Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
1
Cilt: 5 Sayı: 4 Nisan 2018
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
2
EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
YAYIN KURULU Dr. Hakkı GÜRSÖZ Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kurum Başkanı Doç. Dr. İsmail Mert VURAL Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kurum Başkan Yardımcısı
Ecz. Mesil AKSOY Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi Başkanı
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
Uzm. Ecz. Emre Umut GÜRPINAR Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi Uzm. Ecz. Barbaros EROĞLU Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
ÇEVİREN
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
3
İÇİNDEKİLER
Editörün Ön Sözü .………………………………………………………………………..........................................3
Kırılgan Yaşlı Hastalarda Reçeteleme……….…..………………..…….……………………………..…..……...….4
Sarah N Hilmer and Danijela Gnjidic (Aust Prescr 2017;40:174–8)
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
4
EDİTÖRÜN ÖN SÖZÜ
Kırılgan bireyler, ilaç kullanımları ve farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelerde olası değişiklik
nedenleri ile artan insidans ve şiddette advers ilaç olayları yaşayabilmektedir. Reçeteleme yapılırken
hastanın bakım, işlev, komorbiditeler ve genel ilaç yükü hakkında hedeflerin göz önünde bulundurulması
önemlidir. Kırılgan hastaların tedaviden yarar sağladıklarına emin olunması için tüm ilaçların sıklıkla
değerlendirilmesi gerekmektedir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Nisan 2018 sayısında çevirisi
yapılmış olan makalede, kırılgan yaşlı bireylere reçeteleme yapılırken dikkat edilmesi gereken hususlar
ele alınmıştır.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
5
KIRILGAN YAŞLI HASTALARDA REÇETELEME (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Sarah N Hilmer and Danijela Gnjidic (Aust Prescr 2017;40:174–8)
https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/prescribing-for-frail-older-people
ÖZET
Kırılganlık çoklu ilaç kullanımına ve düşme gibi advers olay riskini artıran antikolinerjik ve sedatif etkili
ilaçlara yüksek maruziyetle ilişkilendirilmektedir. Kırılgan bireyler, ilaç kullanımları ve farmakokinetik ve
farmakodinamik parametrelerde olası değişiklik nedenleri ile artan insidans ve şiddette advers ilaç
olayları yaşayabilmektedir. Bu hastalara reçeteleme yapılması, her ilacın toplam ilaç miktarı,
komorbiditeler, işlev ve tedavi hedefleri gibi etkilerini kapsayacak şekilde düzenli gözlem ve inceleme
gerektirmektedir.
Anahtar sözcükler: yaşlı bakımı, reçeteleme yapmama, kırılgan yaşlılar
Giriş
Kırılganlık, işlevsel yetersizlik, hastalığa artan duyarlılık, engellilik ve ölüm ile ilişkilendirilen ve her yaşta
görülebilen çok faktörlü bir sendromdur. Klinik tanım, kırılganlığı, bir stresin ardından homeostazın zayıf
düşmesi nedeni ile oluşan savunmasızlık durumu ve bir ömür boyunca çoklu fizyolojik sistemlerde
kümülatif düşüşün bir sonucu olarak tanımlamaktadır.1
Günümüzde kırılgan hastaları tanımlamak için evrensel bir yöntem olmamasına rağmen araştırmada
kullanılan en yaygın iki yaklaşım şunlardır:1
Fenotip modeli – kırılganlık, tükenme, zayıflık, amaçsız kilo kaybı, yavaş yürüme, düşük fiziksel
aktivite kriterlerinden en az üçünün varlığı ile tanılanır.
Kırılganlık endeksi – tıbbi, fonsiyonel veya sosyal eksikliklerin birikimi.
