CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES

ÖSOPHAGUS

CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES

ÖSOPHAGUS

DIAPHRAGMA - ANATOMIEDIAPHRAGMA - ANATOMIE

• Trennt Bauchhöhle vom Thorax• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis

(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentale Blutversorgung, n. phrenicus

• Trennt Bauchhöhle vom Thorax• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis

(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentale Blutversorgung, n. phrenicus

DIAPHRAGMA KRANKHEITENDIAPHRAGMA KRANKHEITEN• Brüche:

• costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität)

• sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie

• Dg: Rö-Thorax, CT• Th: Opus - Thorakotomie rechts

- Laparotomie links• Zwerchfellduplikation: links• Zwerchfellflattern: 50-300/Min –

Th: Durchtrennung des N. phrenicus• Zwerchfellrelaxation:

Keine Muskel oder Nerven: Duplikation

• Brüche:• costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1,

Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität)• sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite,

Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie• Dg: Rö-Thorax, CT• Th: Opus - Thorakotomie rechts

- Laparotomie links• Zwerchfellduplikation: links• Zwerchfellflattern: 50-300/Min –

Th: Durchtrennung des N. phrenicus• Zwerchfellrelaxation:

Keine Muskel oder Nerven: Duplikation

DIAPHRAGMA RUPTURDIAPHRAGMA RUPTUR

• Durchdringende oder stumpfe Verletzungen

• Subileus, GI Blutung, Dyspnoe • Dg: Rtg (nativ)

Rtg (Barium)

CT• Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)

• Durchdringende oder stumpfe Verletzungen

• Subileus, GI Blutung, Dyspnoe • Dg: Rtg (nativ)

Rtg (Barium)

CT• Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)

DIAPHRAGMA TUMORENDIAPHRAGMA TUMOREN

• Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste

• Extrem selten: Fibrosarkom

• Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste

• Extrem selten: Fibrosarkom

Chirurgie des Ösophagus

Chirurgie des Ösophagus

ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS

ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS

• Drei Einengungen: • Eingang

(von der Zahnreihe 15 cm) • Mittlere (25 cm)• Untere, cardia (40 cm)• Muskel: äußere spiralförmig,

längs innere rundförmig

• Drei Einengungen: • Eingang

(von der Zahnreihe 15 cm) • Mittlere (25 cm)• Untere, cardia (40 cm)• Muskel: äußere spiralförmig,

längs innere rundförmig

HISTOLOGIE DES

ÖSOPHAGUS

HISTOLOGIE DES

ÖSOPHAGUS

• epithel • lamina propria• lamina

muscularis mucosae

• tela submucosa• tela muscularis• ?

• epithel • lamina propria• lamina

muscularis mucosae

• tela submucosa• tela muscularis• ?

OESOPHAGEALE SPHINCTEROESOPHAGEALE SPHINCTER

• Obere (UES): verhindert die Aspiration • Faser des m. crycopharyngeus• koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-

Uvula

• Untere (LES): verhindert den Reflux• positiver Bauchdruck• klappenartige Schleimhaut• sphincterartige Faser • His-Winkel (spitze Winkel!)

• Obere (UES): verhindert die Aspiration • Faser des m. crycopharyngeus• koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-

Uvula

• Untere (LES): verhindert den Reflux• positiver Bauchdruck• klappenartige Schleimhaut• sphincterartige Faser • His-Winkel (spitze Winkel!)

BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUSBLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS

• Segmentale arterielle Blutversorgung:

• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra

• Segmentale arterielle Blutversorgung:

• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra

• Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz,

Heiserkeit• Physikale Untersuchung:

nur bei Zenker Divertikel• Endoskopie, Biopsie• Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT• Endosonographie• Manometrie (24 St. monitorisieren)• pH Messung

• Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz,

Heiserkeit• Physikale Untersuchung:

nur bei Zenker Divertikel• Endoskopie, Biopsie• Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT• Endosonographie• Manometrie (24 St. monitorisieren)• pH Messung

DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN

DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN

• Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen

• Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg!

• Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen)

• Gute Lebenserwartung!

• Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen

• Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg!

• Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen)

• Gute Lebenserwartung!

