5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 1/82
PRINCIPII DE BAZĂ ÎNPRINCIPII DE BAZĂ ÎNDIAGNOSTICUL INTOXICAŢIILORDIAGNOSTICUL INTOXICAŢIILOR
ACUTE EXOGENEACUTE EXOGENE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 2/82
Rolul asistentei de toxicologie• Lucrează cu pacienţii şi colaborează cu
furnizorii de servicii medicale (medici,infirmiere) pacienţilor care au prezentat oexpunere la un toxic sau o intoxicaţie.
• Urmăresc evoluţia pacienţilor, participă latestele diagnostice, participă la examenele
clinice, de laborator şi ECG.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 3/82
Rolul asistentei de toxicologie• Sunt responsabile de educaţia pacientului şi
diseminează noţiunile necesare pentru apreveni o altă expunere la toxic.
• Asistenta de toxicologie trebuie să-şi păstreze
sângele rece sub presiune, cât timp asistă situaţii de urgenţă, în acelaşi timp fiindnecesar ă aplicarea de măsuri terapeutice şi de
evaluare a r ăspunsului verbal şi tipul de tuse alpacientului.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 4/82
Definiţie• Intoxicaţia este expunerea unei persoane
la un agent care, prin transferul de energiechimică sau radiantă, poate producesimptome şi semne de disfuncţie organică,ce conduc la îmbolnăvire sau moarte.
• Toxicologia este ştiinţa care studiază
interacţiunile dăunătoare între agenţiichimici şi/sau fizici cu sistemele biologice.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 5/82
Introducere• Pacientul intoxicat poate prezenta diferite
semne şi simptome, precum aritmiicardiace, status mental alterat, convulsii,gastroenterită şi insuficienţă respiratorie.
• În multe cazuri agentul implicat estenecunoscut.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 6/82
Introducere• Pentru a complica lucrurile, un mare
procent de intoxicaţii suntpolimedicamentoase sau mixte, ceea ceface diagnosticul mai dificil.
• Toxicitatea depinde în general de doză şidurata expunerii.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 7/82
DOZADOZA SINGURĂ, FACE O OTRAVĂSINGURĂ, FACE O OTRAVĂ……
(PARACELSUS sec. XVI)
• TOXICE: solide, lichide,gazoase, “recreaţionale”
( Alcooli, narcotice, sedative, stimulante, halucinogene).• CĂI DE PĂTRUNDERE:
• Ingestie
• Inhalare• Absorbţie cutanată sau mucoasă• Injectare
• INTOXICAŢIE: accidentală sau voluntar ă• GRAVITATE: doză, comorbidităţi, caracteristici
individuale (vârstă,sex,expunere anterioar ă)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 8/82
EVALUAREAEVALUAREA
PACIENTULUI INTOXICATPACIENTULUI INTOXICAT
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 9/82
EVALUAREA INIŢIAL Ă APACIENTULUI
EVALUAREA INIŢIAL Ă APACIENTULUI
•• RRegulaegula #1:#1: aveţi mare grijă de pacientaveţi mare grijă de pacient
•• ABCD’s ABCD’s:: – – Airway Airway – – libertatea căilor aerienelibertatea căilor aeriene – – BreathingBreathing -- respiraţierespiraţie – – CirculaCirculaţţiiee – – DextroDextrozăză, Dr , Dr oogguriuri && DecontaminaDecontaminarere
•• Eliminaţ i Eliminaţ i :: – – TCCTCC,, mmeningiteningitaa,, ssepsisepsisulul – – Tulbur ările mTulbur ările metabolicetabolicee
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 10/82
I. STABILIZAREA• Evaluare scurtă + aplicarea măsurilor necesare
menţinerii funcţiilor vitale, prevenind odeteriorare ulterioar ă a stării pacientului.
