Declaro não haver conflito de interesse
Maria Teresa Costa Gonçalves Torquato
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Maria Teresa Costa Gonçalves Torquato Adrielen Aparecida Silva Calixto
Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas
4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto,
segundo distrito de saúde de referência, 2015.
Distrito de Saúde
Neoplasias malignas
DiabetesDoenças ApCirculatório
Doenças Resp
Crônicas
Norte 114,14 29,18 169,01 31,75
Sul 125,28 21,60 173,88 28,08
Leste 154,54 12,65 182,81 35,07
Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21
Central 190,34 26,25 268,17 42,19
Fonte:SIM-Sicaev/DVE/Devisa
Taxa de Mortalidade mortalidade prematura (30 a 69 anos) de
residentes em Ribeirão Preto pelas 4 principais DCNT, 2006 a 2015.
• Aglomerados de risco = Distrito de Saúde Central, Norte e Oeste.
• Áreas de proteção = Distrito de Saúde Leste e Sul.
• Houve uma correlação espacial positiva para os determinantes sociais
de saúde relacionados a renda, sexo e raça com os coeficientes de
mortalidade prematura
- homens
- baixa renda
O Plano de ações estratégicas
para o enfrentamento das DCNT
2011-2022, pactuado junto a
ONU, propõe a diminuição de 2%
ao ano da mortalidade prematura
(< 70 anos) por essas doenças.
O município de Ribeirão Preto
não está atingindo essa meta,
ISTILLI, P. T. Mortalidade prematura por doenças crônicas não
transmissíveis no município de Ribeirão Preto nos anos de 2010 a 2014.
2018. 140f. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.
7,8 7,6
11,29,7
7,7
12,1
5,0
15,01
5,0
13,5
0
5
10
15
20
25
Brasil
1987
São
Paulo
1987
Rib.
Preto
1997
Rib.
Preto
2006
São
Carlos
2008
TGD Diabetes
%
Torquato et al, São Paulo Med J 2003;
12(6):224-230
Moraes et al, Cad Saúde Pública, 2010;
26(5):929-941
Prevalência de tolerância á glicose diminuída (TGD) e
diabetes mellitus em estudos populacionais no
Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.
Complicações crônicas DM
• Macrovasculares Doença arterial coronariana Acidente vascular cerebral Doença arterial periférica
• Microvasculaes Retinopatia Doença renal Crônica
• Neuropatia diabética
DIABETES MELLITUS
UKPDS5. 102 diabéticos
dieta + exercício
Glicemia
3 meses
< 110 110 - 270 > 270
3% 82% 15%
Randomização
Tratamentoconvencional
Tratamento intensivoMetformina
n = 342n = 1138
Sulfoniluréia Insulina
n = 1573 n = 1156
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes: Lancet 352: 837-853, 1998.
DIABETES MELLITUS
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
11% 12% 16% 25%
Mortes
por DM
p= 0,34
Qualquer
evento
p= 0,029 Infarto
p= 0,052
Desfechos
microvasculares
p= 0,0099
REDUÇÃO DE RISCO
UKPDS • Controle glicêmico:
Efeitos do tratamento intensivo x convencional
DIABETES MELLITUS
Mortes por
diabetesp= 0,30
Infarto
p= 0,013
Mortep= 0,15
AVCp= 0,013
UKPDS • Controle da pressão arterial
REDUÇÃO DE RISCO
11% 21% 32% 44%
0%
- 10%
- 20%
- 30%
- 40%
- 50%
DIABETES MELLITUS
UKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2Doença progressiva
Anos de randomização
Hb
A1
c(%
)
DIABETES MELLITUS
O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações
microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução
significativa do risco de complicações macrovasculares.
Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração do
controle glicêmico e declínio da função das células b.
Associação de medicamentos é freqüentemente necessária:
60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina
após 6 anos do início do estudo.