Toplum içerisinde yaşayan yaşlı erişkinlerde yapılan çalışmalarda fenotip kriterleri kullanılarak
tanımlanan kırılganlık prevalansı % 9,9'dur. Yaşla birlikte kırılganlık artmaktadır. 80-84 yaş arası
yetişkinlerin % 15,7'si, 85 yaş ve üzerindekilerin % 26,1'i ile karşılaştırıldığında, kırılgan olarak
tanımlanmıştır.2 Avustralya'da akut geriatri kliniğinde yatan hastalarda (yaklaşık % 90)3 ve yaşlı bakım
tesislerinde kalan yaşlılarda (çalışılan ülkeye ve kullanılan ölçeğe bağlı olarak yaklaşık % 40'ı) kırılganlık
çok yaygındır.4 Kırılganlık dinamik bir durumdur ve insanlar bu duruma girip çıkabilmektedir.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
6
Kırılgan Hastalarda İlaç Kullanımı
Kırılgan yetişkinler için uygun reçeteleme konusunda kılavuz eksikliği bulunmaktadır. Bu hastalar sağlam
yaşlı yetişkinlerden daha fazla ilaç alma eğilimindedir. Toplum içerisinde yaşayan yaşlı erkekler
incelendiğinde kırılgan erkeklerin % 64,7'sinde, sağlam erkeklerin ise % 27,2'sinde polifarmasi (≥5 ilaç)
görüldüğü bildirilmiştir.5 Daha yaşlı bireylerde fonksiyonel bozukluk ile ilişkili İlaç Yükü İndeksinin
kullanıldığı çalışmada, sağlam erkeklerin % 20,1'ine kıyasla kırılgan erkeklerin % 45,5'inde antikolinerjik ve
sedatif ilaçlara maruziyet, bildirilmiştir. Statinler gibi koruyucu ilaçlar, sağlam erkeklere göre kırılgan
erkekler tarafından daha az sıklıkla kullanılmaktadır (% 7,6'ya karşılık % 10,4).6
Akut bakımda, kırılgan hastalar diğer hastalarla karşılaştırıldığında genel olarak daha fazla ilaç (9,8 ± 4,3
kırılgana karşı 4,4 ± 3,3 sağlam) ve düşme riskini arttıran daha fazla ilaç (3,6 ± 2,2 kırılgana karşı 1,6 ± 1,5
sağlam) kullanmaktadırlar.7 Bu durum ayrıca, polifarmasi ve hiperpoliparmasi (≥10 ilaç) olan hastalarda
görülen daha yüksek kırılganlık endeksleri ile birlikte yatan hastalardan oluşan ulusal bir örneklemde de
gözlenmiştir.8
Kırılganlığın Farmakokinetik ve Farmakodinamik Üzerine Etkisi
Kırılganlığın ilaç kullanımı ve ilaç etkileri üzerine etkilerine dair kanıtlar çok sınırlıdır. Hayvan kırılganlık
modelleri henüz daha yeni ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu gelişme kırılganlığın farmakokinetik ve
farmakodinamik üzerindeki etkisine ışık tutabilecektir.9
Kırılganlığın klinik farmakolojisine ilişkin sınırlı kanıtların uygulanması, farklı kırılganlık tanımları nedeni
çalışmaları zorlaştırmaktadır. Örneğin, tüm bakımevi sakinleri nesnel ölçüm yöntemleri ile ölçüldüğünde
bakım evlerinde yaşayanların hepsi kırılgan olmamasına rağmen, pek çok çalışma bir bakımevinde
yaşayanları bir kırılganlık temsilcisi olarak almaktadır. Ayrıca, kırılgan yaşlı insanlarla çalışma ve
örnekleme zorluğu ve bu nüfus bireyler arası değişkenliğinin artırmış olması nedenleriyle çalışmalar
genellikle yetersiz kalmaktadır.
Kırılganlığın fizyolojik değişimlerinin, farmakokinetik ve farmakodinamik üzerine etki etmesi olasıdır.