1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau
dezbr ăcare)
2. libertatea căilor aeriene, respiraţia, circulaţia(ABC)---BLS
3. examenul pupilelor (dimensiunea şi reactivitateala lumină) şi efectuarea unui examen neurologicpreliminar;
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 11/82
I. STABILIZAREA (2)1. Statusul mental: Inconştient----poziţie
laterală de siguranţă2. Hipoglicemie---glucoză, glucagon
3. Oxigenoterapie
4. Plasarea unei linii i.v. pentruadministrarea de fluide;
5. Căutarea de semne şi simptomesugesive pentru o eventuală anafilaxie.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 12/82
INFORMAŢII DESPRETOXICE
• Tratate – Ellenhorn – Haddad – Goldfrank
• Resurse on-line – Baze de date naţionale (National Poisons Centre)
– Poisindex – Toxindex – TOXAPEL – SERVICIU TELEFONIC DE URGENŢĂ PENTRU
INTOXICAŢII LA COPII (Departamentul de Toxicologie Clinică de la Spitalul
Clinic Central de Copii “Gr. Alexandrescu” Bucureşti)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 13/82
Centrele de control a intoxicatiilor • Furnizeaza informatii despre managementul medical alexpunerilor toxice si educa populatia.
• Primele servicii cu informatii despre toxice - in 1949 in
Olanda.• Primul Centru de control a intoxicatiilor in SUA a fostcreat la Chicago in 1953.
Utilizat de:
•publicul general
•medici•asistente
•farmacisti
•veterinari•pompieri
•politie
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 14/82
I. STABILIZAREA (3) - EVITAREAR ĂNIRII PERSONALULUI
1. Măsuri de protecţie – unde pot fi aplicate
2. Decontaminare externă
3. Ventilaţie adecvată
4. Preîntâmpinarea / controlulcomportamentului violent
5. Excluderea personalului la risc
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 15/82
II. EVALUAREAII. EVALUAREA•• RRegegululaa #2:#2: obţineţi un istoric bunobţineţi un istoric bun
•• Din surseDin surse multiple:multiple: – – PaPaccientient – – FamilFamilieie,, prieteniprieteni
– – ParamedicParamedicii,, f f armacarmacieie
•• CircumstanCircumstanţ ţ e:e:
– –
ce toxic a luat ce toxic a luat
??
– – cât cât ?? – – când când ??
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 16/82
II. EVALUAREA – Anamneza toxicologică
• Circumstanţele descoperirii• Boală psihică / tentative de suicid• Motivaţia intoxicaţiei acute
• Recreaţională• Autolitică • Depresie
• Injurii adiţionale• Istoricul medical
• Istoricul social / familial
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 17/82
II. EVALUAREA –predicţia toxicităţii1. Substanţele ingerate
2. Cantitatea ingerată
3. Timpul scurs de la ingestie
4. Orice tratament actual5. Condiţii medicale concurente
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 18/82
II. EVALUAREA -Istoricul bolii
• Pacienţii intoxicaţi pot fi neserioşi înfurnizarea datelor de istoric
• 70% din intoxicaţiile voluntare implică mai
mult de 1 substanţă• De considerat întotdeauna substanţeledespre care pacienţii pot crede că nu sunt
toxiceexemple: aspirina, paracetamolul, antihistaminicele
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 19/82
Anamneza toxicologică• Frecvent incompletă, pusă la îndoială sau nu se
poate obţine
• Surse – pacientul, prietenii, familia, personalul
de pe Ambulanţă, ambalajele goale
• APP, boli renale/hepatice, tratamente cronice,
intoxicaţii anterioare, istoric psihiatric,drogodependenţe, locul expunerii (accidente demuncă)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 20/82
5 C ai toxicologiei
• Cine – vârsta, greutatea, relaţia cu ceilalţi• Cât – denumirea şi dozele medicamentelor,
coingestii şi cantitatea ingerată• Când – momentul ingestiei, toxic unic sauasocieri
• Cum – calea de pătrundere a toxicului, locul deproducere a intoxicaţiei (acasă, la serviciu)
