Case Based Disscusion
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN SIANOTIK
Diajukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Pembimbing :
dr. Azizah Retno Kustiyah, Sp.A
Disusun Oleh :
Emirza Nur Wicaksono
01.210.6145
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
Catatan Medik Orientasi Masalah
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M.I
Umur : 5 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Blerung, RT.04/04
Nama Ayah : Tn. A
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wirawasta
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 16 September
2015
di Bangsal Anak ITH Lt III dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama :
sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien datang ke poliklinik anak RSI Sultan Agung bersama ibunya
dengan keluhan sesak dan badan muncul kebiruan sejak 3 hari yang lalu.
Sesak nafas dialami terutama ketika beraktivitas. Pada saat di ruangan
sesak nafas sudah berkurang. Ibu pasien mengatakan biru pada tangan dan
kaki dialami sejak usia 2,5 tahun. Biru berkurang bila pasien jongkok.
Sejak satu minggu setelah lahir, anak malas menetek sehingga ibu pasien
memberikan susu formula. Tidak ada riwayat alergi. Riwayat batuk, pilek,
dan demam disangkal. Ibu pasien mengatakan anak sering bolak-balik
dirawat di Rumah sakit karena sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Faringitis : Disangkal Entiritis : Disangkal
Bronkitis : Disangkal Disentri basiliar : Disangkal
Pnemonia : Disangkal Disentri anaeba : Disangkal
Morbili : Disangkal Thyp.Abdaminalis : Disangkal
Pertusis : Disangkal Cacingan : Disangkal
Varicella : Disangkal Operasi : Disangkal
Difteri : Disangkal Trauma : Disangkal
Malaria : Disangkal Reaksi Obat/alergi : Disangkal
Polio : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama Bapak, Ibu, dan kakaknya. Bapak bekerja sebagai
Karyawan. Ibu sebagai Ibu rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS
Non PBI.
Kesan ekonomi : Cukup.
C. DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
Anak Laki-laki lahir dari ibu P1 A0 hamil 38 minggu, antenatal care
teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara
spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir
3200 gram.
Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI sejak lahir sampai usia 1 minggu. Karena anak malas
menetek, susu formula diberikan sejak itu sampai usia 3 tahun. Umur 5-6
bulan, mendapat makanan berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat
makanan berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai
mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3
kali sehari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit kurang
Riwayat Imunisasi Dasar
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 5x 0, 2, 4, 6, 18 bulan
3. Hepatitis B 4x 0, 2, 6, 18 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 13 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur.
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
Anak laki-laki, umur 5 tahun 3 bulan
BB = 16 kg
TB=105 cm
WAZ = BB/U = ( 16 - 19,2 ) = -1,5 (Gizi Normal)
2,10
HAZ = TB/U = (1 05 - 111,5 ) = -1.41 (Normal)
4,60
WHZ = BB/TB = (16-18,3) = -1,54 (Normal)
1,5
Kesan :Status Gizi Baik Perawakan Medium
D. PEMERIKSAAN FISIK
Anak Laki-laki 5 tahun 3 bulan, berat badan 16 kg, panjang badan 109 cm
Kesan umum : Tampak lemah, kesadaran composmentis, penampilan sianotik
Tanda vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 115 x/ menit, isi dan tegangan cukup
- Laju nafas : 26 x/ menit
- Suhu : 37,6° C (axilla)
Status Internus
Kepala : mesocephale
Rambut dan kulit kepala : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : ruam (-) petekie (-), sianosis (+) turgor cepat
Mata : oedem palpebra ( -/- ) konjungtiva anemis ( -/- )
Hidung : epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : discharge ( -/- )
Mulut : bibir kering ( + ), bibir sianosis ( + ), gusi
berdarah ( - ), lidah kotor (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )
Tenggorok : faring hiperemis ( - ) Tonsil (T1-T1)
THORAX :
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra
simetris, retraksi (-)
Palpasi : Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : Sulit dinilai
Palpasi : Iktus cordis teraba tidak melebar
Auskultasi :
Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I – II Normal, terdapat Bising sistolik (+)
disepanjang regio parasternal kiri
ABDOMEN :
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Ruam
Clubbing Finger
Capillary refill
-/-
+/+
-/-
-/-
+/+
< 2 detik/< 2detik
-/-
+/+
-/-
-/-
+/+
< 2 detik/< 2detik
GENITALIA : Laki-laki, dalam batas normal
F. ASSESMENT
1. PJB Sianotik
a. Tetrallogy of fallot
b. Pulmonal Regurgitasi
2. Gizi baik
INITIAL PLANS
Assessment : Penyakit Jantung Bawaan Sianotik
IPDx : S:-
O: foto thorax, Echocardiografi, EKG
IP Tx : Propanolol 2 x 5mg (½ tablet)
Rujuk ke Spesialis Bedah untuk dilakukan pembedahan
IP Mx : Tanda vital, keadaan umum, sianosis, EKG
IP Ex : Istirahat cukup
Minum obat secara teratur
Meningkatkan makan dan minum yang bergizi
Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua
Mengurangi aktifitas berat
Menyarankan kepada pasien supaya kontrol setiap bulan
Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi
Assesment : Gizi Baik
DD : Gizi Kurang
Gizi lebih
IP.Dx : S: Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari
O: Penilaian klinis dan data antopometri
IP Tx : Kebutuhan kalori BB: 16 kg
(22,7 x 16) + 495
=868,5 Kkal
Karbohidrat = 60% x 868,5 = 521,1 kkal
Lemak = 35% x 868,5 = 303,9 kkal
Protein =5% x 868,5 = 43.43 kkal
IP Mx Keadaan umum pasien, Penambahan BB&TB
IP Ex : Asupan makanan yang bergizi seimbang
Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Menimbang berat badan secara rutin