MC: Disnea súbita
AEA:
Fiebre y tos seca,3 días de evolución.
Respuesta parcial al paracetamol.
Diarrea acuosa, 5 días previos al ingreso
Examen Físico
Tórax simétrico, mala mecánica ventilatoria, MV +, crepitantes húmedos en campo pulmonar izquierdo.
No adenopatías. Abdomen: s/p Neurológico: OTE, no signos de
foco neurológico
LaboratorioG. Blancos 18900 Hcto 34%
N 84% Urea 66mg/dl
Eo 1% Creatinina 1.50 mg/dl
Ba 0% Na 133 meq/l
Li 10% K 2,8 meq/l
Mo 5% Cl 96 meq/l
PH 7,41 glucosa 113mg/dl
Pco2 33,2 plaquetas 250000
PO2 40,5 coagulación
s/p
CO3H 20,5 hepatograma
s/p
EB -3,40 VSG 8mmh
Sat O2 75%
Primera Impresión Diagnóstica
Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía aguda de
la comunidad bilateral grave
Tratamiento
ATB: Ceftriaxona y Claritromicina
Broncodilatadores Hidrocortisona Oxigenoterapia Protección gástrica
Evolución a las 10 hs del ingreso Mala mecánica ventilatoria, respiración
paradojal, crepitantes generalizados, sibilancias y roncus.
FR: 80rpm Sat. O2 con mascara de reservorio a
94% TA: 80/40 mmhg.
Conducta: ARM vasopresores
A las 24 hs…Hcto 25% creatini
na0,90 mg/dl
Hgb 8,3 g/dl Na 143
G. blancos
14300 K 3,80
VSG 18mmh cloro 110
urea 38 mg/dl Ac. láctico
1,2
PH 7.33 CO3H 20,5
PCO2 39 EB -4,8
PO2 92 Sat O2 96,3%PAFI: 105
Orina
Amarillo claro, reacción turbio, acida
Densidad 1025 Proteínas + Hemoglobina +++ Frecuentes leucocitos aislados Hematíes abundantes Escasos cilindros mixtos, céreos,
leucocitarios Frecuentes hematíes crenados
Estudios complementarios Hemocultivos: negativos Urocultivos: negativos Test HIV: negativo PPD: negativa Coombs: negativa
Ecocardiograma Doppler
Válvulas normales Sin flujos patológicos No signos de endocarditis Derrame pericardico anterior mínimo
Replanteos diagnósticos
Se reinterroga a familia Síndrome pulmón-riñón 1 Vasculitis ANCA positivos
2 Enfermedades autoinmunes
3 Drogas
4 infecciosa
Paciente en UTI, 48 hs evolución Transfusión UGR Inicia pulsos de
metilprednisolona y ciclofosfamida.
Plasmaferesis Rotan a ATB de amplio
espectro
AnticuerposANCA-P NEGATIVO Prot totales 4,90 gr/%
ANCA-C NEGATIVO albumina 2,73 gr/%
PCR Positivo 1/20 Alfa 1 0,31 (0,2-0,35)
FC3 152 mg/% Alfa 2 0,28
FC4 48 mg/% Beta 0,71
gamma 0,87
Rel A/G 1,26
Clamydia neumoniae: IgG positivoMycoplasma Neumoniae: IgM zona gris, Ig G negativoSerología viral: negativa
A los 13 dias..
Pasa a sala común Revalorado por infectología Mejoría de laboratorios Se suspenden ATB
ELISA para leptospirosis Ig M: Positivo
Test de aglutinación macroscópica con antígeno
termorresistente (TR)
Positivo
HEMORRAGIA PULMONAR 2° LEPTOSPIROSIS
Hemorragia alveolar difusa + glomerulonefritis
Etiologías mas comunes: vasculitis 1°asociadas a ANCA y la enfermedad por Ac-AMBGmal pronóstico rápido deterioro clínicomortalidad : 25% y 70%.
Síndrome pulmon-riñon
Principal factor de riesgo: exposición en inundaciones CONTACTO INDIRECTO
CONTACTO DIRECTO: orina o tejidos de animales infectados
Afecta con mayor frecuencia sexo masculino en edad laboralmente activa.
Las provincias con mayor notificación: Entre Ríos, Santa Fe y Buenos Aires.
Epidemiologia
vasculitis sistémica
• Compromiso del endotelio capilar , extravasación sangre
Hemorragia pulmonar
• daño vascular de capilares hepáticos
PATOGENIA
INGRESA POR PIEL EROSIONADA O
MUCOSAS
Manifestaciones clínicas
a) Leptospirosis anictérica (90%) síndrome febril inespecífico
b) Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil (5-10%)diversos grados de compromiso sistémico.
c) Síndrome pulmonar hemorrágico grave.
Diagnóstico
Caso confirmado Caso sospechoso o probable sumado a
una única muestra: 1. MAT (microaglutinación) positiva a un
título mayor o igual a 200 2. Aislamiento bacteriano 3. Detección de genoma bacteriano por
PCR
En caso de hemorragia pulmonar: considerar el uso de Desmopresina (Dosis: 0,3 µg/Kg en 30 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 30 minutos.Pudiéndose repetir 2 a 3 veces en un periodo de 12 a 24 horas).
Tratamiento
Los corticosteroides reducen la mortalidad y los resultados son significativos cuando son usados tempranamente en el tratamiento de la leptospirosis pulmonar.
Conclusión : La Ciclofosfamida mejora la supervivencia en los casos de hemorragia
alveolar pulmonar grave debido a leptospirosis.
Los ensayos aleatorizados sugieren que los antibióticos podrían ser un tratamiento útil para la leptospirosis. Debido a la calidad cuestionable de dos de los tres ensayos, la indicación para el uso general de antibióticos es incierta. Sin embargo, la evidencia sugiere que la penicilina puede causar mas beneficio que perjuicio. Antibióticos:
• Penicilina procainica• Ceftriaxona• Cefotaxima• Doxiciclina