• Ce fel – voluntar ă vs. accidentală
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 21/82
II. EVALUAREA -Examenul fizic toxicologic
II. EVALUAREA -Examenul fizic toxicologic
•• RRegegululaa #3:#3: faceţi un examen fizic corectfaceţi un examen fizic corect
•• SStatustatusul mul mentalental• Semnele de focalizare sunt rare la pacienţii intoxicaţi
•• Semnele vSemnele vitalitalee ((toatetoate))
•• PupilPupileleele• Dimensiunea pupilar ă, nistagmus
•• Zgomotele intestinaleZgomotele intestinale•• Tonusul
şi activitatea muscular
ăTonusul
şi activitatea muscular
ă•• TegumenteleTegumentele:: uscate sau transpirateuscate sau transpirate??•• C ăutaţ i un eventual sindromC ăutaţ i un eventual sindrom autonomautonom
•• ToxidroameleToxidroamele
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 22/82
Semnele vitale• Hipoventilaţie - SLOM
• Hiperventilaţie - EPAS• Bradicardie – PACED• Tahicardie – BAST
• Hipotensiune – CRASH• Hipertensiune – CT SCAN• Hipertermie – NASA
• Hipotermie – COOLS• Convulsii – FOTIS CAMPBELL
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 23/82
Hipoventilatie
•S Sedativ hipnotice
•L Lichior (bauturi alcoolice)
•O Opiacee
•M Marijuana
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 24/82
Hiperventilatie
•E EPA non-cardiogen
•P PCP(fenciclidina), pneumonie chimica
•A Acidoza metabolica toxica
•S Salicilati
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 25/82
Bradicardie• Propanolol (β-blocante),
fenilpropanolamina (-agonişti)• Anticolinesterazice
• Clonidina, Ca-blocante• Etanol / alcooli
• Digoxin, Darvon (opiacee)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 26/82
Tahicardia• Baze libere (cocaină/stimulante)
• Anticolinergice, antihistaminice• Simpatomimetice
• Teofilină (metil-xantine)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 27/82
Hipotensiune• Clonidina
• Rezerpina (antihipertensive)• Antidepresive
• Sedativ-hipnotice• Heroina (opiacee)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 28/82
Hipertensiune• Cocaina
• Teofilina, suplimente Tiroidiene
• Simpatomimetice• Cafeina
• Anticolinergice, amfetamine
• Nicotina
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 29/82
Hipertermia• Neuroleptice (sindrom neuroleptic malign)
• Antihistaminice• Salicilaţi, Simpatomimetice, sindrom
Serotoninergic• Anticolinergice, antidepresive
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 30/82
Hipotermia• CO
• Opiacee• hipoglicemiante Orale /insulină
• Lichior (Etanol)• Sedativ-hipnotice
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 31/82
Convulsii• Fenciclidina• Organofosforate• Triciclice (ADT)• Izoniazidă, insulină• Simpatomimetice
• Camfor, cocaină• Amfetamine, anticolinergice• Metilxantine
• Plumb• Benzodiazepine - sevraj, plante toxice• Etanol - sevraj• Litiu, lidocaină
• Lindan
E fi i t i l i
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 32/82
Examen fizic toxicologic
5P : PA, puls, perspiratia , pupile peristaltica.
• SNC – starea de conştienţă, GCS, pupile,comportamentexamen neurologic
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 33/82
Pupila
Mioză• Colinergice/clonidină• Opiacee/organofosforate• Pilocarpina, fenotiazine, hemoragia pontină• Sedativ-hipnotice
Midriază
• Antihistaminice• Antidepresive
• Anticolinergice
• Simpatomimetice
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 34/82
Examen fizic toxicologic5P :Presiunea art, pulsul, perspiratia , pupile
peristaltica.
• Ap.cardiovascular – frecvenţa, ritmul• Ap.resp – tip de respiraţie, amplitudinea,
wheezing
• Ap.GI – sunetele intestinale, distensie
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 35/82
Examen fizic toxicologic5P :Presiunea art, pulsul, perspiratia , pupile
peristaltica.