Bunlar, mevcut herhangi bir kanıtla birlikte, Tablo 1'de özetlenmiştir.7,10-17
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
7
Tablo 1 Kırılganlığın farmakokinetik ve farmakodinamik üzerine etkisi
Farmakoloji Kırılganlıkla gelen
fizyolojik değişimler
Kırılganlığın tahmin
edilen etkisi
Kırılgan ve sağlam yaşlı
bireylerin veri kıyaslaması
Absorpsiyon Yavaşlamış gastrik motilite
ve azalmış hepatik
metabolizma
Oral uygulanan ilaçlarda
absorpsiyon gecikmesi ve
biyoyararlılığın azalması
-
Dağılım Sarkopeni ve bağıl
adipozite
Azalmış plazma albümin
düzeyi
Suda çözünen ilaçların
dağılım hacminin azalması
ve yağda çözünen ilaçların
dağılım hacminin artması
Asidik ilaçların proteine
bağlanmasının azalması
Kırılganlıkta gentamisinin
dağılım hacmi belirgin
olarak azalmamıştır*10
Metabolizasyon Azalmış hepatik hacim ve
kan akışı
Faz 1 klirensi üzerinde
tutarlı bir etki yok
Faz 2 klirensinde azalma
Eritromisin nefes testi
üzerinde bağımsız bir
etkisi yoktur (CYP3A4 ve
P-glikoproteini ölçüler)*11
Kırılganlıkta aspirin
esteraz aktivitesi
plazmada azalmıştır,
ancak karaciğerde
azalmamıştır13
Kırılganlıkta parasetamol
klirensi azalmıştır14
Boşaltım Azalmış glomerüler
filtrasyon hızı
Renal ilaç klirensinde
azalma
Kırılganlıkta gentamisin
klirensi azalmıştır*10,15
Farmakodinamik Dış stres faktörlerine karşı
azalmış dirençlilik
Kronik enflamasyon
varlığında olası azalmış
reseptör aktivitesi
İlaç etkilerinde azalma
veya aşırılaşma
Metaklopramid ile
sedasyon artmıştır16
CNS ve kardiyovasküler
sisteme etki eden ilaçlarla
düşmeye duyarlılık
artmıştır*7
Kırılganlıkta aspirine karşı
platelet agregasyonu
yanıtı azalabilmektedir*17
*Çalışmada kırılganlık için objektif ölçüm kullanışmıştır. CYP sitokrom P450 CNS santral sinir sistemi
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
8
Advers Etki Riskinin Artması
İlaç kullanım özellikleri ve farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerdeki değişiklikler nedeni ile kırılgan
bireylerin advers ilaç etkisi deneyimleme olasılıkları daha yüksektir. Ayrıca, dirençliliklerindeki azalma
nedeni ile advers ilaç reaksiyonlarının etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Daha yüksek kırılganlık endeks
skoru gösteren hastalara, en az bir potansiyel olarak uygun olmayan ilaç reçetelenmesi olasılığı en az iki
kat daha fazladır. Ayrıca, zayıflık eşiğinin altındakilere kıyasla olumsuz bir ilaç reaksiyonu yaşama
olasılıkları daha yüksektir.18
Son zamanlardaki kanıtlar, artan ilaç yükünün, kırılganlık öncesi durumdan kırılganlık durumuna ve daha
sonraki ölüm safhasına geçiş ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Eklenen her ilaç, başlangıçta sağlam
olarak tanımlanan erkeklerde % 22 daha fazla ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir.19 ACE inhibitörleri20 veya
statinler21 gibi belirli ilaç sınıflarının kırılganlık üzerine etkilerine ilişkin yürütülen farmakoepidemiyolojik
çalışmalarda önemli bir ilişki bulunamamıştır.
Klinik Çalışmaların Sonuçları
Genel popülasyonda gözlenen çalışmaların sonuçları kullanılarak kırılgan popülasyonun özellikleri kesin
olarak tahmin edilemez. Kırılganlığın ilaç etkisi üzerindeki etkilerinin araştırılması çeşitli sonuçlar
göstermektedir (bkz. Tablo 2).6-8,22-25 Gözlemsel çalışmalar, polifarmasinin etkilerini, düşme riskini artıran
ilaçların kullanılmasını ve kılavuzlara göre kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için önerilen ikincil
ilaçların önemini vurgulamaktadır. Bu çalışmalar, kırılgan yaşlı bireylerin düşme, hastaneye yatma ve ialç
kullanımıyla ölüm gibi olumsuz sonuçlara karşı kırılgan olmayan bireylerden daha duyarlı olduklarını ileri
sürerler.
