Analisis de Caso Clinico
Neumologia TeoricaDr. A.L.R.
JADE DIAZ GONZALEZ
• Nombre: M.D.R.Z.S.
• 30 años
• Femenino
• Fecha de nacimiento: 23 de Agosto 1983
• Lugar de nacimiento: Tijuana B.C.
• Escolaridad: Primer año de primaria
• Ama de casa
• Hospital Regional General #20
• Medicina Interna
• 7 de Agosto del 2014
FICHA DE IDENTIFICACION
• Abuelos paternos finados, desconocido.
• Abuela materna finada, 80 años, DM2
• Abuelo materno finado, 90 años, DM2.
• Padre finado sin antecedentes de importancia.
• Madre finada, 45 años, DM2, insuficiencia renal crónica e HAS.
• 2 hermanos, sanos.
• Sin hijos.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Casa habitación de madera habitada por 1 persona, de 1 sola planta,1 cuarto bien ventilado en zona suburbana, cocina y baño dentro de casa, cuanta con todos los servicios.
• Baño cada tercer día, cambio de ropa interior diario, cepillado dental 1 vez al día.
• 2 comidas al día, carnes rojas 1/7, carnes blancas 2/7, huevo, 3/7, frutas 6/7, vegetales 1/7, cereales 2/7, legumbres 7/7. Consume aprox. 2 litros de agua en 1 día, bebidas gaseosas 1/7 café 1/7.
• Niega realizar actividad física.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Diabetes mellitus tipo 1 desde hace 28 años, desconoce terapéutica
actual empleada.
• Hipertensión arterial sistémica desde hace 8 años, tratada con Captopril
tabletas 2 por la mañana y 2 por la noche.
• Insuficiencia renal crónica diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con
diálisis peritoneal continua ambulatoria desde hace 5 años.
• Retinopatía diabética, desconoce tiempo de diagnóstico.
• Transfusiones sanguíneas 7 veces sin reacciones adversas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Inicia padecimiento actual hace 3 días presentando dolor agudo abdominal difuso
tipo cólico, cuadro se exacerba al movimiento, posteriormente se le agrega en 2
ocasiones evacuaciones liquidas color café sin presencia de moco, acompañado de
tos con flema y diaforesis. El día de ayer evoluciona con disnea de pequeños
esfuerzos y debilidad generalizada que progresa hasta ser limitante.
Refiere astenia y adinamia desde hace 2 días, niega pérdida de peso, e hiporexia.
PADECIMIENTO ACTUAL
• Aparato Respiratorio: refiere tos con esputo, resto preguntado y negado.
• Sistema Cardiovascular: refiere palpitaciones, resto interrogado y negado.
• Aparato Digestivo: nausea y vómito, resto interrogado y negado.
• Sistema músculo esquelético: debilidad muscular, resto interrogado y
negado.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACION FISICA
Habitus Externo
Alerta, orientada en espacio, tiempo y
persona, de apariencia mayor a la edad
cronológica, facie dolorosa, habla y
lenguaje coherentes, complexión delgada,
postura no libremente escogida, marcha no
valorada, vestimenta hospitalaria, sin olor
corporal característico o movimientos
involuntarios. Buena relación con las
personas.
Signos vitales:
T.A.: 125/50 mmhg
F.C. 60 Bpm.
F.R. 17 por minuto
Temp: no valorada
• Boca: mucosa normo hidratada,
• Cuello: limitación en los movimientos de extensión, flexión y rotación, pulsos carotideos con
ingurgitación yugular.
• Tórax: inspección sin alteraciones en la forma, con datos de dificultad respiratoria, con tiraje
intercostal. A la palpación movimientos de amplexión y amplexación disminuidos ligeramente
en hemitórax derecho, frémito vocal de baja intensidad en región subescapular derecha,
mate a la percusión en hemitórax derecho. A la auscultación se escuchan una ventilación
pulmonar rítmica con limitación en la entrada de aire.
• Abdomen: con movimientos peristálticos presentes, depresible, timpánico a la percusión en regiones
del marco cólico, se observa la presencia de catéter Tenchof sin datos de irritación o infección.
• Extremidades sin alteraciones.
EXPLORACION FISICA
Radiografía AP de tórax, con técnica híper-expuesta rotada, no adecuada para
valoración.
Presenta borramiento del ángulo costo-diafragmático derecho compatible con
datos de derrame pleural derecho a la exploracion fisica.
ESTUDIOS DE IMAGEN
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Citometría Hemática:
Leucocitos: 16.10
Eritrocitos: 2.57
Hemoglobina: 6.9
Hto: 21.6
VCM: 84.1
HCM: 26.8
Plaquetas: 218
Linfocitos 5.70%
Neutrófilos: 91%
Neutrófilos: 14.70
por campo.
Química Sanguínea:
Glucosa: 67 mg/dl
Urea 81.3 mg/dl
Nitrógeno ureico: 38 mg/dl
Creatinina: 9.1
K: 2.9
ANEMIANORMOCITICANORMOCROMICA PROCESO INFECCIOSO
Muestra purulenta, con abundante moco.
Color café
Aspecto turbio
Leucocitos incontables
polimorfonucleares: 90%
Mononucleares 10%
Eritrocitos 50mm3
Crenados 0%
Cocos gram(+)
BAAR: negativoTinta china negativo
KOH negativo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Citometría de Líquido Pleural:
EMPIEMA
Diabetes Mellitus tipo 1 descontrolada
Hipertensión arterial sistémica
Insuficiencia renal crónica con DPCA
Empiema recurrente
Anemia normocitica normocrómica
DIAGNOSTICOS
Dieta hiponatremica e hipoglucemica
Antibióticoterapia
Colocación de drenaje por sonda pleural
TERAPEUTICA EMPLEADA
FIN
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