• Tegument – culoare, temp, bromidemarcă traumatică,
urme de înţep
ături
Mirosul
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 36/82
Mirosul
• Migdale amare – cianuri• Fructe verzi – acidocetoză diabetică,
izopropanol• Mentă – salicilat de metil• Ouă stricate – SO2, hidrogen sulfurat
• Pere – cloral hidrat• Usturoi – organofosforate, arsenic• Naftalin
ă- camfor
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 37/82
EXAMENUL FIZIC (cont.) -DIGESTIV
Droguri hepatotoxice – acetaminofen, CCl4,Amanita phalloides.Icter(se dezvoltă în câteva zile)
Pb, NarcoticeConstipaţie
Fier
OF
Arsenic
Acid boric
Diaree
NarcoticeAnticolinergice
Antihistaminice
Uscăciunea gurii
Corozive lichideMercur
Fenciclidină
ArsenicClormetiazol
OF
Sialoree
Acizi şi baze tari, FenolDureri şi ulceraţii
PlumbSevraj la narcotice
OF
ArsenicSubstanţe corozive
Metale grele
Dureri abdominale
Derivaţi de teofilinăDigoxin
Analgezice opioide
Greaţă şi vărsături – simptome frecvent
întâlnite, dar nespecifice (pot fi şi de
cauză centrală)
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 38/82
EXAMENUL FIZIC (cont.) –ORG.SIMŢ
Edem cerebral prin hipoxie
prelungităCO
Glutetimid
Metanol
Edem papilar
Barbiturice
Fenitoin
SedativeEtanol
Nistagmus Salicilaţi(când nivelul
plasmatic este
> 300 mg/l)
Tinitus şi
surditate
Metanol
Chinină
Pierderea
vederii
UrecheOchi
III EVALUAREA
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 39/82
III. EVALUAREA -
TOXIDROAME• DEFINIŢIE: Toxidromul constituie o
asociere complexă de simptome, uneorifoarte sugestivă pentru diagnosticulintoxicaţiei.
• Prezenţa unui toxidrom sau sindromtoxic poate ajuta la stabilirea toxicului
implicat prin sugerarea clasei de toxice lacare pacientul a fost expus.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 40/82
Sindroame autonomeSindroame autonomeSSiimpatmpatomimeomimetictic SSiimpatolmpatoliitictic
•• PA(TA)PA(TA) ++++ ----•• PulsPuls ++ ----
•• PupilPupilee midriazămidriază miozămioză
•• PeristalPeristalttiicăcă -- --
•• Piele(tegumente)Piele(tegumente) umedăumedă --
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 41/82
Sindroame autonomeSindroame autonomeAnticolinergicAnticolinergic ColinergicColinergic
•• PA(TA)PA(TA) ++ +/+/----•• PulsPuls ++++ +/+/----
•• PupilPupilee midriază midriază mioză punctiformămioză punctiformă
•• PeristalPeristalttiicăcă ---- ++++
•• Piele(tegumente)Piele(tegumente) uscatăuscată umedăumedă
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 42/82
Sindroame autonomeSindroame autonomeSSiimpatmpatomimetomimeticic AnticholinergicAnticholinergic
•• PA(TA)PA(TA) ++++ ++•• PulsPuls ++ ++++
•• PupilPupilee midriazămidriază mmiidriazădriază
•• PeristalPeristalttiicăcă -- ----
•• Piele(tegumente)Piele(tegumente) umedăumedă uscatăuscată
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 43/82
Sindrom SimpatomimeticSindrom Simpatomimetic•• Caracterizat deCaracterizat de:: – – Agita Agitaţţiiee,, pspsiihohozăză – – HHiipertensipertensiuunnee,, tahtahiicardicardiee – – Midriază Midriază – – TranspiraţiiTranspiraţii – – HHiipertermipertermiee
•• CauCauze obi şnuiteze obi şnuite:: – – CocainCocainăă
– – Am Amf f etamineetamine ((incluinclussiivv MDMAMDMA -- Ecstasy Ecstasy ))
– – FFencenciiclidinclidinăă (PCP)(PCP) – – FFeneniilpropanolaminlpropanolaminăă (PPA):(PPA): produceproduce hhiipertensipertensiuunnee
sever sever ăă cucu brad brad i i cardi cardi ee reflexreflexăă
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 44/82
Sindrom AnticolinergicSindrom Anticolinergic•• Caracterizat deCaracterizat de:: – – Midriază Midriază – – Tegumente uscate, roşiiTegumente uscate, roşii – – Tahicardie sTahicardie sinusinusalăală – – IleusIleus,, retenţieretenţie urinar urinar ăă – – ConfuConfuzziiee,, delir delir
•• CauCauze obi şnuiteze obi şnuite:: – – Atropin Atropinăă && droguri înruditedroguri înrudite – – PlantPlantee ( ( eg eg ,, ciumăfaieciumăfaie ) ) && ciuperciciuperci ( ( eg eg , A., A. muscariamuscaria ) ) – – OTC & RxOTC & Rx antihistaminantihistaminiceice