ATRESIA OESOPHAGEIATRESIA OESOPHAGEI

• Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter)

• Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis

• Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie

• Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie

• Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

• Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter)

• Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis

• Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie

• Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie

• Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

• Epiphrenale Divertikel (Pulsion)• Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz• Dg: Endoskopie, Rtg, CT• Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch

• Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel)• als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung• meistens ohne Beschwerden• Behandlung nur selten notwendig

• Epiphrenale Divertikel (Pulsion)• Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz• Dg: Endoskopie, Rtg, CT• Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch

• Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel)• als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung• meistens ohne Beschwerden• Behandlung nur selten notwendig

DIVERTICULI OESOPHAGEIDIVERTICULI OESOPHAGEI

• Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab

• In Frauen häufiger, zwischen 30-60J• Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika:

Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)• Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken,

Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration• Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus• Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome• Th: pneumatische Ballondilatation,

Ösophago-Kardiomyotomie

• Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab

• In Frauen häufiger, zwischen 30-60J• Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika:

Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit)• Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken,

Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration• Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus• Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome• Th: pneumatische Ballondilatation,

Ösophago-Kardiomyotomie

ACHALASIEACHALASIE

• Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus)• Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie,

Zenker• Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie,

Manometrie• Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux,

myotomia crycopharyngealis

• Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus)• Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie,

Zenker• Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie,

Manometrie• Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux,

myotomia crycopharyngealis

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

• Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion

• Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht

• Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion• Manometrie: hohe Amplituden (180 - 200 Hgmm!),

in 30% lockert sich der LES nicht• Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine),

Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie

• Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion

• Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht

• Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion• Manometrie: hohe Amplituden (180 - 200 Hgmm!),

in 30% lockert sich der LES nicht• Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine),

Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie

DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPFDIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF

• Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung

• Rheumatoide arthritis• Raynaud Krankheit• Sjögren Syndrom• Alkoholismus• Diabetes mellitus• Sclerosis multiplex• Amyloidosis

• Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung

• Rheumatoide arthritis• Raynaud Krankheit• Sjögren Syndrom• Alkoholismus• Diabetes mellitus• Sclerosis multiplex• Amyloidosis

BEGLEITKRANKHEITENBEGLEITKRANKHEITEN

1. Axiale (sliding) - 90%1. Axiale (sliding) - 90%

HIATUSHERNIEHIATUSHERNIE

2. Paraoesophageale (rolling) - 10%2. Paraoesophageale (rolling) - 10%

• Reflux oesophagitis• Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der

His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre

• Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer

• Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus

• Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)

• Reflux oesophagitis• Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der

His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre

• Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer

• Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus

• Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)

AXIALE HIATUSHERNIEAXIALE HIATUSHERNIE

REFLUX SYMPTOMEREFLUX SYMPTOME

• Sodbrennen (Säureregurgitation)• Rülpsen• Speichelfluss

• Schmerz in der Brusthöhle

• Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz

• Verschwindet bei Essen oder Trinken

• Vergeht nach Erbrechen

• Sodbrennen (Säureregurgitation)• Rülpsen• Speichelfluss

• Schmerz in der Brusthöhle

• Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz

• Verschwindet bei Essen oder Trinken

• Vergeht nach Erbrechen

GERD BEHANDLUNGGERD BEHANDLUNG

• Gewichtabnahme• Kein Heben oder Beugung, auf Polster

schlafen• Alkohol- und Rauchenverbot• Senkung den Tonus vom „LES”:

• Schokolade, Cola, Fett meiden• Nitrate, Ca-Antagonisten 

• Bezugmittel• H2 Rezeptoren Blokker• Protonpumpen Hemmer

• Gewichtabnahme• Kein Heben oder Beugung, auf Polster

schlafen• Alkohol- und Rauchenverbot• Senkung den Tonus vom „LES”:

• Schokolade, Cola, Fett meiden• Nitrate, Ca-Antagonisten 

• Bezugmittel• H2 Rezeptoren Blokker• Protonpumpen Hemmer

Konservativ: • Wie bei GERD

Chirurgisch: • Fundoplicatio• Interpositio jejuni

Konservativ: • Wie bei GERD

Chirurgisch: • Fundoplicatio• Interpositio jejuni

BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIEBEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE

• Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell

• Symptome: Dyspnoe BrusthöhlenschmerzEssen bleibt hängenRefluxBlutung

• Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion• Dg: Rtg, CT• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

• Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell

• Symptome: Dyspnoe BrusthöhlenschmerzEssen bleibt hängenRefluxBlutung

• Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion• Dg: Rtg, CT• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

