Consensus statement van de ADA en EASDConsensus statement van de ADA en EASD
Behandeling van hyperglycemiebij diabetes mellitus type 2
glucose-opname
LipogeneseLipolyse
SpieropbouwEiwitafbraak
Glucose homeostase Glucose homeostase
bloedglucose
glycogeneseglycogenolysegluconeogenese
insuline
1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94
Genetisch:1,2 Insulinedeficiëntie↓ beta-cel functie →↓ insulinesecretie
35030025020015010050
Insuline level
Insulineresistentie
Afname beta-cel functie
250
200
150
100
50
0
Rel
atie
veb
eta-
cel f
un
ctie
(%
)
Nuchtere glycemie
Post-prandialeglycemie
Glu
cose
(m
mo
l/ltr
Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie
Verkregen:1,2 Insulineresistentie↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels
DIAGNOSE
Jaar
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Klin
isch
eco
mp
licat
ies
Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000
MICRO ↑
MACRO ↑
Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2
Diabetes mellitus wereldwijde epidemieDiabetes mellitus wereldwijde epidemie
Bron: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org.
28.340.5+43%
16.232.7+102%
10.418.7+80%
24.544.5+81%
53.264.1+21%
46.580.3+73%
67.099.4+48%
Global projections for the number of people with diabetes (20-79 age group), 2007-2025 (millions)
Worldwide:
246 million people in 2007
380 million projected for 2025
55% increase
Africa
Eastern Mediterranean and Middle East
Europe
North America
South and Central America
South-East Asia
Western Pacific
< 71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3
24
20
16
12
8
4
0
Rel
atie
ve r
isic
o o
p o
ntw
ikke
len
ty
pe
2 d
iab
etes
Middelomtrek (cm)
Bewerkt naar Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9
Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2
Atherogenedyslipidemie
Insulineresistentie
Thrombotischestatus
Inflammatoirestatus
Genetische component
Westerse leefstijl
DM2
Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2
Bewerkt naar: Despres JP et al. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20.
Adiposetissue
IL-6
Adiponectine
TNFα
PAI-1
FFA
Insuline
Angiotensinogeen
Lipoproteïne lipase
Inflammatie
Diabetes mellitus type 2
Hypertensie
Atherogenedyslipidemie
TromboseAtherosclerose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Visceraal vet en cardiometabole effectenVisceraal vet en cardiometabole effecten
41%
59%
43%57%
Controlled
Uncontrolled
16%
84%
Hypertensie Hyperlipidemie Type 2 diabetes
Ongecontroleerd Ongecontroleerd Ongecontroleerd
Gecontroleerd Gecontroleerd Gecontroleerd
Bron: NHANES IIIhttp://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm.
Ongecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactorenOngecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactoren
Complicaties:• Neuropathie: amputatie jaarlijks 0,6%
• Neuropathie: zenuwafwijkingen (gevoel, incontinentie)
• Retinopathie: slechtziendheid/blindheid
• Nefropathie: nierfalen, kans op dialyse
• Cardiovasculaire sterfte (mannen 2x hogere mortaliteit, vrouwen 3x hogere mortaliteit)
Ongecontroleerde hyperglycemieOngecontroleerde hyperglycemie
9
8
7
6
Target volgens de NHG / ADA
00 3 6 9
Jaren na start
12 18
Conventioneel
Intensief
7,4%
6,6%
8,5%
7,5%
8,7%
8,1%
Med
ian
e H
bA
1c (
%)
Intensieve therapie geeft significante reductie HbA1c (p<0,0001)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Risicoreductie (%)
p=0,000054
p=0,015
p=0,052
p=0,0099
p=0,029
0 5 10 15 20 25 30 35
Diabetesgerelateerdeeindpunten
Myocard-infarct
Albuminurie
Retinopathie
Microvasculair 25%
21%
16%
33%
12%
Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties
Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS
Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204
Tijd (jaren)
ß-c
el f
un
ctie
(%
)
0
100
diagnose
Hb
A1c
(%
)
5
6
7
8
9
Leefstijl 1 OAD 2 OAD Insuline+ OAD
HbA1c
ß celfunctie
Onvoldoende tijdige therapeutische intensiveringOnvoldoende tijdige therapeutische intensivering
A consensus statement from the American Diabetes Association and European
Association for the Study of Diabetes
A consensus statement from the American Diabetes Association and European
Association for the Study of Diabetes
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Normoglycemisch Gecontroleerd Ongecontroleerd
HbA1c < 6% 6.1–7.0% > 7%
Start of intensiveer behandeling wanneer
HbA1c ≥ 7%
Diabetes Type 2 is een progressief verslechterende aandoening
Voor het behalen van behandeldoelen is intensivering van de behandeling de regel, niet de uitzondering!
