Cesación del tabaquismo
Luz Helena Alba T.Profesora asociada
Departamento de Medicina Preventiva y socialPontificia Universidad Javeriana
Contenido
• Tabaquismo: carga de enfermedad• Cesación del tabaquismo:
– Para los pacientes que desean dejar de fumar:• Intervenciones comportamentales• Intervenciones farmacológicas
– Para los pacientes no motivados– Intervenciones sin eficacia probada
Tabaquismo: una enfermedad
• Enfermedad crónica causada por la adicción al tabaco (CIE-10)
• La nicotina produce dependencia física y psicológica en el organismo
• Genera un consumo compulsivo y efectos psicoactivos
Banco Mundial y OPS. La epidemia de tabaquismo. WashingtonD.C: OPS; 2000.
Efectos de la nicotina a nivel cerebral
Efectos de la nicotina en el organismo
Carga de la enfermedad
• Principal causa de muerte prevenible a nivel mundial
• Existen 1350 millones de fumadores en el mundo (1 de cada 5 individuos)
• 50% de ellos morirán como consecuencia de su adicción al tabaco
• Tendencia al aumento en el consumo en los más pobres, personas jóvenes y mujeres
OMS, 2010
OMS: Atlas Mundial de tabaco. 2012
Carga de enfermedad en Colombia
• 72 personas mueren por día• 15,9% de las todas las muertes son debidas al
tabaquismo• Prevalencia en adultos 12,8% ( 19,5% H, 7,4% M)• Prevalencia en Jóvenes 27,6% con inicio del
consumo a los 11,9 años• La expectativa de vida es 5 años menor en los
fumadores.
IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013
IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013
Muertes en Colombia
Otras enfermedades relacionadas
• Tracto digestivo: úlcera péptica, cirrosis hepática
• Embarazo: abortos espontáneos, parto pretérmino, RCIU, bajo peso al nacer
• Exposición ambiental:
– Niños: asma, otitis media, infecciones respiratorias, síndrome de muerte súbita del neonato.
– Población adulta: Enfermedades cardiovasculares y neoplasias.
Doll, Peto, Wheatley et al. JAMA 1994
Beneficios de la cesación
CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html.
La función pulmonar mejora
3 m
eses
Reducción entre 30-50% del riesgo de cáncer pulmonar
TIEMPO DE CESACIÓN
Reducción del 50% en el riesgo de enfermedad coronaria
Riesgo de enfermedad cardiovascular similar a los nunca fumadores
5-15 años después de cesar el riesgo de ACV retorna al nivel basal
1 añ
o
5 añ
os
10 a
ños
15 a
ños
Muchos fumadores quieren parar… pocos lo logran
• 70% de los fumadores en Norte América quieren dejar de fumar
• 40% lo intentan• 5% lo logran
El tratamiento formal duplica la probabilidad de éxito, sin embargo pocos pacientes buscan ayuda médica y pocos médico ofrecen tratamiento Augustson EM, National Cancer Institute,
Department of Health and Human Services
Cesación del tabaquismo
Intervenciones en cesación
Cortas o breves
Consejería cortaTamización Tratamiento farmacológico
Consejería intensiva
Intensivas
Definiciones de fumador
• Fumador: – Quien ha fumado diariamente cualquier cantidad de tabaco en el
último mes. – Ha consumido tabaco, en cualquier cantidad, en la última semana– Quién responde afirmativamente a la pregunta ¿Usted fuma?
Fumador actual: persona que ha fumado durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos y ha consumido más de 100 cigarrillos en la vida.
Organización Mundial de la Salud (OMS); Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Identificación sistemática del fumador (tamización)
Se debe preguntar a todos los pacientes que asisten a un encuentro clínico si fuman y registrar su respuesta en la historia clínica. La tamización clínica (considerar el estatus de fumador como un signo vital), incrementa significativamente las tasas de intervención clínica (27%). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008).
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Eficacia de la tamización para la cesación
Fiore MC et al, 2008
N° de estudios
Tasa de intervenciones
(IC95%)OR (IC 95%)
N° de estudios
Tasa de abstinencia
estimada (IC95%)OR (IC 95%)
TamizaciónAusente 9 38,5 1 3 3,1 1Presente 9 65,6 (58,3-72,6) 3,1 (2,2-4,2) 3 6,4 (1,3-11,6) 2,0 (0,8-4,8)
Intervención inicial tras la identificación del fumador
Consejería corta
– Consejería corta o breve: intervención inicial una vez identificada la adicción, se realiza en menos de 10 minutos y generalmente en episodio único (oportunidad)
Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Rev. Salud Pública Mex. 2012;55(2):196-206
Consejería
Actividad comunicativa entre profesional de la salud y el paciente que promueve el diálogo y el desarrollo de capacidades para dejar de fumar
Eficacia de la consejería en la cesación del hábito de fumar
Abstinencia 6 meses Fiore MC et al, 2008, Nice, 2008
IntervenciónN° de
estudios
Tasa de abstinencia
estimada (IC95%)OR (IC 95%)
ConsejeríaAusente 9 7,9 1Presente 10 10,2 (8,5-12,0) 1,3 (1,1-1,6)Nivel de contactoAusente 30 10,9 1Mínimo < 3 minutos 19 13,4 (10,9-16,1) 1,3 (1,01-1,6)Corto 3-10 minutos 16 16,0 (12,8-19,2) 1,6 (1,2-2,0)Intensivo > 10 minutos 55 22,1 (19,4-24,7) 2,3 (2,0-2,7)
Consejería corta
RecomendaciónGrado de
recomendaciónOrigen de la
recomendaciónMagnitud del
efecto
Se debe realizar consejería corta, entre 3 y 10 minutos, a todos losfumadores para que dejen de fumar.
