KEDARURATAN ONKOLOGIKEDARURATAN ONKOLOGI
M. BACHTIAR BUDIANTO
Head of Oncology Section
Department of Surgery
Saiful Anwar Hospital, Malang
Tujuan
Mengetahui dan memahami Kedaruratan dan Onkologi
Mengetahui dan dapat mengupayakan / melakukan terapi
Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan
Kedaruratan dalam Onkologi dapat disebabkan oleh (Oncologic Emergency)
Proses infiltrasi tumor (biasanya pada stadium lanjut)
Tumor lysis syndrome Terapi tumor yang diberikan
Operasi Khemoterapi
Permasalahan yang ada :
Life saving dan prevent disabilityKanker dalam stadium lanjut
Sangat penting :Menegakkan diagnosisPengobatan yang cepat dan tepat
adekuat.
Berbagai Kondisi Kedaruratan dalam Onkologi
1. Vena cava superior syndroma2. Kompresi Medula Spinalis3. Peningkatan Tekanan Intrakranial4. Kedaruratan Tractus Respiratorius
• Pleural Effusion• Obstruksi jalan napas bagian atas
5. GIT/Emergency abdominal• Obstruksi• Perforasi• Ascites (massive)
6. Infeksi7. Metabolic Emergency
• Hiperkalcemia• Tumor lysis syndroma
Superior Vena Syndrome Emergency atau semi emergency 80% disebabkan oleh proses keganasan 3-8% dari ca paru dan lymphoma dapat
mengakibatkan ini. Masa tumor atau pembesaran KGB intra
mediastinum,menekan atau menginvasi syst venous (VC) menghambat aliran balik dari kepala leher dan torak bagian atas termasuk lengan.
Etiology
VCSS terjadi pada :
75% - Bronchogenic Carcinoma
15% - Lymphoma
7% - Metastasis dari tumor primer lain (Ca mamma,Ca testis dll)
3% - Proses Jinak
Diagnosis :Ditegakkan berdasarkan keluhan,
tanda klinis dan radiologis
Symptoms Sesak napas 63% Edema muka dan kepala 50% Batuk-batuk 24% Nyeri dada 15% Dysphagia (susah makan) 9%
Signs Dilatasi vena cervica facial 66% Dilatasi vena thoracal 54% Edema wajah 40% Cyanotic 20% Plethora muka 19% Edema lengan 14%
Sign and Symptom
Treatment Radiasi (90%) : 300-400 cgy 2-4 diikuti 200
cgy/hari total dose
3000-3500 cgy Chemotherapy : tergantung responsi tumor
primer th op khemoterapi Pembedahan (?) tidak memberikan hasil Obat-obat : diuretic dan steroid untuk
menghilangkan odema.
Kompresi Medula Spinalis Penyebab : Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan
langsung durameter. Kerusakan vertebra atau bagian2nya
penekanan/penyempitan medula spinalis atau radix.
Penekanan medula spinalis tidak nyeri penekanan radix spinalis nyeri radi kanker yg hebat
Jenis keganasan penyebab yang sering:ca paru, ca mamma, prostat, lymphoma, melanoma, sarkoma, unknown primary v. cervicalis 10% v. thorakal 70% v.lumbasacral 20%
Keluhan : Nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra
terkena Paraestesia Disfungsi kandung kemih dan usus Kekakuan daerah leher Kekakuan ekstremitas Reflek kulit perut menurun. Paraparesis Sphincter disfungsion
Diagnosis Pemeriksaan fisik dan neurologik yang
cermat Myelography : menentukan lokasi penekanan
(CT myelography) dan besarnya tumor yang menyebabkan.
MRI Bone scintigraphy
Treatment Kortikosteroid harus segera diberikan.
- facilitate pain management
- reduce vasogenic cord edema
- prevent additional damage to the spinal cord from decreased perfusion.