Ayrıca, kırılganlığın farklı tedavi sonuçları üzerindeki etkisini inceleyen randomize kontrollü çalışmaların
ikincil analizleri de vardır. Bunlar, antihipertansif tedavi ile kırılgan katılımcıların, kırılgan olmayan
katılımcılara kıyasla kardiyovasküler sonuçlar ve mortalitede benzer azalmalar sağlayabileceğini
düşündürmektedir.
Son tartışmalar, yaşlı yetişkinlere antihipertansif ilaçlar reçete edilirken kırılganlığın göz önüne alınması
gerektiğine odaklanmıştır. “Çok Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmalarında (HYVET- The Hypertension in the
Very Elderly Trial)”, kırılganlık durumundan bağımsız olarak antihipertansif tedavi ile yarar sağlandığı
belirtilmiştir.25 75 yaş ve üzeri erişkinlerde “Sistolik Kan Basıncı Müdahale Çalışmasında (SPRINT- Systolic
Blood Pressure Intervention Trial)” 120 mmHg’dan daha düşük bir sistolik kan basıncı hedefi için tedavi,
140 mmHg'nın altında bir hedefle karşılaştırıldığında, ölümcül ve ölümcül olmayan önemli
kardiyovasküler olayların ve tüm nedenlere bağlı mortalitenin anlamlı şekilde daha düşük oranlarla
sonuçlanmasını sağlamıştır.24 Bu çalışma bu ilişkiyi değerlendirmek için yürütülmemiş olmasına rağmen,
kırılganlık bu ilişkiyi değiştirmemiştir.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
9
Tablo 2 Yaşlılarda kırılganlık durumu ile tabakalı ilaç sonuçları
Çalışma Katılımcı (sayı, ortalama yaş) Kırılganlık tanımı Sonuçlar
Peeters ve ark.
2016*22
İskemik kalp hastalığı olan ve
kılavuzun tavsiye ettiği en az
bir ilacı kullanan toplum
içinde yaşayan kadınlar
(n=885, 82,7 yaş)
‘Kırılganlık ölçeği’, yani en
az 3 tanesi
>% 5 kilo kaybı
3 yıl
yorgun hissetme
merdiven çıkma
zorluğu
yürüme zorluğu 100 m
≥5 kronik koşullara
sahip
Kardiyovasküler sağlıkta
anlamlı bir iyileşme
olmadan, düşme riskinin
artmasıyla ilişkili optimal
tedaviye uyum
Gnjidic ve ark.
2015*23
İskemik kalp hastalığı olan
toplum içinde yaşayan
erkekler (n=462, 78 yaş)
Kırılganlığı da içeren
geriatrik sendromların
varlığı (modifiye edilmiş
kırılgan fenotip kullanılarak
tanımlanmıştır)
Düşük düzeyde hastaneye
yatma ve mortalite ile
ilişkili optimal tedavi,
kırılganlık dâhil geriatrik
sendromların varlığına
göre sınıflandırılmıştır.
Gnjidic ve ark. 2013*6 Toplum içinde yaşayan
erkekler (n=1665, 76,9 yaş)
Modifiye edilmiş kırılganlık
fenotipi
Statin kullanımından
bağımsız olarak, kırılgan
erkeklerin, sağlam
erkeklerden daha fazla
hastaneye yatmaları ya da
ölmeleri daha olasıdır.
Poudel ve ark.
2016*8 Yatan hasta (n=1418, 81 yaş) Kırılganlık endeksi
Polifarmasi olan sağlam
hastalarda, polifarmasi
olan hastalar ile
karşılaştırıldığında
kompozit olumsuz sonuç
riski daha yüksektir
Bennett ve ark.
2014*7
Williamson ve ark.
2016 (SPRINT
çalışması)†24
Warwick ve ark.
2015 (HYVET
çalışması)†25
*Gözlemsel çalışma † Klinik çalışma FRIDs düşme riskini artıran ilaçlar, santral sinir sistemine veya kardiyovasküler sisteme etki eden ilaçlara işaret eder SPRINT Sistolik Kan Basıncı Müdahale Çalışması HYVET Çok Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışması
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
10
İlaç Etkileşimleri
Klinik olarak anlamlı ilaç-ilaç etkileşimlerinin yaygınlığı, sağlam yatan hastalarla karşılaştırıldığında
kırılganlarda daha fazladır. Bir üçüncü basamak sevk hastanesinde yapılan çalışmalarda, sağlam hastalara
kıyasla kırılgan hastalarda daha fazla potansiyel etkileşim tespit edilmiştir (% 35'e karşı % 5).7 Klinik olarak
anlamlı statin etkileşimleri, kırılgan olan hastaların % 9,5'inde, sağlam yaşlı hastaların ise % 6,8'inde
görülmüştür.26
İlaç Tedavisinin Sonlandırılması
İlaç tedavisinin sonlandırılması, uygun olmayan bir ilacın polifarmasinin yönetimi ve tedavi çıktılarının
iyileştirilmesi amacıyla, hekimin değerlendirmesi sonrası tedavi sürecinden çıkarılması olarak
tanımlanır.27,28
Kırılgan yaşlı bireyler hakkında, ilaç kullanımına ilişkin faydaların sınırlılığı ve advers ilaç olayları riskinin
artmasına yönelik güçlü gözlemsel kanıtların varlığı göz önüne alındığında, son zamanlarda kırılgan yaşlı
bireylerde ilaç tedavisinin sonlandırılması çalışmaları gerçekleştirilmeye başlamıştır. Batı Avustralya'da,
yaşlı bakımı tesislerinde yaşayan insanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, bireyselleştirilmiş ilaç
değerlendirmeleri, kontrol grubuna kıyasla, klinik sonuçlarda anlamlı değişiklik oluşmaksızın düzenli
kullanılan ilaçların sayısını 2.0 ± 0.9 (% 95 güven aralığı 0,08–3,8, p = 0,04) ilaca kadar önemli ölçüde
azaltmıştır.29
Sınırlı yaşam beklentisi olan daha yaşlı ve kırılgan hastalarda potansiyel olarak uygun olmayan ilaçlara
yönelik İrlandalı ortak görüş kriterleri yakın zamanda yayımlanmıştır.30 'STOPPFrail' (Sınırlı yaşam
beklentisi olan Kırılgan Yaşlı Yetişkinler İçin Tarama Aracı) olarak adlandırılan bu kriterler, açık bir klinik
endikasyonu olmayan veya uyumun düşük olduğu ilaçların tedavi şemasından çıkarılmasını önermekte ve
25 ilaç sınıfı ve endikasyon için özgül önerileri içermektedir.
Tedavinin Kırılgan Yaşlı Bireylere Göre Düzenlenmesi
Yaşlı insanlar için reçeteleme yaparken, Dünya Sağlık Örgütü'nün İyi Reçeteleme Kılavuzu'ndaki altı adıma
göre kırılganlık durumu göz önünde bulundurulmalıdır.31 Kronik koşullar için öngörülen ilaçların, net
fayda veya net zarar sağlayıp sağlamadıklarını değerlendirmek için sıklıkla gözden geçirilmesi gerekir.
Kırılgan bireyler için bakım hedefleri sıklıkla değişmektedir ve bu değişiklikler hastanın reçetelerinin
yeniden değerlendirilmesini ve hastanın bu konuda bilgilendirilmesini gerektirmektedir. Akut hastane
başvuruları, yaşlı bakımı tesisine giriş ve fonksiyonel gerileme veya demansın terminal fazı gibi bir
terminal hastalığın varlığı, hastalar ve aileleri ile tedavi hedeflerini ve tedaviyi yeniden değerlendirmek
için uygun durumlardır.
