CÁC PHƯƠNG THỨC
THÔNG KHÍ CƠ BẢN
TS. Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
1
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Các phương thức thông khí cơ bản: kiểm soát
áp lực và kiểm soát thể tích
2. Tóm tắt các chế độ thở: đặc điểm, các thông
số cài đặt, ưu và nhược điểm
2
ĐỊNH NGHĨA
- Phương thức thông khí: là biến kiểm soát nhịp
thở của máy. 2 phương thức thông khí chính là
kiểm soát thể tích (VCV) và kiểm soát áp lực
(PCV).
- Chế độ thở: là mối quan hệ giữa kiểu nhịp thở
khác nhau và các biến của thì thở vào. Có 3
chế độ thở quy ước: A/C, SIMV và CPAP.
3
CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ
4
CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ
41%59%
PCV VCV
Pubmed search:
Keyword: PCV & VCV
Time: Tháng 12 năm 2004
CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ
VCV – KIỂM SOÁT THỂ TÍCH
• VCV:
– VT được đặt trước
– PF Dòng chảy được đặt trước (không đổi)
– Ti được tính từ VT và PF
– PIP biến đổi phụ thuộc vào độ giãn nở của phổi và sức cản đường thở BN
• Ví dụ:– VT=1Lít, PF= 60L/phút Ti
=1 giây
-10
30
Paw
cmH2O
1 2 3 4 5 6 giây
giây
60
60
VL/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (THỞ RA)
INSP (THỞ VÀO)
PCV – KIỂM SOÁT ÁP LỰC
• Pi: Áp lực thở vào là thông
số kiểm soát
• Ti sẽ quyết định việc kết
thúc Kỳ thở vào
• PCV:
– Máy thở tạo ra mức áp lực Pi
trong thời gian rất ngắn
– Sau đó duy trì Pi trong suốt
thời gian Ti
-10
30
Paw
cmH2O
1 2 3 4 5 6 giây
giây
60
60
VL/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (THỞ RA)
INSP (THỞ VÀO)
VCV & PCV
Các thông số PCV VCV
Vt biến đổi hằng định
PIP hằng định biến đổi
Plateau hằng định biến đổi
Dạng sóng dòng giảm dần đặt trước
Peak flow biến đổi hằng định
Ti đặt trước đặt trước
TS tối thiểu đặt trước đặt trước
VCV & PCV: LỢI ÍCH
Tổng kết các nghiên cứu lớn cho thấy không có
sự khác biệt về ảnh hưởng sinh lý, biến chứng
do áp lực hoặc tổn thương phổi cấp, cũng như
hiệu quả giữa thông khí thể tích và áp lực đặc
biệt khi VCV có dạng dòng giảm dần và đặt
thời gian cao nguyên (Pplateau)
VCV: LỢI ÍCH
• Vt hằng định
• Đảm bảo được thông khí phế nang dễ phát
hiện thay đổi của PIP (tắc đờm, TKMF)
VẤN ĐỀ CỦA VCV
• Dòng chảy cố định
• Độc lập với nhu cầu của bệnh nhân
• Nếu Nhu cầu > dòng thổi vào:
– Máy thở sẽ không thể tăng thêm dòng
Hiện tượng Đói dòng (Flow Starvation)
WOB
Có thể gây ra hiện tượng Volutrauma
Paw
cmH2O
VL/phút
-10
30
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
1 2 3 4 5 6
EXP (THỞ RA)
INSP (THỞ VÀO)
Đói dòng
PCV: LỢI ÍCH LS
• Cải thiện sự phân phối khí trong phổi
• Hạn chế hiện tượng quá áp trong phổi
• Tăng Áp lực trung bình (PMEAN) tăng cường
sự trao đổi Oxy
• Giảm WOB, cải thiện sự dễ chịu của bệnh
nhân
GIẢM BẤT CÂN ĐỐI V/Q
• Bất cân đối V/Q (Ventilation/Perfusion) gây khó khăn cho việc thực hiện thông khí
• Sự khác nhau về C và R thời gian cần thiết để điền đầy khí khác nhau
• PCV:
– Dòng chảy lớn sớm điền đầy phần lớn phổi
– Dòng chảy chậm ở nửa cuối, Ti dài dễ dàng điền đầy các đơn vị phổi khó thông khí (C thấp, R cao)
– AL kiểm soát = AL plateau
CÁC VẤN ĐỀ CỦA PCV
• VCV: TKMF, tắc đờm tăng PIP máy báo động
• PCV: PCV gây nguy cơ bỏ sót: TKMF, tắc đờm
• Vai trò AL xuyên phổi
CÁC CHẾ ĐỘ THỞ
CÁC CHẾ ĐỘ THỞ
• 3 chế độ thở quy ước: A/C; SIMV và CPAP
• Phân loại chế độ thở dựa trên các biến của một nhịp
thở: khởi động nhịp thở (trigger); giới hạn nhịp thở
(thể tích hay áp lực) (limited) và kết thúc nhịp thở
hay còn gọi là chuyển thì (cycling).
• Phân loại nhịp thở vừa có tính chất phức tạp vừa đơn
giản.