– – A Antidepresntidepresiveive ttricriciiclicclicee
Nebun ca un păl ărier
Roşu ca o sfecl ăOrb ca un liliac Uscat ca un os
Nebun ca un păl ărier
Roşu ca o sfecl ăOrb ca un liliac Uscat ca un os
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 45/82
Sindromul ColinergicSindromul Colinergic•• “SLUD” “SLUD”
•• SSalivaalivaţţiiee, S, Sudoare (transpiraţii)udoare (transpiraţii)•• LLăăcrimacrimarere
•• UUrinarinare imperioasăre imperioasă•• DDiar iar eee, Ve, Vărsăturiărsături
•• În plusÎn plus:: sl ăbiciunesl ăbiciune musc musc uul l ar ăar ă paral paral izieizie
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 46/82
III. EVALUAREA- Alte toxidroame1. Narcotic2. Sedativ-hipnotic3. De sevraj
4. Halucinogen5. Extrapiramidal6. Hemoglobinopatic7. Febra de fum metalic8. Non-sindrom
1 N ti
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 47/82
1. Narcotic
(opioid)
•morfina, heroina,
codeina,pentazocina,
•propoxifen,•dextrometorfan,
•alţi derivaţi opioizi
sintetici şisemisintetici.
Deprimare centrală,
hipoventilaţie,
hipotensiune, bradicardie, hipotermie,
mioză, garguimente
intestinale scăzute.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 48/82
2. Sedativ sau hipnotic
• anticonvulsivante,• antipsihotice,
• barbiturice,
• benzodiazepine,• etanol,
• meprobamat,
• opiacee.
Stupor şi comă,
confuzie, bradilalie,
apnee.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 49/82
3. De sevraj (de întrerupere)
•etanol,
•barbiturice,
•benzodiazepine,•opiacee,
•cloralhidrat.
Midriază, diaree,tahicardie,
hipertensiune,
lăcrimare, colici,
halucinaţii,
piloerecţie, insomnie.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 50/82
4. Halucinogen
•amfetamine,
•canabinoizi,
•cocaină,• LSD,
•fenciclidină (poate da
mioză).
Halucinaţii, psihoză,
panică,febr ă,
midriază,
sinestezii (combinareasimţurilor, de ex. senzaţie
de culoare atunci când aud
sau când văd forma unui
număr sau a unei litere;
simt un anumit gust atunci
când ating lucruri).
5 Extrapiramidal
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 51/82
5. Extrapiramidal
•haloperidol,
•fenotiazine
(proclor-perazină,
clorpromazină
şi alteantipsihotice).
Parkinsonism: disforie (modificare a
dispoziţiei) şi disfagie, rigiditate,
trismus, crize oculogire, tremor,
torticolis, coreoatetoză (mişcări cu viteză
intermediar ă, între mişcările lente,
contorsionate din atetoză şi mişcările
rapide, de “fluttering” din coree, ce
afectează mâinile, picioarele, trunchiul,
gâtul şi faţa -conduc la încreţireanecontrolabilă a nasului, mişcări continue
de “fluturare” a ochilor şi mişcări la limbii
sau gurii), laringospasm, opistotonus.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 52/82
6. Hemoglobinopatic
•CO,
•substanţe
methemoglobinizante(nitriţi, fenazopiridină)
şi sulf-hemoglobini-
zante.
Cefalee, greaţă, vărsături,
ameţeli, comă, convulsii,
dispnee, cianoză, bule cutanate,
sânge “şocolatiu” (pentru
met-hemoglobinizante)
IV Evaluarea DiagnosticulIVIV EvaluareaEvaluarea - DiagnosDiagnosttiiculcul
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 53/82
IV. Evaluarea - Diagnosticul
paraclinic al intoxicaţiilor
IV.IV. EvaluareaEvaluarea -- DiagnosDiagnosttiiculcul
paraclinicparaclinic alal intoxicaţiilor intoxicaţiilor R R eg eg ul ul aa #4:#4: folosi ţ i adecvat mijloacele de laborator folosi ţ i adecvat mijloacele de laborator
• Generale: HLG, electroliţi, uree, creatinină,glicemie, gaze sanguine, gaura anionică
osmolalitatea• Investigaţii speciale sunt indicate în – Ingestiile voluntare
– Substanţa necunoscută – Potenţial de toxicitate moderată sau sever ă
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 54/82
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC• HIATUS ANIONIC (N:12-14 mEq/l)-
acumulare de ac organici (formiat, lactat)din metabolizarea toxicelor sau prin hipoxiageneralizată.