Streef naar tijdige therapeutische intensiveringStreef naar tijdige therapeutische intensivering
DIAGNOSE DM type 2
Metformine + bewegen & dieet
HbA1c 7%NEE JA
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
STAP 1:
• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2
STAP 1:
• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2
STAP 1
Behandeling volgens ADA en EASD Behandeling volgens ADA en EASD
HbA1c 7%NEE JA
Toevoegen basale insuline−
meest effectief
Toevoegen SU derivaat − goedkoop
Toevoegen TZD − geen hypoglycemie
HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA
STAP 1
STAP 2
OF OF
STAP 2:
• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;
basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine
• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3
STAP 2:
• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;
basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine
• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA
+ TZD1Intensiveren insuline Toevoegen basale insuline + SUD1
HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JA NEE JA
Intensieve insuline + metformine ± TZD
Toevoegen basale insuline of intensiveren insuline
STAP 3
STAP 1
STAP 2
1) Hoewel 3 orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt zouden kunnen worden, verdient de start en instensivering van insulinetherapie de voorkeur gebaseerd op effectiviteit en kosten
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
Toevoegen basale insuline / SU / TZD
Interventie HbA1c reductie Voordeel Nadeel
Insuline 1,5 – 2,5%Geen doseringslimiet, goedkoop, verbeterd
lipiden profiel
Injecties, monitoren bloedglucose, hypoglycemie,
gewichtstoename
Metformine 1,5% Goedkoop, gewichtsneutraal GI bijwerkingen
SU derivaten 1,5% GoedkoopGewichtstoename,
hypoglycemie
TZD 0,5 – 1,4%Geen hypoglycemie,
verbeterd lipiden profielOedeem,
gewichtstoename, duur
α-glucosidase remmers
0,5 – 0,8% GewichtsneutraalGI bijwerkingen, frequent
doseren (TID), duur
Exenatide 0,5 – 1,0% GewichtsafnameInjecties, GI bijwerkingen,
duur, weinig ervaring
Glinides 1,0 – 1,5% Korte werkingsduurFrequent doseren (TID),
duur
GI, gastrointestinaal; TID, driemaal daagsBewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Insuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapieInsuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapie
Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79
Normaal HbA1c 5%
15
10
5
Basale hyperglycemie:± 2% HbA1c
Blo
edg
luc
ose
(m
mo
l/L
)
06:00 12:00
Postprandialehyperglycemie:
± 1% HbA1c
18:00 24:00 06:00
Tijd van de dag (uur)
Ongecontroleerde hyperglycemieHbA1c 8%
Blo
edg
luc
ose
(m
mo
l/L
)
Normaal HbA1c 5%
15
10
5
06:00 12:00 18:00 24:00
Tijd van de dag (uur)
Controle basale hyperglycemieHbA1c 6,5%
Start met controle van basale hyperglycemieStart met controle van basale hyperglycemie
Effect van toevoegen en ophogen basale insuline op hyperglycemie : AT.LANTUS
FB
G (
mg/
dL)
Insu
lined
ose
rin
g (
IE)
Weken sinds randomisatie
Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288
*p<0,003
Afname nuchter bloedglucose versus toename insulinedosering
0 2 4 6 8 10
12
14
16
18
20
22
24
90
110
130
150
170
20
25
30
35
40
45
50
Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972Bg = bloedglucose
Voeg 2e en 3e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale bg
NEE
HbA1c 7%
Metformine + bewegen / dieet
Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avondsof
10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds
Toevoegen SU Toevoegen TZD
HbA1c < 7% na 2-3 maanden?Continueer insulinebehandeling.Controleer HbA1c elke 3 maanden
JA NEE
Als de nuchtere bg binnen het titratiedoel ligt,controleer bg voor lunch, diner en slapen gaan.
Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L
Indien hypo´s dandosering verlagen
Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer bg 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan
Consensus ADA en EASDConsensus ADA en EASD
Bg voor diner te hoog:+ snelwerkend insuline bij
lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)
Bg voor lunch te hoog:+ snelwerkend insuline bij
ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)
Bg voor slapen te hoog:+ snelwerkend insuline bij
diner (start ± 4E en + 2E / 3d)
HbA1c < 7% na 3 maanden?JA
Glargine ±OAD
* p<0,001 t.o.v. baseline
*
-1,6
-1,4
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
Glargine ± OAD +1x maaltijdinsuline
Glargine ± OAD +2x maaltijdinsuline
Glargine ± OAD +3x maaltijdinsuline
*
* *
-1,21%
-1,35%-1,39%
-0,74%
Davies et al. Diabetes 2006; 55:455-P (ADA 2006)
Hb
A1c
(%
)Effect op glycemische controle met injecties maaltijdinsulineEffect op glycemische controle met injecties maaltijdinsuline
ADA/EASD NHG-Standaard
STAP 0 1. Leefstijladvies
STAP 1 1. Metformine + leefstijladvies 1. Toevoegen metformine
STAP 2 1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
2. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel
1. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel
STAP 3 1. Intensiveer insuline
2. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
3. Toevoegen derde orale bloedglucose verlagend middel (niet aanbevolen)
1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
STAP 4 1. Basaal/bolus regime + metformine ± TZD
1. Basaal/bolus regime
2. Tweemaal daags insuline + metformine ± SU
NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2