7/22/2019 Caso Clnico ERCT tenckhoff prin
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Por: Javier BurgosCrdenasMdico Residente de Primer Ao
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Solicitud de
Intervencin
Quirrgica
Diagnstico
Preoperatorio: Sndrome
Urmico.
Ciruga Proyectada:
Colocacin de Catter de
Tenckhoff.
Tipo: Urgencia.
Formato Autorizacin, solicitud y registro de intervencin quirrgica IMSS 4-30-59/72
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Dilisis y
Hemodialisis de
Urgencia
BUN 100mg/dL o elevacin diaria del BUN 30
mg/dL.
Acidosis metablica refractaria a tratamiento HCO3
srico 10meq/L.
pH 7.1 que no responda al tratamiento con
bicarbonato
Sndrome Urmico: Pericarditis urmica, ditesis
hemorrgica atribuible a uremia, gastroenteritis
urmica y encefalopata urmica.
Hiperkalemia con traduccin electrocardiogrfica
(Kalocitosis) y/o 7meq/L
Sobrecarga de volumen.Gua clnica del manejo de la dilisis peritoneal aguda. INR.Abril 2012.
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Valoracin Preanestsica
Fichad
eIdentificacin
Nombre: LPJC
Edad: 68 aos.
Gnero: Femenino.
Estado Civil: Viuda.
Ocupacin: Pensionada.
Originaria y Residente: Distrito Federal.
Religin: Catlica.Escolaridad: Tcnica en Enfermera.
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
An
tecedentes
He
redofamilia
res
Lnea Materna: Positivos para DM2 e
Hipertensin Arterial.
Lnea Paterna: Positivos para DM2 e
Hipertensin Arterial.
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Anteced
entesPerso
nales
Patolgicos
Nivel socioeconmico: medio-bajo.
Sedentaria.
Sarampin y varicela en la infancia (desconoce
edad).
Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolucin (20
aos de conocida), controlada con insulina NPH
8UI por la maana.
Hipertensin Arterial (20 aos de conocida),tratamiento nifedipino 30mg VO c/24hrs.
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Anteced
entesPerso
nales
Patolgicos
ERCT de 5 aos de evolucin sin tratamiento
sustitutivo de la funcin renal.
Quirrgicos: 2 cesreas (BPD) y 1 LAPE por
quiste ovrico ms histerectoma (AGB hace 32aos), ambos bien tolerados.
Resto Negados.
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Padec
imientoAc
tual
Ingres: Servicio de Urgencias: 17/03/13.
Inicia padecimiento: 1 semana previa con
astenia, adinamia, hiporexia, agregndose
malestar general, nuseas, vmitogastroalimentario posprandial (tratado en UMF
con difenidol, Fumarato ferroso y cido flico),
posteriormente presenta somnolencia,
desorientacin y dificultad para respirar por lo
cual acude al servicio de urgencias de HGR
No.1.
Intubacin: Por dificultad respiratoria a su
ingreso.
Extubacin y reintubacin 18/03/13.Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Padec
imientoAc
tual
Cultivo y antibiograma de esputo: Neumona
nosocomial por Klebsiella pneumoniae.
Hemocultivo: Positivo a Corynebacterium sp.
3 sesiones de hemodilisis sin complicacionesaparentes, con mejora de azoados basales.
Tratamiento intrahospitalario: Prazosina 1 mg
VO c/6hrs, Buprenorfina 1 Amp. IV c/8hrs,
Ceftazidima 1g IV C/24hrs, Amikacina 500mg IVC/24hrs, Insulina NPH 10U SC C/24hrs.
Furosemide 40mg IV C/12hrs.
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Explo
racinFs
ica
FC: 52-63X (arrtmicos), Intubada: AC (VCV)
FR: 14X, TA: 170/90mmHg, Temp: 36C.
Peso: 65 Kg, Talla: 1.60mts, IMC: 25.39, SC:
1.72m2.Mallampati: -, Patil Aldrette: -, Distancia
esternomentoniana: 1, Apertura bucal: -,
subluxacin mandibular: -, IPID: no valorable,
Bell-House: 1, cuello corto y grueso, trqueadesplazable, dentadura propia y prtesis parcial,
sin datos de intubacin difcil, campos
pulmonares estertores gruesos, limitacin en
amplexin y amplexacin. Sonda Nasogstrica
(13 das en ayuno).Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Explo
racinFs
ica
Palidez tegumentaria marcada, color terroso,
facies renal, edema generalizado, anasarca,
deshidratada, catter arrow izquierdo y
mahurkar derecho subclavios ambos.Extremidades Godette Positivo, edema (++++).
