Curso Continuado de CirurgiaGeral
Colégio Brasileiro de CirurgiõesDr. Jorge Carlos Machado Curi
Unicamp- Campinas
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE VVÍÍSCERAS MACISCERAS MACIÇÇAS NO TRAUMAAS NO TRAUMA
DISCIPLINA DE CIRURGIA DO TRAUMADISCIPLINA DE CIRURGIA DO TRAUMADEPARTAMENTO DE CIRURGIADEPARTAMENTO DE CIRURGIA
F.C.M. F.C.M. -- UNICAMPUNICAMP
CAMPINAS, SP CAMPINAS, SP -- BRASIL BRASIL –– 20052005
INTERVENINTERVENÇÇÃO OPERATÃO OPERATÓÓRIARIA
-- MMÉÉTODO DE ELEITODO DE ELEIÇÇÃOÃO
TRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA HEPÁTICO - MORTALIDADETRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICO TICO -- MORTALIDADEMORTALIDADE
11ªª GUERRA GUERRA -- 66%66%
22ªª GUERRA GUERRA -- 27%27%
33ªª VIETNà VIETNà -- 4%4%
CIVIS CIVIS -- 10% A 20%10% A 20%
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO HEPÃO LESÃO HEPÁÁTICA AASTTICA AAST
•• SUBCAPSULAR < 10 % DA SUBCAPSULAR < 10 % DA ÁÁREAREA
•• CCÁÁPSULA < 1 CM PROFUNDIDADEPSULA < 1 CM PROFUNDIDADE
•• SUBCAPSULAR 10 SUBCAPSULAR 10 -- 50% 50% ÁÁREAREA
INTRAPARENQUIMATOSO < 10 cm DINTRAPARENQUIMATOSO < 10 cm D
•• 1 1 -- 3 cm PROFUNDIDADE3 cm PROFUNDIDADE
< 10 cm DE EXTENSÃO< 10 cm DE EXTENSÃO
•• SUBCAPSULAR > 50 % DA SUBCAPSULAR > 50 % DA ÁÁREA, EM REA, EM
EXPANSÃO OU ROTOEXPANSÃO OU ROTO
INTRAPARENQUIMATOSO > 10 cm OU EM INTRAPARENQUIMATOSO > 10 cm OU EM
EXPANSÃOEXPANSÃO
•• > 3 cm DE PROFUNDIDADE> 3 cm DE PROFUNDIDADE
GRAUGRAU
I I
IIII
IIIIII
DESCRIÇÃO DA LESÃO
LACERALACERAÇÇÃOÃO
LESÃO LESÃO
VASCULARVASCULAR
LACERALACERAÇÇÃOÃO
VASCULARVASCULAR
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO HEPÃO LESÃO HEPÁÁTICA AASTTICA AAST
•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 --
75% LOBO HEP75% LOBO HEPÁÁTICO OU LESÃO TICO OU LESÃO
1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO
•• LESÃO VENOSA JUSTALESÃO VENOSA JUSTA--HEPHEPÁÁTICA : CAVA TICA : CAVA RETRORETRO--HEPHEPÁÁTICA OU VEIAS HEPTICA OU VEIAS HEPÁÁTICAS TICAS CENTRAIS MAIORES CENTRAIS MAIORES
•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO 25 --
75% LOBO HEP75% LOBO HEPÁÁTICO OU LESÃO TICO OU LESÃO
1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO1 A 3 SEGMENTOS DO MESMO LOBO
•• AVULSÃO HEPAVULSÃO HEPÁÁTICATICA
GRAUGRAU
IV IV
VV
VIVI
DESCRIÇÃO DA LESÃO
MOORE ET AL , J TRAUMA 1995
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO ESPLÊNICA AASTÃO LESÃO ESPLÊNICA AAST
•• SUBCAPSULAR < 10 % DA SUBCAPSULAR < 10 % DA ÁÁREAREA
•• CCÁÁPSULA < 1 CM PROFUNDIDADEPSULA < 1 CM PROFUNDIDADE
•• SUBCAPSULAR 10 SUBCAPSULAR 10 -- 50% 50% ÁÁREAREA
INTRAPARENQUIMATOSO < 2 cm DINTRAPARENQUIMATOSO < 2 cm D
•• 1 A 3 cm PROFUNDIDADE1 A 3 cm PROFUNDIDADE
< 10 cm DE EXTENSÃO< 10 cm DE EXTENSÃO
•• SUBCAPSULAR > 50 % DA SUBCAPSULAR > 50 % DA ÁÁREA, EM REA, EM
EXPANSÃO OU ROTOEXPANSÃO OU ROTO
INTRAPARENQUIMATOSO > 2 cm OU EM INTRAPARENQUIMATOSO > 2 cm OU EM
EXPANSÃOEXPANSÃO
•• > 3 cm DE PROFUNDIDADE> 3 cm DE PROFUNDIDADE ENVOLVENDO ENVOLVENDO
VASOS TRABECULARESVASOS TRABECULARES
GRAUGRAU
I I
IIII
IIIIII
DESCRIÇÃO DA LESÃO