CÁC BIẾN CỦA NHỊP THỞ
- Biến khởi động:
Triggering
- Biến chuyển thì:
Cycling
- Biến giới hạn:
Limited
- Thời gian tăng áp lực:
Risetime
Paw
Risetime
CyclingLimited
Triggering
Time
19
HỖ TRỢ
TỰ THỞ
A/C SIMV CSV
CHẾ ĐỘ THỞ A/C
• A/C: Assist/Control
• Tiền thân là CMV (Controlled Mechanical
Ventilation)
• Là phương thức hỗ trợ hoàn toàn hoặc gần như
hoàn toàn
20
CHẾ ĐỘ THỞ A/C
21
CMV
A/C
A/C
CÀI ĐẶT THÔNG SỐ
• Vt hoặc mức PC
• Tần số thở (f)
• Peakflow (hoặc I:E, hoặc I time) trong VCV
• I time (trong PCV)
• FiO2
• Mức PEEP (nếu có chỉ định)
• Độ nhậy (trigger, sensitivity)
22
ƯU ĐIỂM
• Bảo đảm được thông khí và ô xy hoá máu
• Giảm tối đa công thở của bệnh nhân
• Thích hợp cho bệnh nhân hôn mê, gây mê, có
tổn thương phổi nặng
23
NHƯỢC ĐIỂM
• Gây chống máy nếu BN tỉnh (CMV đơn thuần)
• Gây tăng thông khí không cần thiết đặc biệt
khi để mức trigger quá nhậy (trong A/C)
• Vẫn có nguy cơ chống máy hoặc gây mệt cơ
nếu trong A/C đặt trigger quá cao
24
KHẮC PHỤC
• An thần (và giãn cơ) (CMV đơn thuần)
• Cài đặt mức trigger thích hợp: duy trì TS thở
gần với TS thở sinh lý (trigger ban đầu = -1, -2
cmH2O hoặc 3-5 L/phút)
• Theo dõi BN phát hiện sớm các dấu hiệu thở
không theo máy
25
CHẾ ĐỘ THỞ SIMV
• SIMV: Spontaneous Intermittent Mandatory
Ventilation
• Phương thức kết hợp: nhịp máy thở + nhịp tự
thở
- Nhịp máy thở: Bệnh nhân khởi động (IMV PT) =
SIMV
- Nhịp thở tự nhiên: do bệnh nhân hoàn toàn quyết
định
26
CHẾ ĐỘ THỞ SIMV
• Bệnh nhân động (IMV PT):
theo TS thở đặt trước
• Nhịp tự thở do BN quyết
định
• VD: Vt = 500; TS = 10; I
time = 1 giây. TS trên máy
20 10 nhịp Vt = 500; 10
nhịp có Vt do BN quyết
định
27
CÀI ĐẶT THÔNG SỐ
- Vt hoặc mức PC
- Tần số thở (f)
- Peakflow (hoặc I:E, hoặc I time) trong VCV
- I time trong PCV
- FiO2
- Mức PEEP (nếu có chỉ định)
- Độ nhậy (trigger, sensitivity)
28
ƯU ĐIỂM
- Tránh được tăng thông khí không cần thiết (so
với CMV)
- Tránh chống máy và mệt cơ do thở máy
- Thường được dùng như một phương thức cai
máy
29
NHƯỢC ĐIỂM
- Khó đảm bảo thông khí
- Gây mệt cơ mạn tính: do cài đặt trigger không
hợp lý
30
CSV: CONTINUOUS SPONTANOUS
PRESSURE
- Bệnh nhân tự thở: thực hiện toàn bộ công thở
- 2 hình thức:
+ CPAP
+ Hỗ trợ áp lực (PSV)
31
CPAP: CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY
PRESSURE
32
- BN tự thở trên nền 1 AL dương
CPAP vs. PEEP
- Cơ chế tạo AL dương như nhau
- Khác nhau:
+ CPAP là một mode thở độc lập đặt trưng cho nhịp
tự thở
+ PEEP là biện pháp kết hợp với các mode khác
33
PSV: PRESSURE SUPPORT VENTILATION
- Hỗ trợ cho các nhịp tự
thở
- BN trigger, giới hạn AL,
kết thúc thì thở vào bằng
dòng
- Kỳ thở vào kết thúc khi
PF đến một giá trị đặt
trước
34
PSV – HỖ TRỢ ÁP LỰC
• A: BN trigger
• B: máy đẩy vào BN với 1
PF ban đầu lớn
- B1: PF > nhu cầu BN
- B2: PF < nhu cầu BN
• C: mức PS
• D: kết thúc kỳ thở vào = kết
thúc nỗ lực tự hít vào
- D1: kết thúc muộn BN
thở ra chủ động
- D2: kết thúc sớm BN
tiếp tục hít vào
PSV: CÀI ĐẶT
- Mức hỗ trợ AL: PS
- Mức trigger
- FiO2
- Có thể cài đặt phối hợp các mode khác: SIMV,
CPAP
36
PSV: ƯU ĐIỂM
• Tăng cường khả năng hỗ trợ cho nhịp tự thở
• Tránh được nguy cơ tăng thông khí không cần
thiết
37
PSV: NHƯỢC ĐIỂM
• Mất tác dụng khi có dò khí
• Có nguy cơ gây mệt cơ nếu đặt trigger không
đúng
38
PSV: NHƯỢC ĐIỂM
39
- Mất tác dụng khi có dò khí
L/min Flow
30
20
10
0
80
40
0
-80
-40
cmH20 Pressure
PS Termination Criteria (25%)
PSV: NHƯỢC ĐIỂM
40
- Mất tác dụng khi có dò khí
L/min Flow
30
20
10
0
80
40
0
-80
-40
cmH20 Pressure
PS Termination Criteria (25%)
PSV: NHƯỢC ĐIỂM
• Mất tác dụng khi có rò rỉ khí
41
L/min Flow
30
20
10
0
80
40
0
-80
-40
cmH20 Pressure
Leak rate = 35%
CÂU HỎI??
42