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
Explo
racinFs
ica
Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72
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Valoracin Preanestsica
La
boratorios
Sistema institucional IMSS Laboratorios
Estudio 29/03/2013
Leucocitos 17.5 10*3/L
Eritrocitos 2.6 10*6/L
Hemoglobina 7.7 g/dL
Hematocrito 23.9 %
Volumen corpuscular medio 91.9 fL
Concentracin Media de Hemoglobina
Corpuscular32.2 g/dL
Hemoglobina Corpuscular Media 29.6 pg
Ancho dist. eritrocitos 12.7 %Plaquetas 231 10*3/L
Volumen plaquetario medio 8.21 fL
Neutrfilos % 90.7 %
Linfocitos % 4.9 %
Monocitos % 2.84 %
Eosinfilos % 1.12 %
Basfilos % 0.462 %
Neutrfilos absolutos 15.9 10*3/L
Linfocitos absolutos 0.859 10*3/LMonocitos absolutos 0.498 10*3/L
Eosinfilos absolutos 0.197 10*3/L
Basfilos absolutos 0.081 10*3/L Estudio 30/03/2013 Resul. Unid.
Tiempo de protrombina 61.7 seg Tiempo de protrombina 17.3 seg
Testigo de protrombina 13.5 seg Testigo de protrombina 13.5 seg
Tiempo de tromboplastina parcial > 120 seg Tiempo de tromboplastina parcial 26.3 seg
Testigo de tromboplastina 30 seg Testigo de tromboplastina 30 seg
INR 5.4 SQL INR 1.31 SQL
Fibringeno 598 mg/dL Fibringeno 944 mg/dL
Estudio 30/03/2013 Resul.
pH 7.44
PCO2 27
PO2 85
HCO3 18.3
Dficit de base -4.5
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Valoracin Preanestsica
Gabinete
Sistema institucional IMSS Laboratorios
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Valoracin Preanestsica
A
SAyPlan
Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72
Riesgo Anestsico
Quirrgico:
U4B.
Plan:AGB.
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Valoracin Preanestsica
A
SAyPlan
Terapia transfusional: criterios de indicaciones de componentes sanguneos. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2007;18; 208 - 19
3 valoraciones 2 diferimientos:
1 por Anemia severa**.
2 Tiempos de coagulacin alargados.
**Anemia crnica. En pacientes sin
comorbilidad cardio-respiratoria un umbral
de 6 g/dL puede ser apropiado.
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Tran
sAnestsico
Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72
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Tran
sAnestsico
Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72
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Prevalencia elevada en Mxico 1,142/ao (2009).
El Anestesilogo se enfrenta frecuentemente a
pacientes con compromiso de la funcin renal que
requerirn de alguna intervencin quirrgica.
El enfoque adecuado de la valoracin preanestsica
brinda seguridad en el procedimiento anestsico.
Los frmacos utilizados durante el manejo anestsico,
as como numerosas circunstancias propias del periodooperatorio, pueden afectar o comprometer ms la
funcin renal.
Introduccin
Miller R. et al. Miller Anestesia. Sptima edicin. Editorial Elsevier. 2010. Espaa. ISBN: 9788481748307Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en Mxico. A. Mndez-Durn, J. Mndez, et. al., Mxico: Elsevier, 2010, Vol.31. No. 1
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Estadios KDOQI ERC
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.2012.
1. 90 ml/min/1.73
m2
2. 45-89 ml/min/1.73
m2
3. 30-44 ml/min/1.73m2
4. 15-29ml/min/1.73
m2
5.
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Excrecin de
Productos nitrogenados
Cr y Urea en Plasma
Molculas intermedias
Alteracin funcinleucocitos y plaquetas
T. Hemorragia
Alteracin del intercambioinico transmembrana
Polineuropata urmica(Dolor urente, Vel. Conduccin)
Encefalopata urmica
Hiperglucemia(Intolerancia a la glucosa)Hipostenuria Hipertrigliceridemia con
colesterol normal y HDL
Arteriosclerosis ( IAM, ACV)
Manual CTO de medicina y ciruga 8 ed. color, Nefrologa, 2011, Pg. 30-33.