HEMATOMAHEMATOMA
LACERALACERAÇÇÃOÃO
LESÃO LESÃO
VASCULARVASCULAR
LACERALACERAÇÇÃOÃO
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO LESÃO ESPLÊNICA AASTÃO LESÃO ESPLÊNICA AAST
•• INTRAPARENQUIMATOSO ROTO COM INTRAPARENQUIMATOSO ROTO COM
SANGRAMENTO ATIVOSANGRAMENTO ATIVO
•• RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO RUPTURA DO PARÊNQUIMA LESANDO
VASO SANGVASO SANGÜÍÜÍNEO 2 NEO 2 ARIOARIO COM COM
DESVASCULARIZADESVASCULARIZAÇÇÃO > 25% ÃO > 25%
•• LESÃO DO PEDLESÃO DO PEDÍÍCULO VASCULAR COM CULO VASCULAR COM DESVASCULARIZADESVASCULARIZAÇÇÃO COMPLETA DO ÃO COMPLETA DO BABAÇÇO O
•• PULVERIZAPULVERIZAÇÇÃO DO BAÃO DO BAÇÇOO
GRAUGRAU
IV IV
VV
DESCRIÇÃO DA LESÃO
MOORE ET AL , J TRAUMA 1995
GRAU DA LESÃO - AAST • MOON´S et al 1983
• BRICK et al 1987
• FOLEY et al 1987
• MIRVIS * et al 1989
• HIRTT et al 1990
• FREDERICO et al 1990
• CROCE * et al 1991
• MEREDITH et al 1994
• PACHTER et al 1996
• THAEMERT et al 1997
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
* POUCA CORRELAÇÃO ENTRE OS ACHADOS TOMOGRAFICOS E OS OPERATÓRIOS 16%
A FORMA DO
TRATAMENTO
DEVE SER
BASEADA NAS
EVIDÊNCIAS
CLÍNICAS E NÃO NA
CLASSIFICAÇÃO
TOMOGRAFIACA
TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO
MAIORIA MAIORIA -- PROCEDIMENTOS SIMPLESPROCEDIMENTOS SIMPLES
TRAUMA FECHADOTRAUMA FECHADOTRAUMA FECHADO
INDICAÇÃO OPERATÓRIA
1. CHOQUE HEMORRÁGICO
2. IRRITAÇÃO PERITONEAL
3. PNEUMOPERITÔNIO
4. ROTURA DIAFRAGMA
5. LPD POSITIVA
INDICAINDICAÇÇÃO OPERATÃO OPERATÓÓRIARIA
1. CHOQUE HEMORR1. CHOQUE HEMORRÁÁGICOGICO
2. IRRITA2. IRRITAÇÇÃO PERITONEALÃO PERITONEAL
3. PNEUMOPERITÔNIO3. PNEUMOPERITÔNIO
4. ROTURA DIAFRAGMA4. ROTURA DIAFRAGMA
5. LPD POSITIVA5. LPD POSITIVA
CRITÉRIOS
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• CONSCIENTE
• AUSÊNCIA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
• AUSÊNCIA DE OUTRAS LESÕES ABDOMINAIS COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• MONITORAMENTO ADEQUADO
• FÁCIL ACESSO AO CENTRO CIRÚRGICO
• RECURSOS HUMANOS E INSTITUCIONAIS
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADORCONSERVADOR
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
TRATAMENTO NÃO TRATAMENTO NÃO OPERATOPERATÓÓRIORIO
- REABSORÇÃO DO HEMOPERITÔNIO
- COALESCÊNCIA DE LACERAÇÕES
- REGENERAÇÃO HEPÁTICA
• EVITA LAPAROTOMIA - COMPLICAÇÕES
• TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
-- REABSORREABSORÇÇÃO DO HEMOPERITÔNIOÃO DO HEMOPERITÔNIO
-- COALESCÊNCIA DE LACERACOALESCÊNCIA DE LACERAÇÇÕESÕES
-- REGENERAREGENERAÇÇÃO HEPÃO HEPÁÁTICATICA
•• EVITA LAPAROTOMIA EVITA LAPAROTOMIA -- COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES
•• TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALARTEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
SELEÇÃO DOS DOENTESSELESELEÇÇÃO DOS DOENTESÃO DOS DOENTES
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• USO DE PROTOCOLO RÍGIDO
•• ESTABILIDADE HEMODINÂMICAESTABILIDADE HEMODINÂMICA
•• NNÍÍVEL DE CONSCIÊNCIAVEL DE CONSCIÊNCIA
•• USO DE PROTOCOLO RUSO DE PROTOCOLO RÍÍGIDOGIDO