Dosages of up to 10 mg every 6 Bila keluhan/gejala progrtesif laminektomi +
radiasi Keluhan lambat dan radiosensitive radiasi
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Biasanya akibat metastase otak Metastasis otak ditemukan 20% dari penderita mati
karena kanker yang diotopsi Metastasis otak berasal dari :
ca paru 25-35% ca mamma 20% malignant melanoma 10% hipernephroma 5-10% GIT 5%
Diagnosis Peninggian tek.intra cranial sukar dibedakan dari
penyebab lain. Sakit kepala,terutama pagi ditambah muntah dan mual. Penglihatan kabur,diplopia dan gejala penglihatan lain. Focal symptom tergantung area otak yang terkena
atau rusak. Ro CT :
lesi jelas kelihatan apabila di kortex pelebaran system vembrikel odema luas sekitar lesi metastasis (patognomonis)
Head CT-Scan
Treatment Elevasi kepala ringan Analgesik/antipiretik Radiasi terapi utama dosis 4000-5000
cgy selama 4-5 minggu Steroid u/ edema dexamethason 4 x 5-10 mg/hari Manitol 1,5-2gr/kgBB/hari, 30-60 menit External ventriculotomy (ICPdrain) Internal ventriculomy (VP-Shunting) Tumor soliter mungkin operasi
Kedaruratan Traktus Respiratarius
Pleural EffusianSumbatan jalan nafas bagian atas
Pleural Effusion
Penyebab : Metastasis pleura
Ca Mamma Ca paru Lymphoma
Obstruksi system lymphatic oleh karena pertumbuhan tumor di mediastrium
Pada ascites yang masif dan gagal jantung
Diagnosis
Klinis Sesak napas yang progresif, redup
padaperkusi, bising napas menurun/ilag pada hemitorax ipsilat, egophoni
ThoraxFoto Cairan intra plural (posisi tegak)
Treatment
Thoracentesis can be safely performed at the level of the posterior ICS 6-7, 1000 - 1500 mL (< 20 mL/KgBB)
Gradual drainage of the fluid is prudent to avoid postexpansion pulmonary edema
Sering kali residif, bila residif pasang drain thorac dan pleurodesis
Pleurodesis Dilakukan bila produksi drain < 100 mL Instilasi lidocaine (Xylocaine, 3 mg/kg or up to 250 mg)
melalui drain + analgetik + sedatif
1. Bleomycin (60 U in 50 mL of dextrose 5%)
2. Talc (5 g suspended in 100 mL of normal saline) Pasien disarankan tidur miring kakan dan kiri Setelah 1 - 2 jam kemudian drain diklem Setelah 24 jam drain dilepas Terapi pada tumor primer dapat mengurangi pleural
effusion
Obstruksi jalan napas bagian atas
Etiologi: Pertumbuhan tumor
Pendorongan Infiltrasi Tumbuh primer
Komplikasi operasi Tracheomalacia
Sering pada lymphoma maligna, thymus, Ca tyroid, Ca larynx
HaematomaPada operasi besar daerah leher : RND dll
Diagnosis Adanya tumor dileher atau pasca operasi Dispneu Stridor inspiratoir Wheezing, batuk-batuk
Ro Foto leher AP/L Endoscopy (?)
TreatmentBersihkan jalan napas (mucolitic + O2) IntubasiKrikotirotomiTrakheostomi
Problematik TrakheostomiTimingTrakheostomi terpaksa menembus
masa tumorPerawatan post operatif diruangan
Kedaruratan Onkologi pada GIT / Abdomen
Obstruksi saluran pencernaanPerforasiPerdarahanAscites
Obstruksi GIT Disebabkan oleh : Tumor primer pada saluran cerna termasuk
limfoma. Metastasis peritoneal misalnya pada ca
ovarium yang menyebabkan perlengketan-perlengketan. (peritoneal carsinomatosis)
Gejala : adalah gejala obstruksi yang sesuai dengan letak obstruksi apakah letak rendah atau letak tinggi.
Diagnosis
Gejala klinis tanda-tanda obstruksi/ileus atau akibat obstruksi seperti dehidrasi dan asidosis.
Rontgenologis : plain foto abdomen dua posisi yang dapat memperlihatkan pelebaran usus-usus dan adanya air fluid level.
Treatment
Rehidrasi dan elektrolit koreksi Sementara pasang nasogastrik tube untuk dekompresi Release obstruksi dengan operasi dapat berupa :
kolostomi bypass atau operasi definitif
Tergantung keadaan penderita,jenis tumor dan stadium serta persiapan peralatan waktu itu.
Terapi definitive untuk kankernya dilakukan sekaligus jika memungkinkan.
Perforasi Saluran Pencernaan pada
Keganasan
Perforasi ini dapat disebabkan :
Nekrosis tumor sendiri dalam perjalanan penyakitnya, atau disebabkan oleh keadaan obstruksi nya
Akibat terapi radiasi atau khemoterapi yang diberikan.
Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi akibat lain,disamping pengobatan tumor primernya
perbaiki keadaan umum melakukan operasi berupa reseksi bagian perforasi
dengan berikut tumornya yang umumnya bersifat paliatif saja. Jenis operasinya tergantung dari jenis tumor, stadiumnya dan lokasi sumbatan.
Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk berbuat sesuatu.
ASCITES
Etiology akibat “ peritoneal carcinomatosis “ biasanya terjadi pada Ca ovarium,Ca mamma
atau keganasan gastrointestinal eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat
implantasi sel tumor pada peritonem atau akibat obstruksi system lymphatic sub diafragma
Pada yang masif merupakan keadaan yang mengancam.
Diagnostic Tumor primernya diketahui adanya cairan intra abdominal,perut
membuncit (Shifting dullness) keluhan penuh dan tidak enak dapat disertai
anorexia,nausia dan gangguan pernafasan keganasan dibuktikan dengan pemeriksaan
cytology cairan ascites.
TreatmentMengobati tumor primernya Paracentisis hanya mengurangi
keluhan,dan ini bukan terapi, karena cairan ascites biasanya segera dapat terakumulasi kembali
Pada kasus yang jarang dilakukan “peritoneovenous shunting “ (Hoekstra)
INFEKSI
Penderita kanker termasuk dalam kasus immunocompromised
Infeksi sangat mudah terjadi pada penderita kanker
Apabila leukosit pada darah tepi < 1000/mm3, keadaan ini sangat berbahaya
Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi :
Umum Usia tua,alkoholisme,perokok berat, diabetes mellitus,
defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat. Khusus
1. Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau mukosa)2. Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau
saluran kemih.3. Radiasi4. Sitostatik5. Defisiensi imunitas berupa : neuropenia,defek pada t.limfosit
monocleus paghosit, penurunan B cell lymphosite.6. Pembedahan terutama yang ekstensif.
Jenis-jenis mikroorganisme :
infeksi bakterial infeksi viral infeksi mikosis/jamur
Diagnosis
Demam pada penderita kanker,dengan hitung lekosit rendah (leukopenia berat)
Diagnosis dini tumor fever hanya jika infeksi sudah benar-benar disingkirkan
Treatment1. Antibiotika broadspektrum harus segera diberikan,apabila
kultur resistensi test sudah ada. Umumnya infeksi bacterial pada penderita kanker adalah oleh karena gram Negatif(echerichiacolli, pseudoimonas aeroginosa, klebsiella, pneumonia, enterobakter, proteus, siresia marcesseus).
2. Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam beberapa hari.
Apabila demamnya persistent,kultur negatif dan sudah menerima antibiotika yang adekwat maka pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur atau parasit atau tuberkulosis.
EMERGENSI METABOLIK
Tumor Lysis SyndromeLeukemia -esp ALLLymphoma - esp Burkitt’sHigh tumor burdenHigh LDHFast growing tumorsStart of therapy
Tumor Lysis SyndromeHyperuricemiaHyperphosphatemisHyperkalemiaConcommitant hypocalcemia
TreatmentAllopurinolHydration - 2 times maintenance,
without potassiumDialysis if needed
TreatmentRecommended dose:
- PO: 100 mg/m2/dose TID (max 800 mg/day)
- IV: 200 mg/m2/day in 1-3 divided doses, each infused over 60 minutes
20 mg IV lasix1 amp D5010 units regular insulin
HIPERKALSEMIA Hiperkalsemia adalah keadaan kadar
kalsium dalam darah yang meningkat.Keadaan ini dapat disebabkan oleh metastasis tulang yang massif : sering terjadi pada Ca mamma lanjut,Ca paru,multiple myeloma,renal cell ca.
Gejala-gejala Nausea,muntah,konstipasi,poliuri Kelelahan,gelisah sampai koma
Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia pada penderita kanker,yang kelihatan gelisah sampai comatous
Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan kadar kalsium darah
Pengobatan Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah dan
meningkatkan glomerular filtrasi agar terjadi ekskresi Ca.
Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah. Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced diuresis
terapi. Kontrol jangka panjang :
Oral fosfat Diit rendah Ca Glucocortiroid Prostaglandin antagonist
Kesimpulan Dalam perjalanan penyakit kanker dan
penatalaksanaannya, dapat terjadi keadaan yang dinamakan kedaruratan dalam onkologi
Perlu kecermatan dalam menegakkan diagnosis kedaruratan dalam onkologi ini dan memerlukan terapi yang cepat, tepat dan adekuat dalam upaya “life saving dan prevent disability”
Recommended