Comitato Ospedale senza dolore
FARMACI D’IMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO
Dott.ssa Maria Grazia Allegretti
U.O. di Farmacia OspedalieraOspedale di Trento
APSS
Comitato Ospedale senza dolore
Terapia farmacologica
1. analgesici oppioidi
2. analgesici non oppioidi
3. anestetici locali
4. adiuvanti
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Analgesici Oppioidi
La famiglia degli OPPIOIDI
è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici
Il loro nome deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero)
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analgesici oppioidicenni storici
1680: introduzione dell’oppio nella Farmacopea britannica ad opera di Thomas Sydenham:
“tra tutti i rimedi che Dio onnipotente si è compiaciuto di dare al genere umano per il sollievo delle sue sofferenze, nessuno è così efficace come l’oppio”
Miscela di 20 alcaloidi
1803 Friederich Serturner isolò e intitolò al dio dei sogni, Morfeo, un alcaloide dell’oppio: la morfina
Oppioidi naturali: morfina, codeina
Oppioidi di sintesi: petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil
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analgesici oppioidimeccanismo d’azione
Vengono suddivisi in:- AGONISTI: MORFINA, CODEINA, METADONE- AGONISTI PARZIALI: BUPRENORFINA- ANTAGONISTI: NALOXONE
1973-75 scoperta oppioidi endogeni: endorfine, dinorfine, encefaline
Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k, e localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale
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analgesici oppioidieffetti collaterali
Depressione respiratoria
Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori )Se consideriamo la morfina, oppioidi di riferimento, la depressione respiratoria si realizza:• 7 minuti dopo somministrazione e.v., • 30 minuti dopo somministrazione i.m., • 60 minuti dopo somministrazione per os, • da 2 a 24 ore dopo somministrazione epidurale.
Sedazione
Legata ad azione diretta sul SNC. N.B.: sedazione e depressione respiratoria sono direttamente correlati: l’aggravamento di uno stato di sedazione può essere un precoce indicatore dello sviluppo di uno stato di depressione respiratoria.
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analgesici oppioidieffetti collaterali
Nausea – vomitoPer attivazione del centro del vomito a livello bulbare.
MiosiE’ mediato dai recettori e presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei)
Prurito e orticariaIncidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d’iniezione)
StipsiPer aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della defecazione.
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analgesici oppioidieffetti collaterali
TolleranzaSi sviluppa molto rapidamente per l’effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l’effetto costipante.
Dipendenza fisicaUna persona dipendente da un oppioide risponde all’interruzione della somministrazione dell’oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica.
Dipendenza psichicaNecessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere
L’USO TERAPEUTICO DI OPPIOIDI RARAMENTE PORTA AD ABUSO O DIPENDENZA PSICHICA
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analgesici oppioidifarmacocinetica
MORFINAMORFINAOnset dopo somministrazione:
Sottocutanea 15-30 minintramuscolare 30-60 minepidurale 15-60 minrettale 20-60 minintratecale 15-60 minorale variabile
L’effetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente)
Durata dell’effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea 4-7 ore intratecale fino a 24 ore epidurale fino a 24 ore orale variabile rettale variabile
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analgesici oppioidifarmacocinetica
Eliminazione: 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo somministrazione EV
MORFINAMORFINALegame con le proteine plasmatiche: 20 –36%
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analgesici oppioidifarmacocinetica
OnsetOnset dopo somministrazione: dopo somministrazione:- endovensaendovensa immediatoimmediato- transdermicatransdermica 12-24 h12-24 h
Durata Durata dell’effetto dopo somministrazione:dell’effetto dopo somministrazione:- endovensaendovensa 30-60 min 30-60 min- transdermicatransdermica 72 72
FENTANYLFENTANYL
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analgesici oppioidifarmacocinetica
Onset e durataOnset e durata dell’effetto dopo dell’effetto dopo somministrazione im o sc: ~ somministrazione im o sc: ~ MorfinaMorfina
RISCHIO DI ACCUMULO !!!RISCHIO DI ACCUMULO !!!
METADONEMETADONE
Legame con le proteine plasmaticheLegame con le proteine plasmatiche: 70-88%: 70-88%
Lenta Lenta eliminazioneeliminazione per riassorbimento a livello renale per riassorbimento a livello renale
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analgesici oppioidifarmacocinetica
Viene assorbita bene per tutte le vie compresa quella sottolinguale
Onset- Im 15 – 30 min- Os o sottolinguale entro 2 h
Eliminazione: immodificato per il 90% nelle feci
Legame con proteine plasmatiche: 90%
BuprenorfinaBuprenorfina
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Tramadolo
Analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori
Inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina
E’ dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina.
Ha scarso potenziale d’abuso e dipendenza
Viene somministrato per os, per via im o ev
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Tramadolofarmacocinetica
Onset dopo somministrazione:- orale 30 min a 1 h
Durata dell’effetto dopo somministrazione:
- orale 4-6 h
Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)
Legame con le proteine plasmatiche: 20%
Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed
eliminato per via renale per il 30% immodificato
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Analgesici non oppioidifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)
Inibizione del metabolismo dell’acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori
delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore
(ad es. bradichinina, istamina, sostanza P)
Gruppo eterogeneo di farmaci con un
meccanismo d’azione comune
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Fanseffetti collaterali
Gastropatia
Per inibizione della sintesi di prostaglandine
Broncospasmo
In soggetti asmatici
Insufficienza renale acuta
Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica
Antiaggregazione piastrinica
Allungamento dei tempi di sanguinamento
Prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo
con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro
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Fansfarmacocinetica
Possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili
Vengono metabolizzati a livello epatico.
Eliminazione è prevalentemente renale
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Fans
Ketoprofene
Strutturalmente simile all’ibuprofene
Ibuprofene
Ha meno effetti collaterali rispetto agli altri fans
Ketorolac
La forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l’uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura)
La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato
Paracetamolo
A differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall’effetto antiinfiammatorio.
Ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS
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Fans
L’associazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione diverso.
In questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci.
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Anestetici locali
Infiltrazione di ferite chirurgiche
Blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale)
Ad es.: Bupivacaina, ropivacaina, lidocaina
Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale d’azione di membrana della fibra nervosa
meccanismo d’azione
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Anestetici localieffetti collaterali
Reazioni di tipo allergico (abbastanza rare)
Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito)
Reazioni di tipo tossico
a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie)
Ipotensione
Effetto della simpaticolisi farmacologica
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Anestetici localifarmacocinetica
Metabolizzati a livello epatico
Metaboliti eliminati con la bile e le urine
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Farmaci adiuvanti
Antiemetici, lassativi, gastroprotettivi(ad es. Metoclopramide, ranitidina)Per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici
Sedativi, ansiolitici, antidepressivi(ad es.benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti,
corticosteroidi)per diminuire l’ansia, produrre lieve sedazione, potenziare l’azione analgesica
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Grazie a tutti per l’attenzione
Maria Grazia Allegretti