• Ex.:etanol, toluen, metanol, paraldehid ă,
fier, HIN, etilenglicol, salicilaţ i, stricnină
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 55/82
HIATUSUL OSMOLAL• DEF.: diferenţ a dintre osmolaritatea măsurat ă
şi cea calculat ă, ca rezultat al efectului osmotic alsubstanţelor dizolvate în sânge.
• H.O. peste 10mOsm – pierdere de apă circulantă,sau acumulare de subst. cu greutate molecular ă mică.
• Ex.: izoniazid ă, etanol, metanol, etilenglicol,acetonă, eter, tricloretan, paraldehid ă,cloroform.
IV Evaluarea - DiagnosticulIVIV EvaluareaEvaluarea -- DiagnosDiagnosttiiculcul
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 56/82
IV. Evaluarea - Diagnosticul
paraclinic al intoxicaţiilor
IV.IV. EvaluareaEvaluarea -- DiagnosDiagnosttiiculcul
paraclinicparaclinic alal intoxicaţiilor intoxicaţiilor •• R R eg eg ul ul aa #4:#4: folosi ţ i adecvat mijloacele defolosi ţ i adecvat mijloacele de
laborator laborator •• Teste t Teste t oxicolog oxicolog iceice
– – SScreeningcreening ttoxoxicologicicologic
– – Teste cantitativeTeste cantitative sspecificpecificee
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 57/82
Screeningul toxicologic completScreeningul toxicologic complet•• ProblemProblemee::
– – LentLent,, scumpscump – – MMulte medicamente nu sunt incluseulte medicamente nu sunt incluse
•• PotenPotenţ ţ ial ial uutil til ::
– – în medicina legală în medicina legală – – pposibosibiilla moarte cerebralăa moarte cerebrală
•• Screening rapid al Screening rapid al “ “ dr dr ogurilor deogurilor de abuabuz z ” ”
– –MMulteulte dr dr oguri nu suntoguri nu sunt incluinclusese – – cunoaşteţicunoaşteţilimitele propriului spitallimitele propriului spital
Screeningul toxicologic complet
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 58/82
Screeningul toxicologic complet-confirmarea diagnostică + monitorizare-
• SÂNGE, URINĂ, CONŢINUT GASTRIC
• 5 ml sg, 30-50 ml urină• Primele 2 h: sg, conţinut gastric
• Peste 2 h: urină
• Teste cantitative (sensibilitate 50-70%):
•• Cromatografie în strat subţireCromatografie în strat subţire
•• GazcromatografieGazcromatografie•• GazcromatografieGazcromatografie--spectrometriespectrometrie de masăde masă
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 59/82
DE DE CE TESTE CANTITATIVE ?CE TESTE CANTITATIVE ?• Orientare asupra gravităţii (pronostic).
• Administrarea unor antidoturi se decide numaidacă toxicul implicat se găseşte în sânge (ex. N-acetilcisteină, deferoxamină, EDTA Na2Ca, dimercaprol, etanol etc. a căror administrare este justificată numai dacă în sânge se găsesc, respectiv,
paracetamol, fier, plumb, mercur, metanol sau etilenglicol).
• Anumite tratamente pot fi instituite numai dacă
toxicul este măsurat în sânge. Este cazul alcalinizăriiplasmatice şi urinare sau al hemodializei (se justifică, de exemplu, lacompuşii de tipul fenobarbital, etanol, etilenglicol, litiu, metanol, salicilaţi,teofilină).