PARAOESOPHAGEALE HERNIEPARAOESOPHAGEALE HERNIE

• Norman Barrett - 1950• In der Speiseröhre statt Plattenepithel

Zylinderepithel wegen dem Reflux • Bedeutung: 30-125 x häufiger Karzinom

Therapie:• Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie +

Observation• Bei Symptomen: Antireflux Operation,

oder Resektion bei Verdacht auf Malignität

• Norman Barrett - 1950• In der Speiseröhre statt Plattenepithel

Zylinderepithel wegen dem Reflux • Bedeutung: 30-125 x häufiger Karzinom

Therapie:• Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie +

Observation• Bei Symptomen: Antireflux Operation,

oder Resektion bei Verdacht auf Malignität

BARRETT OESOPHAGUSBARRETT OESOPHAGUS

• Trophische Störungen durch Eisenmangel

• Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen

• Ösophagus Karzinom!

• Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring

• Th: Eisen, ev. Dilatation

• Trophische Störungen durch Eisenmangel

• Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen

• Ösophagus Karzinom!

• Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring

• Th: Eisen, ev. Dilatation

PLUMMER-VINSON SYNDROMPLUMMER-VINSON SYNDROM

• Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV• Korrosiv: Säure, Lauge • Konzentration, Expositionszeit,

Absicht (Suizid oder Zufall)• Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation• Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken,

Schmerz, pH Verschiebung• Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen),

Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) • Th: parenterale Ernährung, Antibiotika,

pH Korrektion, Schmerzlinderung• Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie• Spätkomplikation: Striktur - Tumor

• Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV• Korrosiv: Säure, Lauge • Konzentration, Expositionszeit,

Absicht (Suizid oder Zufall)• Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation• Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken,

Schmerz, pH Verschiebung• Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen),

Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) • Th: parenterale Ernährung, Antibiotika,

pH Korrektion, Schmerzlinderung• Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie• Spätkomplikation: Striktur - Tumor

ÖSOPHAGITISÖSOPHAGITIS

• 1. Instrument (starrer Endoskop) • 2. Fremdkörper• 3. Dilatation• 4. Äußere Verletzung• Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie,

subcutan Emphysem, Dyspnoe • Dg: Anamnese, Rtg, CT• Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder

Ösophagektomie + Ersatz

• 1. Instrument (starrer Endoskop) • 2. Fremdkörper• 3. Dilatation• 4. Äußere Verletzung• Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie,

subcutan Emphysem, Dyspnoe • Dg: Anamnese, Rtg, CT• Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder

Ösophagektomie + Ersatz

PERFORATIO OESOPHAGEIPERFORATIO OESOPHAGEI

• Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur

• Symptome:- schlagartiges Erbrechen- retrosternaler Schmerz- cutan und/oder mediastinal Emphysem- haematemesis, cyanosis,, Schock

• Therapie:nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain

• Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur

• Symptome:- schlagartiges Erbrechen- retrosternaler Schmerz- cutan und/oder mediastinal Emphysem- haematemesis, cyanosis,, Schock

• Therapie:nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain

BOERHAAVE SYNDROMBOERHAAVE SYNDROM

HermannBoerhaave1668-1738

HermannBoerhaave1668-1738

• Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop

• Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär

• Symptome: Dysphagie, Schmerz• Dg: Rtg, CT, Endoskopie • Th: Enukleation

• Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop

• Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär

• Symptome: Dysphagie, Schmerz• Dg: Rtg, CT, Endoskopie • Th: Enukleation

BENIGNE TUMORENBENIGNE TUMOREN

• 1% der Malignome, 4% der GI Malignome• Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc.• M/F: 9:1, Alter >30 J (max. 60-70 J) Metastasen:

Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen• Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000!• Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O)

Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie

Korrosion > 15 J

• 1% der Malignome, 4% der GI Malignome• Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc.• M/F: 9:1, Alter >30 J (max. 60-70 J) Metastasen:

Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen• Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000!• Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O)

Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie

Korrosion > 15 J

MALIGNE TUMORENMALIGNE TUMOREN

• Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust

• Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie)

• Th: Resektion der Speiseröhre• Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird

besser• Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge,

Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist

• Palliative Behandlung:- Bypass (retrosternaler Magen)- Speiseröhre Endoprothese- Gastrostomie

• Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust

• Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie)

• Th: Resektion der Speiseröhre• Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird

besser• Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge,

Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist

• Palliative Behandlung:- Bypass (retrosternaler Magen)- Speiseröhre Endoprothese- Gastrostomie

MALIGNE TUMORENMALIGNE TUMOREN