Paziente chirurgico “anziano”
➯ Aspettanza di vita media in Italia 75-82 aa.➯ cardiopatici in vita➯ m. respiratorie➯ m. metaboliche➯ rischio m. neoplastiche➯ rischio traumi domestici➯ complicanze acute m. chirurgiche
PROBLEMI
• Sociali globali• di assistenza ospedaliera• di assistenza domiciliare
costi/benefici
valore “Etico”
Paziente chirurgico “anziano”
Invecchiamento e funzioni d’organo
• Modalità di ossigenazione e di consumo
tissutale di 02
• Risposte emodinamiche periferiche e
centrali (cardiache)
• Risposte funzionali dei parenchimi nobili
(rene+++)
Paziente chirurgico “anziano”
Termoregolazione
• Risposte ipertermiche• Risposte ipotermiche (malnutrizione)
Guarigione delle ferite
• Ritardi di riparazione tissutale• Rischio di deiescenze• Rischio d’infezione
Paziente chirurgico “anziano”
Risposte immunitarie ridotte
• Cambiamenti nelle risposte umorali e
mediate dai G.B.
• Risposte ridotte ad antigeni esogeni
• Risposte aumentate ad antigeni autologhi
• Le capacità dei G.B. polimorfonucleati
diminuiscono con l’età
Paziente chirurgico “anziano”
• Mortalità e Morbilità ridotte nell’ultimo decennio
• Relazione con l’entità dell’intervento
• Relazione con le condizioni pre - intra - post - operatorie
• Mortalità e morbilità più alte nelle Emergenze/Urgenze
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento pre- operatorio del paziente anzianoTrattare e migliorare lo stato psicologico, medico, pre - operatoriamente; migliorare il risultato e ridurre la possibilità di complicanze
Nella valutazione iniziale, considerare farmaci, altre diagnosi, attività fisica abituale, grado di indipendenza, stato mentaleValutare il paziente per alterazioni causate da:- Presenza di disordini multipli- Relativa inattività- Confusione- Difficoltà nelle relazioni medico-paziente- Alta soglia del dolore- Alterata prevalenza e storia dei disordini naturali
Porre particolare attenzione alle alterazioni delle funzioni cardiovascolari, polmonari, e renali correlate all’etàPreparare psicologicamente il paziente rassicurandoloAssistere il paziente e la sua famiglia nella pianificazione alla convalescenza
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento intra- operatorio del paziente anzianoIl trattamento intra-operatorio nel paziente anziano, concerne il tipo di posizione, anestesia ed il rischio di ipotermia
Posizione: Limitare la possibilità di motilità del paziente, in particolare limitare l’iperestensione del collo e della testaPrestare attenzione alla particolare fragilità della pelle dell’anzianoAnestesia: i paziente anziani sono ad alto rischio per instabilità emodinamica, sfavorevole rapporto tra richiesta e supporto di 02 al miocardio, problemi respiratori postoperatori ed alterazioni dello stato mentaleConsiderare la possibilità di anestesia epidurale, locale, subaracnoidaleIpotermia: controllare la temperatura della stanzaMinimizzare l’esposizione della superficie corporeaRiscaldare i fluidi i.v. e i gas ventilatoriUsare dispositivi per riscaldare attivamente.
Paziente chirurgico “anziano”
Trattamento post- operatorio del paziente anzianoFornire appropriate cure per la respirazione, monitorizzare accuratamente lo stato cardiovascolare, e incoraggiare una precoce ripresa dell’attività fisica
Stabilire un programma per migliorare la capacità del paziente a svolgere
le attività quotidiane. Massimizzare e mantenere le conoscenze acquisite
attraverso valutazione e simulazione continua
Insegnare allo staff a fornire ai pazienti linee - guida comportamentali.