TAC - EXAME OBRIGATÓRIOTAC TAC -- EXAME OBRIGATEXAME OBRIGATÓÓRIORIO
•• LESÃO HEPLESÃO HEPÁÁTICA : INTENSIDADETICA : INTENSIDADEGRAUGRAU
•• HEMOPERITÔNIO : AVALIAHEMOPERITÔNIO : AVALIAQUANTIFICAQUANTIFICA
•• OUTRAS LESÕES : DIAGNOSTICAOUTRAS LESÕES : DIAGNOSTICASUGERESUGERE
•• EVOLUEVOLUÇÇÃO : DURANTE INTERNAÃO : DURANTE INTERNAÇÇÃOÃOAMBULATORIALAMBULATORIAL
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
• PERÍODO SETEMBRO / 02 A MAIO /04
• TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
• PACIENTE CONSCIENTE
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• AUSÊNCIA DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
• DIAGNÓSTICO POR MÉTODO DE IMAGEM
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
SEXOMASCULINO 35 CASOS ( 87,5 %)
FEMININO 5 CASOS ( 12,5 %)
IDADE
VARIOU DE 14 A 70 ANOS
MÉDIA DE 35, 5 ANOS
DIAGNÓSTICO
ULTRASSONOGRÁFICO 5 CASOS (12,5%)
TOMOGRÁFICO 35 CASOS (87,5%)
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
LESÕES ASSOCIADAS 22 CASOS ( 55% )
TRAUMA RENAL 7 CASOS
TRAUMA PANCREÁTICO 2 CASO
HEMOTÓRAX 3 CASOS
FRATURA DE MEMBRO INFERIOR 3 CASOS
FRATURA DE BACIA 2 CASOS
T C E LEVE 5 CASOS
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
• COMPLICAÇÕES TARDIAS 4 CASOS ( 10 % )
PANCREATITE 1 CASO
EMPIEMA 2 CASOS
BILIOMA 1 CASO
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
• CONVERSÃO PARA CIRURGIA
1 CASO LESÃO ESPLÊNICA
• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA
• DOR ABDOMINAL
• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS
SIGNIFICATIVAS
• 30 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
• CONVERSÃO PARA CIRURGIA
3 CASOS DOR ABDOMINAL
• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA
• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS
SIGNIFICATIVAS
• 10 A 20 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
• CONVERSÃO PARA CIRURGIA
1 CASO QUEDA NOS NÍVEIS DE
HEMOGLOBINA
• SEM ALTERAÇÕES TOMOGRÁFICAS
SIGNIFICATIVAS
• 20 HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO INICIAL
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES ÓÓBITOSBITOS
•• FREDERICO et al FREDERICO et al 19901990 2 / 182 / 18 11%11% 00
• BYNOE et al 1992 10 / 26 38% 0
•• SHERMAN et al SHERMAN et al 19941994 1/191/19 5,2% 05,2% 0
•• CROCE CROCE et al et al 19951995 23/11223/112 20,5%20,5% 10 10
•• PACHTER et al* PACHTER et al* 19961996 21/404 5,2% 221/404 5,2% 2
•• UNICAMPUNICAMP** 20042004 4/404/40 10,0% 010,0% 0
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
*RELACIONADA AO ABDÔMEN
ESTUDO MULTICÊNTRICO404 DOENTES - HEPÁTICO
ESTUDO MULTICÊNTRICOESTUDO MULTICÊNTRICO404 DOENTES 404 DOENTES -- HEPHEPÁÁTICOTICO
1. TRANSFUSÃO SANGU1. TRANSFUSÃO SANGUÍÍNEA NEA -- 11%11%
2. COMPLICA2. COMPLICAÇÇÕES ÕES -- 5%5%
3. HEMORRAGIA 3. HEMORRAGIA -- 3,5%3,5%
4. CIRURGIA URGENTE 4. CIRURGIA URGENTE -- 0,7%0,7%
5. LESÃO NÃO DIAGNOSTICADA5. LESÃO NÃO DIAGNOSTICADA
-- INTESTINAL INTESTINAL -- 0,5%0,5%
6. MORTALIDADE 6. MORTALIDADE -- 7,0%7,0%
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