Birinci Aşama: Hastanın sorunlarının tanımlanması
Yaşlı bireylerde kırılganlık sıklıkla düşme, kognitif bozukluk ve inkontinans gibi spesifik olmayan
multifaktöriyel geriatrik sendromlarla birlikte olduğundan tanı koyulması zor olabilir. Bunların belirteçleri
de, dış stres kaynaklarından dolayı olumsuz etkilenebilir, örneğin bir enfeksiyona karşı bir ateş veya
artmış beyaz hücre sayısı geliştiremezler. Kırılganlık, tetkikleri devam ettirme yönünde klinik kararları da
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
11
etkileyebilir. Geriatrik sendromların en geri dönüşlü nedenleri olduğu için hastanın durumunun advers
ilaç olaylarına bağlı olup olmadığının düşünülmesi önemlidir. Ayrıca, bir advers ilaç olayının göz ardı
edilmesi, yanlışlıkla bir reçeteleme kaskadına yol açabilir.32
İkinci Aşama: Terepötik hedefin belirlenmesi
Terapötik hedef, ilacın istenen farmakodinamik etkisini ifade eder. Kırılgan yaşlı bireyler klinik
çalışmalarda nadiren temsil edilmektedir, bu nedenle bu hastalar için çoğu tedavinin etkinliğini ve
güvenliğini destekleyen kanıtlar sınırlıdır. Genellikle gözlemsel veriler veya klinik araştırma verilerinin
ikincil analizi, terapötik kararları desteklemek için kullanılabilir (bkz. Tablo 2). Örneğin, kardiyovasküler
hastalıkların ikincil önlenmesinde, gözlemsel veriler, optimal ilaç tedavisinin (aspirin, ACE inhibitörü, beta
bloker ve statin) hastaneye yatış ve mortaliteyi, kırılganlık da dâhil olmak üzere geriatrik sendromları olan
veya olmayan yaşlı erkeklerde benzer ölçüde azalttığını göstermektedir.23 Ayrıca, spesifik hastalık
durumları için ilaçların güvenliği ve etkinliği konusunda polifarmasinin etkisine dair alt grup
analizlerinden elde edilen kanıtlar da artmaktadır.33
Üçüncü Aşama: Tedavinin hasta için uygunluğunun doğrulanması
Çoklu morbidite ve sakatlığı olan kişilerde, ilacın yararı, hastanın diğer koşulları, diğer ilaçlar (ve
potansiyel ilaç etkileşimleri) ve küresel tedavi hedefleri (bakım hedefleri) göz önünde bulundurulmalıdır.
Yeni bir ilaca başlamadan önce tam bir ilaç değerlendirmesi gereklidir. Örneğin, kontrollü çalışma
verilerinin alt grup analizi, kırılgan yaşlı insanlarda yoğun kan basıncı kontrolünün kardiyovasküler olaylar,
inme ve mortalite riskini azaltabileceğini göstermektedir.25 Bununla birlikte, bu sonuçlar, bazı kırılgan
yaşlı hastalarda antihipertansif kullanımı ile artabilen düşme riskini azaltma kadar yüksek bir öncelik
olmayabilir.
Dördüncü Aşama: Tedaviye başlanması
Tedavi kararının, hasta ve hastanın bakıcısı ile konuşulması gerekmektedir. Doz ayarı, kırılganlığa bağlı
farmakokinetik ve farmakodinamik değişimlere göre ayarlanmalıdır (bkz. Tablo 1). Uygulaması kolay
formülasyonlar tercih edilmelidir. Örneğin; eğer hasta yutma güçlüğü çekmiyorsa, günde bir kere
uygulanan yavaş salımlı formülasyonlar seçilebilir.
Beşinci Aşama: Kullanma talimatı ve uyarılar hakkında açıklama yapılması
Hastaya, hastanın bakıcısına ve hastanın takibini yapan diğer sağlık çalışanlarına sözlü ve yazılı olarak
ayrıntılı bir açıklamanın verilmesi çok önemlidir. Güncellenmiş ilaç listesinin verilmesi de önemlidir.
Hastanın tedavi planının görüşüldüğünden ve uygulandığından emin olmak için takip yapılması önemlidir.
Uyarılar, düşme riski, kafa karışıklığı, idrar kaçırma ve polifarmasi gibi standart kullanma talimatlarında
öne çıkmayan, ancak kırılgan yaşlı bireylerde yaygın olarak görülen advers olayları içermelidir.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
12
Altıncı Aşama: Tedavinin takip edilmesi (durdurulması)
Hastanın sorunları çözüldüğünde tedavi durdurulabilir. Kırılgan yaşlı bireylerde akut sorunların ilaçlarla
‘çözülmesi’ bir enfeksiyon için antimikrobiyallerin veya akut bir ağrı için analjeziklerin belli bir süre
kullanılıp tamamlanmasını içerebilir. Akut veya kronik bir sorun için ilaç tedavisi etkili, güvenli veya uygun
değilse, altı basamağın uygulanması tekrar değerlendirilmelidir.