FuerteFiore MC et al, 2008
Nice, 20085,1%
No existe evidencia sobre la eficacia de formas específicas deconsejería corta y no hay análisis que muestren que una formaespecífica de consejería corta es más eficaz que otras; sin embargo serecomienda adoptar un modelo estándar para realizar la consejeríacorta.
Débil Consenso
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Modelo de las 5 Aes
Fuente: Fiore MC et al. 2008
Evaluación del paciente que desea dejar de fumar
Evaluación clínica integral
• Historia clínica: – Historia de consumo; intensidad actual– Intentos de abandono previos – Evaluación psicosocial– Antecedentes patológicos
Díaz-Maroto JL et al. Recomendaciones de buena práctica clínica en tabaquismo. SEMERGEN. 2009
Evaluación del grado de dependencia a la nicotina
• No es requisito para brindar el tratamiento• No está estandarizado el instrumento a utilizar
– Test Fageström– Cigarette dependence questionnaire– Test for nicotine dependence– Wisconsin Inventory of smoling dependence
• Podría orientar al clínico respecto al uso del tratamiento adecuado
• Intervenciones más intensivas en pacientes con dependencia mayor
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Test de Fagerström
Intervenciones eficaces en el fumador motivado
Intervenciones intensivas
• Consejería intensiva• Tratamiento farmacológico
Consejería intensiva
• Se debe ofrecer consejería intensiva a todos los pacientes fumadores que quieran dejar de fumar.
• Existe una relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. (mayores a 10 minutos en cuatro o más sesiones). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008 y Grupo Nice, 2008).
• Se debe ofrecer consejería para la resolución de problemas y la generación de habilidades en el fumador. Grado de
recomendación débil (Adaptado, Fiore et al, 2008). Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Desarrollo de habilidadesEntrevista motivacional
Cara a cara
Grupal
Telefónica proactiva
Material de autoayuda‡
Múltiples formatos£
Consejería para la cesación de la adicción al tabaco
Consejería breveMenor a 10 minutos
Consejería intensiva*4 sesiones o mas (> 10 min)
Tamización§
Médico
Profesionalentrenado
ABC, 5Aes** Cara a cara
Proveedor Modelo Formato
Magnitud del efecto (%)
< 5% 5,0-9,9 10,0-14,9 ≥ 15Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Sometido Rev. Salud Pública Mex. mayo 2012
Intervenciones de consejería con eficacia demostrada
Tratamiento farmacológico
Medicamentos de primera línea para la cesación del tabaquismo
MEDICAMENTO DOSISTerapia de reemplazo nicotínico
Goma de mascar 2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)Tabletas 2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)Inhalador oral 6-12 cartuchos/día. Parches 7 mg/día con titualción descendiente desde 21 mg/díaAtomizador nasal 0,5-1,0 mg/hora (1-2 inhalaciones - Máximo 40 día)
Bupropión 300 mg/día con inicio en 150 mg/díaVareniclina 0,5 mg c/12 h con titulación desde 0,5 mg/díaNortriptilina 75-100 mg/día con titulación desde 25 mg/día
Cañas A, Alba LH, et al. Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesaciónDel tabaquismo. Sometido 2013, Revista de Salud Pública.