Fase inicial:
Poliuria y nicturia
Fase Tarda:
Retencin de aguay Sodio + oliguria
HTA/EdemaVolumen-dependiente
Perdida de la capacidad paramantener la homeostasis
Hiperkaliemia
Fsforo, calcioy hueso
Acidosismetablica
Trans. EKG Kussmaul
Perdida de la funcinendocrina Renal
Sntesis de EPO
Anemia normo-normo
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Resultados
Perioperatorios
Adversos
Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.
Anestesia
Enfermeda
d del
Paciente
Resultad
o
Caractersticas del queadministra la anestesia
Errores de Juicio
Incidentes Crticos
Enfermedades
quirrgicas
Edad y Sexo Otras Enfermedades
Errores
de
Juicio
Localizacin de la
Asistencia
postoperatoria
Muerte
Morbilidad
Importante
Morbilidad Leve Reingreso
Satisfaccin
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Diagnstico (Tipo de enfermedad).
Afecciones coexistentes.
Gravedad, evaluada mediante el nivel de la funcin
renal.
Riesgo de prdida de la funcin renal.
Riesgo de enfermedad cardiovascular.
Evaluacin KDOQI
Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.
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Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad vascular
perifrica.
Edad Avanzada, DM2, HTA, dislipidemias,
hiperhomocisteinemia, anormalidades en el
metabolismo del fosfato de calcio, anemia, aumento del
estrs oxidativo y, toxinas urmicas.
El Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad
Americana del Corazn: Cr: 2 predictor clnico de
probabilidad intermedia para el aumento del riesgo
cardiovascular perioperatorio.
Riesgo Cardiovascular
Perioperative Management of the Patient With Chronic Renal Failure. M. Salifu, K. Otah. New York : emedicine, 2010.
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Riesgo Cardiovascular
oldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.
Criterios del ndice Cardaco de Riesgo de GOLDMANCriterio Variable Ptos
Interrogatorio Edad >70 aos 5 IAM 5 p.m.) en cualquier momento antes
de la ciruga.
7
Estado General
Mal estado orgnico general PO2 50mmHg, K3mg/dL,
TGO Anormal, signos de hepatopata crnica o paciente en cama
por causas no cardiacas
4
Ciruga de urgencia 3 Ciruga de trax, abdominal o artica 3
Puntos totales posibles 53
Clase Total de Puntos MorbilidadAusente o
Mnima
Morbilidad Alta Muerte por ParoCardiaco
I 0-5 99% 0.7% 0.2%
II 6-12 93% 5% 2%
III 13-25 86% 11% 2%
IV >26 22% 22% 56%
Obj ti
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TA: 130/80mmHg (JNC VII).
Hipotensin (No mayor a 30% PAM inicial).
Dilisis Oportuna.
Objetivos
Preoperatorios
Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.
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Hipervolemia: Na y H2O Aumentan con la ERCT.
Acidosis: Hiato aninico elevado hasta 20mmol/l (Cl + HCO3-
Na+, normal 5-11). e hiperkaliemia.
Hiperkaliemia: Por falta de excrecin urinaria, catabolismo
proteico, hemolisis, hemorragias, transfusiones ConcentradosEritrocitarios, acidosis metablica y frmacos.
Cardiacas y pulmonares: HTA secundaria a hipervolemia,
Hipertrofia ventricular izq; FEVI baja.
Hematolgicas: Anemia, Ferropenia, Prolongacin del tiempo de
hemorragia por disminucin del factor plaquetario 3, alteraciones dela agregacin plaquetaria y alteracin del consumo de protrombina.
Manifestaciones
Fisiopatolgicas
Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.
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En la insuficiencia renal, la dosis de induccin de cul
de los siguientes debe reducirse?
Propofol
Ketamina
Tiopental
Etomidato
Frmacos
Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.
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Anestsicos de induccin:
Propofol: sufre una biotransformacin heptica en
metabolitos inactivos; duracin en la insuficiencia renalde la accin no se ve afectada.
Ketamina: metabolismo heptico y la redistribucin son
responsables de la terminacin de los efectos
anestsicos y
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Anestsicos de induccin:
Tiopental:85% es ligado a protena y en el marco de la
uremia la fraccin libre es casi el doble, por lo que ladosis de induccin se debe disminuir.
Etomidato: 75% a las protenas plasmticas es lo que
aumenta la fraccin libre en la insuficiencia renal, pero
este aumento no es clnicamente significativa
Frmacos