CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:ALVARO ENRÍQUEZDIEGO ESTRADA
Dra. Silvia Proaño
ESCUELA DE MEDICINA
ANAMNESIS
Datos de Filiación Nombre : NN Edad : 66 años. Género : femenino Fecha de Nacimiento : 07/10/1949 Etnia : Mestiza Estado Civil : soltera Ocupación : Agricultora Lugar de Nacimiento : Penipe Religión : Evangélico Residencia actual : Chillanes/Tiquiguis Residencia Ocasional : ninguna Instrucción : primaria incompleta Dirección : Barrio Los Rosales Teléfono : 0983316772 Número de historia : 46067982 Fecha de ingreso : 2015/12/07
MOTIVO DE CONSULTA
TosDisnea
Paciente refiere que como fecha real 15 días y como fecha aparente 5 días, presenta tos continua de moderada intensidad sin causa aparente con expectoración verdosa de difícil eliminación, disnea de grandes esfuerzos que evoluciona a medianos y a pequeños esfuerzos, cianosis peribucal y distal, el mismo que se acompaña de dolor torácico tipo pleurítico que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, acompañado de alza térmica no cuantificada, por lo que acude por consulta externa a control de su patología donde médico tratante decide su ingreso. Paciente al momento refiere disminución de la sintomatología.
ENFERMEDAD ACTUAL
REVISIÓN DE SISTEMAS
• Sin Patología Aparente.PIEL Y FANERAS:
• Sin Patología Aparente.ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
• Sin Patología Aparente. CARDIOCIRCULATORIO:
• Lo referido en la enfermedad actual.RESPIRATORIO:
• Sin Patología Aparente.GASTROINTESTINAL:
• Sin Patología Aparente.GENITOURINARIO:
• Sin Patología Aparente.ANOPERINEAL:
• Sin Patología Aparente.ENDÓCRINO METABÓLICO:
• Sin Patología Aparente.HEMOLINFOPOYÉTICO:
• Sin patología AparenteOSTEOMUSCULAR:
• Cefalea holocraneana tipo opresivo de aparición insidiosa, de mismo tiempo de evolución de enfermedad actual , de intensidad moderada, sin causa aparente, que dura 30 minutos aproximadamente.
NEUROLÓGICO:
HISTORIA PASADA
•Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año en tratamiento con Clonazepam 8 gotas al dia
PATOLÓGICOS:
• No refiere.
QUIRÚRGICOS:
• No refiere
ALERGIAS:
• No refiere
TRAUMATOLÓGICOS:
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre fallecido a los 75 años, por cáncer de próstata
Hermana de 55 años presenta cáncer al hígado
Hermano 48 años presenta cáncer de próstata
•Menarquía: 13 años
•Telarquia: 13 años
•Pubarquía: 13 años
•Ciclos
menstruales:Regulares
•Duración: 4 -5 días
•Cantidad: moderada
•Menopausia: 50 años
•FUM: Diciembre 2000
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
•Inicio de vida sexual activa:
21 años
•Compañeros sexuales: 2•Embarazos: 4•Hijos vivos: 4•Abortos: 0•Cesáreas: 0
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Alimentario: 3 v/d con predominio de frutas y verduras
Miccional: 3 v/d y 3 v/noche.
Defecatorio: 1 v/d. Sueño: promedio 6 horas
diarias. Alcohol: no refiere Tabaco: no refiere Drogas: no refiere Tóxicos: no refiere
HÁBITOS:
CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS:
Paciente vive en casa propia, de construcción mixta, vive sola, cuenta con 1 habitación, baño, sala, cocina, cuenta con todos los servicios básicos excepto gas por lo que cocina con leña, no posee animales intradomiciliarios.
La fuente de ingresos económicos depende exclusivamente de la paciente.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
EXÁMEN FÍSICO
• Presión arterial: 100/60 mmHg• Pulso: 92 lpm• Frecuencia cardíaca: 92 lpm• Frecuencia respiratoria: 22 rpm • Temperatura axilar: 37,9°C • Sat O2 con 3 litros: 94%
1.- SIGNOS VITALES
• Talla: 1,42m • Peso: 42,7 kg• IMC: 21 (Normal)
2.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Actitud: Decúbito dorsal activo
Apariencia general: Regular
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, hidratado, febril.