Tabla 3: . Eficacia de medicamentos de primera y segunda línea usados en monoterapia para la cesación de la adicción al tabaco
IntervenciónMagnitud del
efecto
Terapia de reemplazo nicotínicoFiore MC et al, 2008 (17) 2,2 (1,5-3,2) 5,2%Stead LF et al, 2012 (32) 1,5(1,4-1,6) 6,4%
Parche (6-14 sem) Stead LF, 2012 (32) 1,6 (1,5-1,8) 6,2%Fiore MC et al,2008 (17) 1,9(1,7-2,2) 9,6%
Tabletas Stead LF et al, 2012 (32) 1,9 (1,6-2,4) 10,2%
Inhalador bucal Stead LF, 2012 (32) 1,9 (1,4-2,7) 8,1%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,5-2,9) 11,0%
Atomizador nasal Stead LF et al, 2012 (32) 2,0 (1,5-2,7) 12,0%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,3 (1,7-3,0) 12,9%
Hughes JR et al, 2007 (35) 1,8 (1,5-2,2) 9,8%Fiore MC et al,2008 (17) 2,0(1,8-2,2) 10,4%
Wu P et al, 2006 (33) 1,6 (1,2-2,3) SDVareniclina
Vareniclina 1 mg Cahill K et al, 2011 (38) 2,1(1,5-2,8) SDFiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,5-3,0) 11,6%
Vareniclina 2 mg Cahill K et al, 2011 (38) 2,3(2,0-2,7) 13,7%Fiore MC et al, 2008 (17) 3,1 (2,5-3,8) 19,4%
Fiore MC et al, 2008 (17) 1,8 (1,3-2,6) 8,7%Hughes JR et al, 2007 (35) 2,0 (1,6-2,8) 10,1%
Clonidina Gourlay SG et al (41) 1,6 (1,2-2,2) 10,6%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,2-3,7) 11,2%
Goma de mascar (6-14 sem)
OR (IC 95%)Referencia
Bupropion SR
Nortriptilina
Cañas A, Alba LH, et al . Eficacia de los medicamentos para la cesación. Revista de SaludPública 2013. Sometido
Eficacia y tasas de abstinencia en comparación con parche de nicotina luego de 6 meses de cesación
Medicación N° de gruposRazón de
posibilidades estimada (IC 95%)
Parche de nicotina 31 1,0Chicle de nicotina 6 1,2 (0,8-1,7)Vareniclina 1 mg 3 1,1 (0,8-1,6)Vareniclina 2 mg 5 1,6 (1,3-2,0)Bupropion SR 26 1,0 (0,9-1,2)Parche nicotina+ chicle o spray 3 1,9 (1,3-2,7)Parche nicotina+ bupropion 3 1,3 (1,0-1,8)Antidepresivos 2° generación+parche 3 1,0 (0,6-1,7)
Fiore et al, meta-análisis.2008 (83 estudios)
Efectos adversos de los medicamentos
• TRN: cicle y tableta: dispepsia, dolor mandibular, hipo, irritación en boca y faringe
• Bupropion SR: insomnio, boca seca, convulsiones (1 en 1000 casos).
• Varenicilina: nauseas. – Efectos neuropsiquiátricos– Efectos cardiovasculares en personas con enfermedad
de base 0,24%; OR 1,72 IC95% 1,1-2,7) – Titulación de la dosis a partir de 0,5mg
Singh S et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183:1359-66Cahill K et al.. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
Eficacia y tasas de abstinencia para la combinación de consejería y medicación
Fiore et al, metaanálisis 2008 (9 estudios)Guías Fiore et al, NICE, N. Zelanda, Portugal, Holanda
¿Qué hacer con el paciente no motivado?
• Entrevista motivacional – Intervención centrada en el paciente– Colaborativa– Encaminada a aumentar la motivación y fortalecer
su compromiso con una meta• Revisión sistemática 2010: eficacia 12,8 % vs
9,1% (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4)
Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010
Paciente no motivado
¿Qué estrategias no funcionan?
Recomendaciones en terapias alternativas
RecomendaciónGrado de
RecomendaciónOrigen de la
recomendación
Niveles de evidencia de origen
de la recomendación1++
1+
1+
1-
Consenso §
No existe evidencia que justifique el uso demedicamentos homeopáticos para cesación.
No se debe ofrecer acupuntura, acupresión, terapialáser ni electroestimulación como terapia para lacesación del hábito de fumar
NICE, 2008Débil
No existe suficiente evidencia que respalde el uso dela hipnosis como terapia para dejar de fumar
No hay evidencia
Fuerte NICE, 2008
Becerra, NA et al. Recomendaciones sobre el uso de terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco. Sometido Gac Méd Méx. Mayo 2012.
Cigarrillo electrónico
• Usos:– Dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos– No molestar a los no fumadores y poder fumar en espacios cerrados
• Contienen sustancias carcinógena:– Nitrosaminas– Químicos como Dietilenglicol – Compuestos del tabaco: Anabasine, cotinina, myosmine, beta-
nicotyrine y nicotina
• No está aprobado como tratamiento para dejar de fumar
Etter JF. BMC Public Health 2010Tobacco Control 2009;18( 2)Trtchounian A. Nicotine Tob Res 2010 ;12(9):905-912
Pacientes que contactan el cuidado primario
Tamización de oportunidad
No fumador y exfumador
Consejería breve
Consejería intensiva
Desea dejar de fumar
Intervención motivacional Tratamiento farmacológico
No desea dejar de fumar
Fumador
Consejería para mantener
abstinencia
Gracias