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 60/82
ScreeningScreeningulul ttoxicologoxicologicic ccompompletlet• Teste considerate esenţiale, disponibile în 4
ore: – alcoolemia, acetaminofenul, salicemia, digoxinemia,
Carbamazepină, fenobarb., fenitoin, valproat,teofilinemie, carboxihemoglobina, methemoglobina
• Teste disponibile în centrele speciale: – Metanol, Etilenglicol, Izopropanol, Fier, Litiu
• Examenul toxicologic – nu contribuie lamanagemenul pacientului
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 61/82
Perioada de detectie• Etanol 6-12 ore
• Amfetamine 2-4 zile• Barbituricecu actiune scurta(ex. secobarbital) 1 zi
cu actiune lunga(ex. fenobarbital) 2-3 sapt.• Benzodiazepine 3-7 zile• Canabis (doza unica) 24-72 ore
• Canabis (consum zilnic) pana la 12 sapt.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 62/82
Perioada de detectie• Cocaina 2-4 zile
• Codeina/Morfina 2-5 zile• Euforizante (MDMA) 1-3 zile
• Heroina 8 ore• LSD 1-4 zile
• Metadona 3-5 zile
• Metaqualona 14 zile
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 63/82
Perioada de detecţie• Opiacee 2-4 zile
• Fenciclidina (PCP) 2-4 zile• Propoxifene 6 ore - 2 zile
Nicotina: timpul de detectie este lung sivariabil pentru ca este liposolubila.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 64/82
Teste adiţionale• ECG –Calciu-blocante – ADT –Clonidină
–Alte droguri cardiotoxice –Aritmii
–Ischemie
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 65/82
Alte teste adiţionale
• Radiologice – Rx torace – aspiraţie, EPA non-cardiogen
– Rx abdominală - în screeningul ingestiilor de
materiale radio-opace – Ce substanţe sunt vizibile pe RX abdominală pe
gol?
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 66/82
Droguri & Toxine radio-opace• Metod ă nesigur ă – util ă doar dac ă este pozitiv ă
• Radio-opace obi şnuite : – Fier – Potasiu
– Calciu
• Uneori vizibile: – Cloralhidrat – Fenotiazine – preparate cueliberare susţinută
• Metod ă nesigur ă – util ă doar dac ă este pozitiv ă
• Radio-opace obi şnuite : – – Fier Fier
– – PotasiuPotasiu
– – CalciuCalciu
• Uneori vizibile: – – CloralhCloralhiidratdrat
– – FFenotiazineenotiazine
– – preparate cupreparate cueliberare susţinutăeliberare susţinută
Substanţe radioopace care pot fi
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 67/82
ţ p p
vizibile pe RX Abd.
– Cloralhidrat – Metale grele
– Fier
– Fenotiazine – Preparate cu eliberare enterică – Substan
ţe cu eliberare prelungit
ă(SR)
• Drug Packets
IV EVALUAREA
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 68/82
IV. EVALUAREA- Alte teste diagnostice
• Teste funcţionale hepatice / de coagularepentru afectarea hepatică toxică
• Creatininkinaza pentru rabdomioliză
• Rad. Col.cervicală / CT cranio-cerebralpentru traumatisme asociate
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 69/82
V. EVALUAREA – reevaluare periodică a pacientuluipentru a surprinde schimbările în starea
sa, monitorizarea permanentă afuncţiilor vitale, ritmului cardiac,
debitului urinar, temperaturii; – consemnarea evoluţiei (inclusiv a
orei)şi interven
ţia rapid
ăîn cazul când
se produc schimbări în stareapacientului.
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 70/82
ÎN REZUMAT, ÎN REZUMAT,
DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL CLINICCLINIC
AL INTOXICAŢIILORAL INTOXICAŢIILORACUTEACUTE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 71/82
PREZUMŢIAPREZUMŢIA DEDE INTOXICAŢIEINTOXICAŢIE
Orice pacient cu:1.1. ALTERAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂALTERAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ
2. SIMPTOME / SEMNE2. SIMPTOME / SEMNE SEVERSEVEREE
APĂRUTAPĂRUTEE NEAŞTEPTATNEAŞTEPTAT / /INEXPLICABILINEXPLICABIL
ELEMENTEELEMENTE DIAGNOSTICEDIAGNOSTICE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 72/82
SUGESTIVE:SUGESTIVE:1. istoricul de intoxicaţie acută sau
drogodependenţă
;
2. ideaţia suicidar ă sau tentative autolitice în
antecedente;
3. istoricul de afecţiuni psihiatrice;
4. polipragmazia.
ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 73/82
(cont):Semne şi simptome NEURO-PSIHICE:
1. agitaţia şi halucinaţiile;2. stuporul sau coma;3. nistagmusul rotator;
4. delirul sau confuzia;5. convulsiile;
6. rigiditatea muscular ă;7. distonia;
ELEMENTE DIAGNOSTICEELEMENTE DIAGNOSTICE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 74/82
SUGESTIVE (cont):SUGESTIVE (cont):CARDIO-VASCULARE:
1.stopul cardio-respirator;2.aritmiile cardiace inexplicabile;
3.hiper-/hipotensiunea arterialăRESPIRATORII:1.insuficienţa ventilatorie;2.aspiraţia;3.bronhospasmul;
ELEMENTE DIAGNOSTICEELEMENTE DIAGNOSTICE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 75/82
SUGESTIVE (cont):SUGESTIVE (cont):• insuficienţa hepatică;
• insuficienţa renală;
• rabdomioliza;
• hiper-/hipotermia
TESTE DE LABORATORTESTE DE LABORATOR
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 76/82
SUGESTIVE (cont)SUGESTIVE (cont):
1. gaura anionică sau acidoza cu gaur ăanionică;
2. hiper-/hipoglicemia;
3. hiper-/hiponatremia;4. hiper-/hipokaliemia;
5. citoliza hepatică6. uremie
EXAMENUL TOXICOLOGICEXAMENUL TOXICOLOGIC
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 77/82
EVOLUŢIA CLINICĂEVOLUŢIA CLINICĂ
• Ingestii non-toxice
• Intoxicaţie acută
• Toxicitate întârziată
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 78/82
DIAGNOSTICULDIAGNOSTICULCOMPLICA
ŢIILORCOMPLICA
ŢIILOR
A. RESPIRATORII
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 79/82
S O
1. afectarea libertăţii căilor aeriene la pacientulcu afectarea stării de conştienţă;
2. insuficienţa ventilatorie;
3. edemul pulmonar acut non-cardiogen
(toxic);4. apariţia în evoluţie a sindromului de detresărespiratorie acută a adultului (SDRA);
5. bronhospasm ca o consecinţă directă sauindicrectă a toxicului
B. CARDIOVASCULARE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 80/82
1. tahiaritmii care nu au consecinţe hemodinamice, dacă pacientul nu asociază o boală cardiacă preexistentă;
2. torsada vârfului (intoxicaţii cu chinidină, sotalol,amiodaronă – care prelungesc intervalul QT);
3. bradiaritmii sunt mai rare, de regulă fiind asociate unor
probleme metabolice (hipoxie, acidoză);
4. hipotensiunea arterială secundar ă scăderii tonusuluivascular, efectului deprimant central (benzodiazepine)
sau vasodilataţiei directe (calciu-blocante);
5. hipertensiunea arterială ce poate duce uneori lahemoragii cerebrovasculare
C. NEURO-PSIHICE
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 81/82
1. alterarea stării de conştienţă, ce poate mergede la somnolenţă moderată la agitaţie,
halucinaţii, comă, deprimare medular ă,cardiopulmonar ă şi exitus;
2. convulsii secundare tulbur ărilor de perfuzie,metabolice sau prin efect direct al toxicului;
3. tulbur ări de comportament – pacientulconfuz, violent creează dificultăţi suplimentare în tratamentul acestor intoxicaţii.
ÎN CONCLUZIE....
5/14/2018 Curs Toxicologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/curs-toxicologie 82/82
ÎN CONCLUZIE....•• Strategia diagnostică în toxicologieStrategia diagnostică în toxicologie este
rezultatul unui raţionament bazat pe aspecte
clinico-biologice ce cuprinde:1.1. evaluarea clinică evaluarea clinică (anamneză, semne clinice);(anamneză, semne clinice);
2.2. evaluarea biologică evaluarea biologică (gazometrie,(gazometrie,osmolaritate, ionogramă, etc.);osmolaritate, ionogramă, etc.);
3.3. cunoaşterea limitelor şi metodelor cunoaşterea limitelor şi metodelor disponibile pe plan localdisponibile pe plan local.