İlaç tedavisinin kesilmesine karar verildiyse, aniden mi yoksa aşamalı olarak doz azaltması yapılarak mı
kesilmesinin daha uygun olacağı değerlendirilmelidir.34 Tedavinin kesilmesinin sonuçlarının takip edilmesi
önemlidir. Bu sonuçlar, yoksunluk olaylarını içerebilir, ancak daha sıklıkla hiçbir değişiklik veya herhangi
bir yan etki hızlı bir şekilde çözülmediği görülmektedir.
Sonuç
Kırılganlıkta ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamik etkilerine dair kanıtlar az olmasına ve bu
popülasyon advers ilaç olaylarına karşı dirençli olmamasına rağmen, kırılgan yaşlı bireyler ilaçların ana
kullanıcılarıdır. Reçeteleme yapılırken hastanın bakım, işlev, komorbiditeler ve genel ilaç yükü hakkında
hedeflerin göz önünde bulundurulması önemlidir. Kırılgan hastaların tedaviden yarar sağladıklarına emin
olunması için tüm ilaçların sıklıkla değerlendirilmesi gerekmektedir. Klinik araştırmalar (ilaç tedavisinin
sonlandırılması da dâhil olmak üzere) ve gözlemsel çalışmalar katılımcıların kırılganlığının nesnel
ölçütlerini içermeye başlamıştır. Bu çalışmalar, hekimlerin klinik uygulamadaki kırılgan ve sağlam yaşlı
hastalar için bu bulguların nasıl uygulanabileceğini değerlendirmelerine yardımcı olacaktır.
KAYNAKLAR
1- Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752-
62.
2- Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling
older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012;60:1487-92.
3- Basic D, Shanley C. Frailty in an older inpatient population: using the clinical frailty scale to predict
patient outcomes. J Aging Health 2015;27:670-85.
4- Kojima G. Prevalence of frailty in nursing homes: a systematic review and meta-analysis. J Am Med
Dir Assoc 2015;16:940-5.
5- Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, Naganathan V, Cumming RG, Handelsman DJ, et al. High risk
prescribing and incidence of frailty among older community-dwelling men. Clin Pharmacol Ther
2012;91:521-8.
6- Gnjidic D, Le Couteur DG, Blyth FM, Travison T, Rogers K, Naganathan V, et al. Statin use and clinical
outcomes in older men: a prospective population-based study. BMJ Open 2013;3:e002333.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
13
7- Bennett A, Gnjidic D, Gillett M, Carroll P, Matthews S, Johnell K, et al. Prevalence and impact of fall-
risk-increasing drugs, polypharmacy, and drug–drug interactions in robust versus frail hospitalised
falls patients: A Prospective Cohort Study. Drugs Aging 2014;31:225-32.
8- Poudel A, Peel NM, Nissen LM, Mitchell CA, Gray LC, Hubbard RE. Adverse outcomes in relation to
polypharmacy in robust and frail older hospital patients. J Am Med Dir Assoc 2016;17:767 e9-e13.
9- Kane AE, Mitchell SJ, Mach J, Huizer-Pajkos A, McKenzie C, Jones B, et al. Acetaminophen
hepatotoxicity in mice: Effect of age, frailty and exposure type. Exp Gerontol 2016;73:95-106.
10- Hilmer SN, Tran K, Rubie P, Wright J, Gnjidic D, Mitchell SJ, et al. Gentamicin pharmacokinetics in
old age and frailty. Br J Clin Pharmacol 2011;71:224-31.
11- Schwartz JB. Erythromycin breath test results in elderly, very elderly, and frail elderly persons. Clin
Pharmacol Ther 2006;79:440-8.
12- Williams FM, Wynne H, Woodhouse KW, Rawlins MD. Plasma aspirin esterase: the influence of old
age and frailty. Age Ageing 1989;18:39-42.
