
awalPermulaan tidak ada
Sering dari awal
Gangguan bicara
Bisa ada Jarang Sering
Likuor cerebrospinal
Bisa terdapat darah
Berdarah Jernih
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) 50% TIA (-)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur
Sering pada waktu aktifitas fisik
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran waktu onset
Jarang Sering
Hipertensi Sedang/ normotensi Berat, kadang sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada Gejala tekanan tinggi intracranial/papiludem
Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid
Darah dalam cairan serebrospinal
Tidak ada Ada
Foto kepala Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis
Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme
Perbedaan Stroke Infark Trombosis dan Kardiemboli
Kriteria Diagnosis Trombosis EmboliUmur Usia tua (50-70 tahun) Usia muda
Onset Perjalanan Gejala akut/subakut dan sering saat
istirahat dan saat bangun pagi
Sering terjadi saat beraktivitas
Kesadaran Biasanya kesadarannya bagus
Umumnya kesadaran bagus namun dapat juga menurun bila
emboli besarRisk Factor-Hipertensi
-Penyakit Jantung-DM
-Hiperlipid
+/-+/-++++
-
RhHD--
Harus ada sumber emboli (umumnya dari
jantung akibat gangguan irama atau
katup)
Penatalaksanaan Stroke Iskemik
1. Pemberian antikoagulan
2. Pemberian antiplatelet
3. Pemakaian obat-obatan neuroprotektan
Dasar diagnosis topik
Topik sist. karotis dekstra
Hemiparese sinistraHemihipestesi sinistra
Parese N. VII sinistra sentral
Kriteria Diagnosis Trombosis Emboli Pada pasien iniUmur Usia tua (50-70 tahun) Usia muda Usia tua (64 tahun)
Onset Perjalanan Gejala akut/subakut dan sering saat
istirahat dan saat bangun pagi
Sering terjadi saat beraktivitas
Saat bangun tidur
Kesadaran Biasanya kesadarannya bagus
Umumnya kesadaran bagus namun dapat juga menurun bila
emboli besar
Kesadaran bagus
Risk Factor-Hipertensi
-Penyakit Jantung-DM
-Hiperlipid
+/-+/-++++
-
RhHD--
Harus ada sumber emboli (umumnya dari
jantung akibat gangguan irama atau
katup)
+
DisangkalTidak diketahui
Dasar diagnosis etiologik
Dasar diagnosis banding
Stroke hemoragikDefisit neurologis
yang terjadi mendadak
Faktor risiko:Hipertensi
Kekakuan pembuluh darah
Pecah pembuluh darah
Dasar diagnosis sekunder
Hi pe rte ns i
Riw. hipertensi sejak 4 tahun yang lalu PF: TD180/100 mmHg
Kriteria JNC 8 Pasien berusia ≥ 60 tahun dikatakan hipertensi TDS ≥ 150mmHg atau TDD ≥ 90mmHg
Dasar Diagnosis Akhir
Stroke infark + hipertensi
P. Penunj
ang
Pem.fisik
Anamnesis
Head CT-Scan: Infark cerebri di periventrikel dekstra
Gold standar
Dasar usul pemeriksaan penunjang
Darah rutin• untuk mengetahui faktor risiko stroke ↑ hematokrit
Kimia darah• untuk mengetahui faktor risiko stroke DM, dislipidemia & berguna
juga untuk penatalaksanaannya
EKG• mengetahui kelainan jantung berupa LVH, AF & infark miokard
Rontgen toraks• mengetahui adanya kelainan jantung berupa kardiomegali
Head CT scan• menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark),
lokasi & luas lesi
Dasar penatalaksanaan
Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat ke otak.
Pemberian aspirin ↓ agregasi trombosit, adhesi platelet, pembentukan trombus penekanan tromboksan A2 dalam trombosit.
Pemberian citicolin agen neuroprotektor.
Pemberian asam folat mencegah ↑ homosistein yang berpengaruh terhadap kejadian stroke
Recommended