Aiutare il paziente a ottenere e mantenere la continenza
Massimizzare la mobilità
Paziente chirurgico “anziano”
Un esempio estremoAnalisi di ricovero ospedaliero in pazientein pazienti ultra novantenni (medici e chirurgici)
Tipo di Diagnosi DivisioniOrtopedica 15%Cardiovascolare 15%Gastrointestinale 14%Respiratoria 13%Dermatologica 9%Ematologica 6%Neurologica 4%Oftalmologica 4%Metabolica 3%Psichiatrica 3%Altre 15%
Paziente chirurgico “anziano”
Casi chirurgici 42% (in Urgenza 69% )(Day Surgery 29%)(Mortalità 5%)
Casi medici 40% (mortalità 12%)
Altre Specialità 18%
Paziente chirurgico “anziano”
Valutazione del rischio
Programmazione della convalescenza
Impegno nel Follow-up(paziente, famiglia, medico)
Paziente chirurgico “anziano”
Paziente chirurgico “età pediatrica”
• Neonato• Preadolescente• Adolescente
• Neonato: malattie congenite chirurgiche• Preadolescente: alcuni tumori (t. di Wilms), m. infiammatorie, appendicite• Adolescente: idem, trauma, (prima causa di morte tra 1 e 15 aa.) (trauma post-bellico: mine)
Condizione fisiologica neonatale
Condizione fisiologica “di crescita”
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Valutazione dello stato di shock
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Limiti superiori di frequenza cardiaca e ritmo
respiratorio e limiti inferiori di pressione sistolica
Frequenza Pressione Frequenza
cardiaca sistolica respiratoria
Neonato 160 80 40
Preadolescente 140 90 30
Adolescente 120 100 20
Trauma Score Pediatrico
Punteggio di categoria
Componente +2 +1 -1Peso >20 Kg 10-20 Kg <10 KgVie aeree Normali Mantenibili Non
mantenibiliPressione sistolica > 90 mmHg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg
SNL Cosciente Non cosciente Coma/ decerebrato
Scheletro Nessuno Frattura chiusa Frattura aperta/multipla
Cutaneo Nessuno Minore Maggiore/penetrante
Trauma Center specializzati
Paziente chirurgico “età pediatrica”
CHIRURGIA PEDIATRICA
Condizioni fisiologiche del neonato (a termine, non a termine)
Metabolismo “Idrico”- l’acqua rappresenta 70-80% del corpo- graduale decremento del contenuto globale ed extracellulare- concomitante incremento nel comparto intracellulare- caratteristiche escretive e di concentrazione nella clearance renale neonatale
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Clearance renale neonatale- neonato 2-4 cc/Kg/ ora- bambino 1-2 cc/Kg/ora- adulto 0,5-1 cc/Kg/ora
Equilibrio Idroelettrolitico
Richiesta di liquidiPrematuro 120 -150 cc/Kg/24 hNeonato 100 cc /Kg/24 hBambino>10 Kg 1000 cc /Kg/24 h
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Risposta metabolica e di difesa
• organi “immaturi” (funzione epatica)
• labilità del sistema glicogenetico
• termoregolazione labile
• ridotta difesa immunitaria
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Risposta alla chirurgia• risposta endocrina e metabolica caratterizzata da metabolismo catabolico• aumentate catecolamine, cortisolo ed endorfine, glucagone ed insulina• fattori collegati all’aumento del catabolismo durante la chirurgia: grado di maturazione neuroendocrina, durata e tipo dell'intervento, perdita di sangue, estensione del trauma chirurgico, condizioni associate (ipotermia, prematurità)
•**** “delicatezza” dell’anestesia
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Alcuni schemi di comportamentoNeonato con distensione addominale, mancata
espulsione del meconio, o vomito biliare
Esame Obiettivo Addominale ed esplorazione RettaleRx Addome
Doppia Bolla Evidente
Diagnosi di Atresia Duodenale
Qualche ansa distesa con livelli idro-aerei Trasferire il neonato in
ICU con SNG o tubo orogastrico e liquidi I.V.Clisma con Bario
Reperto: Microcolon Reperto: colon normale o piccolo
dilatato
Altri Reperti
Diagnosi di atresia intestinale
Diagnosi di malattia di Hirschsprung
Diagnosi di malrotazione, ileo da meconio,
enterocolite necrotizzante, ano imperforato
Preparare per intervento chirurgico
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Alcuni schemi di comportamentoNeonato con difficoltà respiratorie
Passaggio del tubo nasogastrico difficile
Eccessiva salivazione
Normale salivazione
Passaggio del tubo nasogastrico facile
Rx torace, Ecocardiografia, ed altre indagini
La punta del SNG è in torace, addome disteso, con gas
nell’ileo
Aree cistiche a livello del lobo
sinistro inferiore del polmone
Anse intestinali in
torace
Diagnosi di Atresia Esofagea con fistola
tracheoesofagea
Diagnosi Ernia diaframmatica Diagnosi malattia
cistica del polmone
Preparare per intervento chirurgico
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Alcuni schemi di comportamento
Paziente tra 5 e 14 anni presenza dolore addominale, febbre, e leucocitosi
Stabilire la diagnosi preoperatoria.La diagnosi più verosimile è:- Appendicite- MIC Meno probabili:- Ulcera perforata - Pancreatite- Diverticolo di Meckel - Intussuscezione- Malattia infiammatoria pelvica - Rottura di cisti ovarica
Le cure postoperatorie includono supporto generale, somministrazione d fluidi, e di antibiotici
Attenzione alle complicanze:- infezione della ferita - Fistola enterocutanea- Ascesso intra-addominale - Malnutrizione
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Alcuni schemi di comportamento
Appendicite: la più comune causa di laparotomia in urgenza per tutte le etàAlta percentuale di laparotomie negativeDecremento delle complicanze
Etiologia: Ostruzione per coprolita, iperplasia linfatica, tumore carcinoide, ecc.
Diagnosi: Dolore classicamente con insorgenza in zona periombelicale, in poche ore alla fossa iliaca destra. Attenzione alle variazioni anatomiche dell’appendice. Vomito di solito dopo il dolore.Alterazioni dell’alvo
Esame Obiettivo: BlumbergMc-Burney
Diagnostica: EcografiaTest di laboratorio
Paziente chirurgico “età pediatrica”
Appendicite
Trattamento: Appendicectomia “Open”“ “ “Laparoscopica”
Complicanze: In decremento: ascessi addominali, ostruzione intestinale, sepsi, infezione della ferita
Considerazioni: Un errore diagnostico dal 10 al 15% può essere accettabile, quando si considera il rischio di un’appendicite e le sue complicanze. Un'attenta valutazione del quadro clinico, coadiuvato ma non basato sugli esami di laboratorio, possono far diminuire la chirurgia non necessaria
Alcuni schemi di comportamento
Paziente chirurgico “età pediatrica”