13- Yelland C, Summerbell J, Nicholson E, Herd B, Wynne H, Woodhouse KW. The association of age
with aspirin esterase activity in human liver. Age Ageing 1991;20:16-8.
14- Wynne HA, Cope LH, Herd B, Rawlins MD, James OF, Woodhouse KW. The association of age and
frailty with paracetamol conjugation in man. Age Ageing 1990;19:419-24.
15- Johnston C, Hilmer SN, McLachlan AJ, Matthews ST, Carroll PR, Kirkpatrick CM. The impact of frailty
on pharmacokinetics in older people: using gentamicin population pharmacokinetic modeling to
investigate changes in renal drug clearance by glomerular filtration. Eur J Clin Pharmacol
2014;70:549-55.
16- Wynne HA, Yelland C, Cope LH, Boddy A, Woodhouse KW, Bateman DN. The association of age and
frailty with the pharmacokinetics and pharmacodynamics of metoclopramide. Age Ageing
1993;22:354-9.
17- Nguyen TN, Morel-Kopp MC, Cumming R, Ward C, Hilmer S. Effect of frailty and age on platelet
aggregation and response to aspirin in older patients with atrial fibrillation: a pilot study. Cardiol
Ther 2016;5:51-62.
18- Cullinan S, O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S. Use of a frailty index to identify potentially
inappropriate prescribing and adverse drug reaction risks in older patients. Age Ageing
2016;45:115-20.
19- Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CM, Ilomaki J, Le Couteur D, et al. Effects of changes in
number of medications and drug burden index exposure on transitions between frailty states and
death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2016;64:89-
95.
20- Gray SL, LaCroix AZ, Aragaki AK, McDermott M, Cochrane BB, Kooperberg CL, et al. Angiotensin-
converting enzyme inhibitor use and incident frailty in women aged 65 and older: prospective
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
14
findings from the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc 2009;57:297-
303.
21- LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Newman AB, Kooperberg CL, et al. Statin use and
incident frailty in women aged 65 years or older: prospective findings from the Women’s Health
Initiative Observational Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:369-75.
22- Peeters G, Tett SE, Hollingworth SA, Gnjidic D, Hilmer SN, Dobson AJ, et al. Associations of guideline
recommended medications for acute coronary syndromes with fall-related hospitalizations and
cardiovascular events in older women with ischemic heart disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2017;72:259-65.
23- Gnjidic D, Bennett A, Le Couteur DG, Blyth FM, Cumming RG, Waite L, et al. Ischemic heart disease,
prescription of optimal medical therapy and geriatric syndromes in community-dwelling older men:
a population-based study. Int J Cardiol 2015;192:49-55.
24- Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al.
Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged
>/=75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673-82.
25- Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, Mitnitski A, Thijs L, Beckett N, et al. No evidence that frailty
modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation
of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET)
study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension
aged 80 and over. BMC Med 2015;13:78.
26- Thai M, Hilmer S, Pearson SA, Reeve E, Gnjidic D. Prevalence of potential and clinically relevant
statin-drug interactions in frail and robust older inpatients. Drugs Aging 2015;32:849-56.
27- Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of
‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin
Pharmacol 2015;80:1254-68.
28- Le Couteur D, Gnjidic D, McLachlan A. Deprescribing. Aust Prescr 2011;34:182-5.
29- Potter K, Flicker L, Page A, Etherton-Beer C. Deprescribing in frail older people: a randomised
controlled trial. PLoS One. 2016;11:e0149984.
30- Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O’Mahony. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons
Prescriptions in Frail Adults with Limited Life Expectancy): consensus validation. Age Ageing 2017
Jan 23 [Epub ahead of print].
31- de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing: a practical manual.
Geneva: World Health Organization; 1994.
32- Kalisch LM, Caughey GE, Roughead EE, Gilbert AL. The prescribing cascade. Aust Prescr
2011;34:162-6.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:4 Nisan 2018
15
33- Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM, Thomas L, Lopes RD, Washam JB, et al. Polypharmacy
and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the
ARISTOTLE trial. BMJ 2016;353:i2868.
34- Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing inappropriate
polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015;175:827-34.