RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA FORM 4INSTALASI GAWAT DARURAT

SERAH TERIMA PASIEN DARI IGD KE RUANG PERAWATAN

Telah terima Pasien baru :

Nama

No. RM

Tanggal

Jam

Dx. Medis

1. Serah terima obat dan alatDaftar obat oral yang dimasukkan

No Nama Obat Jumlah

Daftar obat Injeksi yang dimasukkan

No Nama Obat Jumlah

Daftar tindakan yang telah dikerjakan

No Tindakan

2. Data pemeriksaan penunjang yang dikerjakan

2.1.

2.2.

2.3.

3. Catatan khusus

Perawat Jaga Ruangan ……………………. Perawat IGD

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ........................................................................................................................................................................

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )