Analisis de Caso Clinico

Neumologia TeoricaDr. A.L.R.

JADE DIAZ GONZALEZ

• Nombre: M.D.R.Z.S.

• 30 años

• Femenino

• Fecha de nacimiento: 23 de Agosto 1983

• Lugar de nacimiento: Tijuana B.C.

• Escolaridad: Primer año de primaria

• Ama de casa

• Hospital Regional General #20

• Medicina Interna

• 7 de Agosto del 2014

FICHA DE IDENTIFICACION

• Abuelos paternos finados, desconocido.

• Abuela materna finada, 80 años, DM2

• Abuelo materno finado, 90 años, DM2.

• Padre finado sin antecedentes de importancia.

• Madre finada, 45 años, DM2, insuficiencia renal crónica e HAS.

• 2 hermanos, sanos.

• Sin hijos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Casa habitación de madera habitada por 1 persona, de 1 sola planta,1 cuarto bien ventilado en zona suburbana, cocina y baño dentro de casa, cuanta con todos los servicios.

• Baño cada tercer día, cambio de ropa interior diario, cepillado dental 1 vez al día.

• 2 comidas al día, carnes rojas 1/7, carnes blancas 2/7, huevo, 3/7, frutas 6/7, vegetales 1/7, cereales 2/7, legumbres 7/7. Consume aprox. 2 litros de agua en 1 día, bebidas gaseosas 1/7 café 1/7.

• Niega realizar actividad física.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Diabetes mellitus tipo 1 desde hace 28 años, desconoce terapéutica

actual empleada.

• Hipertensión arterial sistémica desde hace 8 años, tratada con Captopril

tabletas 2 por la mañana y 2 por la noche.

• Insuficiencia renal crónica diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con

diálisis peritoneal continua ambulatoria desde hace 5 años.

• Retinopatía diabética, desconoce tiempo de diagnóstico.

• Transfusiones sanguíneas 7 veces sin reacciones adversas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Inicia padecimiento actual hace 3 días presentando dolor agudo abdominal difuso

tipo cólico, cuadro se exacerba al movimiento, posteriormente se le agrega en 2

ocasiones evacuaciones liquidas color café sin presencia de moco, acompañado de

tos con flema y diaforesis. El día de ayer evoluciona con disnea de pequeños

esfuerzos y debilidad generalizada que progresa hasta ser limitante.

Refiere astenia y adinamia desde hace 2 días, niega pérdida de peso, e hiporexia.

PADECIMIENTO ACTUAL

• Aparato Respiratorio: refiere tos con esputo, resto preguntado y negado.

• Sistema Cardiovascular: refiere palpitaciones, resto interrogado y negado.

• Aparato Digestivo: nausea y vómito, resto interrogado y negado.

• Sistema músculo esquelético: debilidad muscular, resto interrogado y

negado.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACION FISICA

Habitus Externo

Alerta, orientada en espacio, tiempo y

persona, de apariencia mayor a la edad

cronológica, facie dolorosa, habla y

lenguaje coherentes, complexión delgada,

postura no libremente escogida, marcha no

valorada, vestimenta hospitalaria, sin olor

corporal característico o movimientos

involuntarios. Buena relación con las

personas.

Signos vitales:

T.A.: 125/50 mmhg

F.C. 60 Bpm.

F.R. 17 por minuto

Temp: no valorada

• Boca: mucosa normo hidratada,

• Cuello: limitación en los movimientos de extensión, flexión y rotación, pulsos carotideos con

ingurgitación yugular.

• Tórax: inspección sin alteraciones en la forma, con datos de dificultad respiratoria, con tiraje

intercostal. A la palpación movimientos de amplexión y amplexación disminuidos ligeramente

en hemitórax derecho, frémito vocal de baja intensidad en región subescapular derecha,

mate a la percusión en hemitórax derecho. A la auscultación se escuchan una ventilación

pulmonar rítmica con limitación en la entrada de aire.

• Abdomen: con movimientos peristálticos presentes, depresible, timpánico a la percusión en regiones

del marco cólico, se observa la presencia de catéter Tenchof sin datos de irritación o infección.

• Extremidades sin alteraciones.

EXPLORACION FISICA

Radiografía AP de tórax, con técnica híper-expuesta rotada, no adecuada para

valoración.

Presenta borramiento del ángulo costo-diafragmático derecho compatible con

datos de derrame pleural derecho a la exploracion fisica.

ESTUDIOS DE IMAGEN

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Citometría Hemática:

Leucocitos: 16.10

Eritrocitos: 2.57

Hemoglobina: 6.9

Hto: 21.6

VCM: 84.1

HCM: 26.8

Plaquetas: 218

Linfocitos 5.70%

Neutrófilos: 91%

Neutrófilos: 14.70

por campo.

Química Sanguínea:

Glucosa: 67 mg/dl

Urea 81.3 mg/dl

Nitrógeno ureico: 38 mg/dl

Creatinina: 9.1

K: 2.9

ANEMIANORMOCITICANORMOCROMICA PROCESO INFECCIOSO

Muestra purulenta, con abundante moco.

Color café

Aspecto turbio

Leucocitos incontables

polimorfonucleares: 90%

Mononucleares 10%

Eritrocitos 50mm3

Crenados 0%

Cocos gram(+)

BAAR: negativoTinta china negativo

KOH negativo.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Citometría de Líquido Pleural:

EMPIEMA

Diabetes Mellitus tipo 1 descontrolada

Hipertensión arterial sistémica

Insuficiencia renal crónica con DPCA

Empiema recurrente

Anemia normocitica normocrómica

DIAGNOSTICOS

Dieta hiponatremica e hipoglucemica

Antibióticoterapia

Colocación de drenaje por sonda pleural

TERAPEUTICA EMPLEADA

FIN