PIEL Y FANERAS
PIEL
• Seca y descamativa, elasticidad y turgencia disminuidas.
PELO
• CUERO CABELLUDO• Largo , negro
con canas, de implantación cóncava, delgado, de difícil desprendimiento.
• PESTAÑAS• Cortas de color
negro, escasas, implantación normal, de difícil desprendimiento.
• CEJAS• Color negro, con
cabeza cuerpo y cola, de difícil desprendimiento.
UÑAS• Aspecto:
Hiperqueratósicas
• Forma: convexas
• Implantación: normal
• Color: rosado pálido
• Llenado capilar: 2 segundos
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
INSPECCIÓN: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. Se observa cicatriz 3 cm de longitud aproximadamente, de bordes regulares, en región parietal derecha.
PalpaciónNo se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos
CABEZA
OJOSPárpados:Presencia de siringoma
Córnea: redondeada, brillante.
Escleras: anictéricas
Conjuntivas: rosadas
Pupilas:IsocóricasReflejo a la luz y acomodación:
normoreactivasReflejos consensuales: presentes
NARIZ:Pirámide nasal de
forma e implantación
normal
Fosas nasales permeables.
Tabique nasal sin
desviaciones.
OÍDOS:
Pabellón Auricular:
Forma y tamaño: normal
Implantación:
normal.
Conducto Auditivo externo
permeable.
membrana timpánica brillante
BOCA:• Mucosas Orales
• Labios:
• Lengua:
• Piezas dentarias:
• Paladar: forma, tamaño y color normal.• Úvula: forma, tamaño y color normal.• Orofaringe: amígdalas no congestivas, no
hipertróficas
• Húmedas• Cianóticas
• Cianosis peribucal
• Húmeda• Tamaño normal.• Movilidad normal
• Superiores e inferiores incompletas
• Estado de higiene: bueno
Corto, sin adenopatías
movimientos activos y pasivos conservados.
danza carotidea presente
ingurgitación yugular bilateral a 45º
Tiroides OB
CUELLO
TÓRAX
INSPECCIÓN:• Simétrico, retracciones
intercostales y subcostales derecha
PALPACIÓN:• Elasticidad normal, no
doloroso
CORAZÓN• Ápex
visible
INSPECCIÓN
• Ápex palpable
PALPACIÓN
• Matidez en área cardiaca conservada
PERCUSIÓN
• R2 aumentado en intensidad en foco pulmonar
AUSCULTACIÓN
PULMONES• Movimientos
respiratorios aumentados.
INSPECCIÓN
• Expansibilidad disminuida de pulmón derecho, frémito aumentado en bases pulmonares
PALPACIÓN
• matidez en bases pulmonares de predominio en pulmón derecho
PERCUSIÓN
• Roncus diseminados en ambos campos pulmonares, estertores basales
AUSCULTACIÓN
ABDOMEN• latido
epigástrico
INSPECCIÓN
• hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, abdomen suave, deprecible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
PALPACIÓN
• Timpanismo
PERCUSIÓN
• Ruidos Hidroaéreos presentes.
AUSCULTACIÓN
REGIÓN LUMBAR
INSPECCIÓN:
• Normal,• Presencia de cicatriz
de aproximadamente 2 cm de longitud, bordes regulares.
PALPACIÓN: • No doloroso
PERCUSION • Puñopercusión negativa.
INGUINOGENITAL
No valorado
ANOPERINEAL
No valorado
EXTREMIDADES
Inspección:no edema
deformidades de articulación interfalángica distal e
intermediaPalpación:
pulsos distales presentes
Superiores
EXTREMIDADESInspección:
simétricas, no edemauñas hiperqueratósicas
Palpación: Pulsos distales
presentes
Inferiores
Examen NeurológicoPsíquico: Paciente
orientado en tiempo, espacio
y persona.
Paciente con GLASGOW 15/15 motor 6, ocular
4 y verbal 5.
No signos de focalidad
neurológica
Fuerza y sensibilidad
conservada en las 4
extremidades.
ROTs normoreflexia.
Control de esfínteres positivo.
Babinsky negativo.