PROCEDIMENTOPROCEDIMENTO
-- VIVIÁÁVELVEL
-- SEGUROSEGURO
-- EXCELENTES RESULTADOSEXCELENTES RESULTADOS
TRAUMA FECHADO - CONSERVADORATUALMENTE
TRAUMA FECHADO TRAUMA FECHADO -- CONSERVADORCONSERVADORATUALMENTEATUALMENTE
50% DAS LESÕES F50% DAS LESÕES FÍÍGADO E BAGADO E BAÇÇOO
RESULTADOS FAVORRESULTADOS FAVORÁÁVEIS VEIS -- 90%90%
(HAWKINS et al. (HAWKINS et al. -- Am.Am.SurgSurg., 1998)., 1998)
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
-- LESÕES CRANIENCEFLESÕES CRANIENCEFÁÁLICAS ASSOCIADASLICAS ASSOCIADAS(KELLER et al. (KELLER et al. -- J.Trauma, 1996)J.Trauma, 1996)
-- TRANSFUSÃO SANGUTRANSFUSÃO SANGUÍÍNEANEA(DAVIS et al. (DAVIS et al. -- ArchArch..SurgSurg., 1996)., 1996)
INTERROMPER - INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
• SINAIS DE PERITONITE
• QUEDA NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA *
• IMPOSSIBILIDADE POR FALTA DE RECURSOS
TRATAMENTO CONSERVADORTRATAMENTO CONSERVADOR
* 404 PACIENTES - 14 ( 3,5%) HEMORRAGIA - 6 TRANFUSÃO- 4 EMBOLIZAÇÃO
PATCHER ET AL; J TRAUMA 1996
TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO
DOENTE INSTÁVELDOENTE INSTDOENTE INSTÁÁVELVEL DOENTE ESTÁVELDOENTE ESTDOENTE ESTÁÁVELVEL
LAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIACT ABDOMINALCT ABDOMINALCT ABDOMINAL
TRAT. NÃO OPERATÓRIO(Hb, Ht,US)
TRAT. NÃO OPERATTRAT. NÃO OPERATÓÓRIORIO((HbHb, , HtHt,US),US)
INSTÁVEL
COMPLICAÇÃO
INSTINSTÁÁVELVEL
COMPLICACOMPLICAÇÇÃOÃOINSUCESSOINSUCESSOINSUCESSO
PIORA DA LESÃOPIORA DA LESÃOPIORA DA LESÃOLAPAROSCOPIAANGIOGRAFIAEMBOLIZAÇÃO
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAANGIOGRAFIAANGIOGRAFIAEMBOLIZAEMBOLIZAÇÇÃOÃO
SUCESSOSUCESSOSUCESSO
ESTÁVEL
(CT E US)
ESTESTÁÁVELVEL
(CT E US)(CT E US)
ALTA AMBULATÓRIO
ALTA ALTA AMBULATAMBULATÓÓRIORIO
TRAUMA HEPÁTICOTRAUMA HEPTRAUMA HEPÁÁTICOTICO
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIOTRATAMENTO NÃO OPERATTRATAMENTO NÃO OPERATÓÓRIORIO
RISCOS E COMPLICAÇÕESRISCOS E COMPLICARISCOS E COMPLICAÇÇÕESÕES
HEMORRAGIAHEMORRAGIAHEMORRAGIA COLEPERITÔNIOCOLEPERITÔNIOCOLEPERITÔNIO COLEÇÃO DE BILE
OU
ABSCESSO HEPÁTICO
COLECOLEÇÇÃO DE BILEÃO DE BILE
OU OU
ABSCESSO HEPABSCESSO HEPÁÁTICOTICO
DRENAGEM
PERCUTÂNEA
DRENAGEMDRENAGEM
PERCUTÂNEAPERCUTÂNEALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
INTRA
CAVITÁRIA
INTRAINTRA
CAVITCAVITÁÁRIARIA
HEMOBILIAHEMOBILIAHEMOBILIA
EMBOLIZAÇÃOEMBOLIZAEMBOLIZAÇÇÃOÃO LAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIA
ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
COMPLICAÇÕES - CONSERVADORCOMPLICACOMPLICAÇÇÕES ÕES -- CONSERVADORCONSERVADOR
•• INFARTOS E ABSCESSOS ESPLÊNICOSINFARTOS E ABSCESSOS ESPLÊNICOS
•• LESÕES CONCOMITANTES DE VLESÕES CONCOMITANTES DE VÍÍSCERASSCERAS
•• HEMATOMAS E SANGRAMENTOS TARDIOSHEMATOMAS E SANGRAMENTOS TARDIOS
•• COMPLICACOMPLICAÇÇÕES PLEUROPULMONARESÕES PLEUROPULMONARES(COCANOUR et al. (COCANOUR et al. -- ArchArch..SurgSurg.,1998).,1998)
•• NA FORMANA FORMAÇÇÃO DE RESIDENTES?ÃO DE RESIDENTES?(HAWKINS et al. (HAWKINS et al. -- Am.Am.SurgSurg., 1998)., 1998)