Lições do UKPDS
CONTROLE METABÓLICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS
TIPO 2 EM UNIDADES DE SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO, 2017-2018
Luana Dacanal, Adrielen Ap. Silva Calixto, Maria Teresa C. G. Torquato,
Paula Parisi Hodinik, Carla Regina de S. Teixeira
Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto - PAMHADM
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP-USP)
719 adultos – 97 DM2 13,4%
57% dos pacientes estavam com HbA1c
acima da meta terapêutica recomendada ( ≥7%).
O resultado encontrado por Mendes no
Brasil foi de 73% dos indivíduos acima da meta
Prevalência de outros fatores de risco
para doença cardiovascular
na população hipertensa de 30 a 69 anos
Ribeirão Preto ,1997
Prevalência de outros fatores de risco
para doença cardiovascular
na população diabética de 30 a 69 anos
Ribeirão Preto ,1997
Natural History of Type 2 Diabetes
Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.
20 10 0 10 20 30Years of Diabetes
Relative b-Cell
Function
Plasma
Glucose
Insulin resistance
Insulin secretion
126 mg/dL Fasting glucose
Postmeal
glucose
6-6
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
Metformina Comb. ou Mono Comb. ADO Insulinização
Pioglitazona , Sulfas, Glinidas Insulina Noturna Plena
Acarbose IDPP4, iSGLT2 Opcional
Exenatide, Liraglutide Sensib. Ins.
ROTEIRO DE ATENDIMENTO
MÉDICO E DE ENFERMAGEM
PRIMEIRO RETORNO
PESO
PRESSÃO ARTERIAL
GLICEMIA JEJUM
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL
CONTINUAR PROGRAMA EDUCATIVO
A CADA 3 MESES
PESO
PRESSÃO ARTERIAL
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
GLICEMIA JEJUM /PÓS-PRANDIAL
EXAME DOS PÉS
CONTINUAR PROGRAMA EDUCATIVO
ANUALMENTE
EXAME CLÍNICO COMPLETO
EXAMES ANUAIS
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMINSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS –CONDIÇÕESCRÔNICAS
IDENTIFICAÇÃO:Nome: Hygia:DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOSEscolaridade: Ocupação: Estado civil:Raça: Religião:Constituição familiar:HISTÓRICOAntecedentes pessoais:( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( ) Dislipidemia ( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de Aorta( ) Outros:Antecedentes familiares:( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a( ) Outros:QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:
CAPACITAÇÃO DA ENFERMAGEM
NA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES
COM DOENÇAS CRÔNICAS NA
ATENÇÃO BÁSICA
PRIMEIRO DESAFIO :
- DIABÉTICOS EM USO DE INSULINA
- EXAME DOS PÉS
SMS/EERP –USP
ROTINA DE EXAMES
LABORATORIAISTRIMESTRAL
• GLICEMIA JEJUM / PÓS-PRANDIAL
• HEMOGLOBINA GLICADA A1c
ANUAL• COLESTEROL TRIGLICÉRIDES HDL
CALCULO LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TG/5 )
• POTÁSSIO
• CREATININA/ureia
• RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA EM AMOSTRA URINA ISOLADA
• URINA ROTINA
• ESTIMATIVA DA TAXA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
• TGO TGP
• ÁCIDO ÚRICO
• TSH (NOS PACIENTES DM 1)
• ECG
• FUNDO DE OLHO
ABSORÇÃO INTESTINAL
DE GLICOSE
SECREÇÃO PRODUÇÃO HEPÁTICA
DE INSULINA DE GLICOSE
SECREÇÃO
GLUCAGONCAPTAÇÃO PERIFÉRICA
DE GLICOSE
PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS
1 - SULFONILUREIAS E METIGLINIDAS
2 - INIBIDORES DA - GLICOSIDASE
3 - BIGUANIDAS
4 - TIAZOLIDINEDIONAS
5, 1 – ANALOGOS GLP1 E INIBIDORES DPP4
DIABETES MELLITUS TIPO 2 - TRATAMENTO
HIPERGLICEMIA
21
34
5
Drogas
ADO
Mecanismo
de ação
Contra-
Indicação
Efeitos
Colaterais
Outros
Benefícios
Sulfonilureias
Glibenclamida
Gliclazida*
Glimepirida
Glipizida
Aumento
Secreção
insulina
Gravidez
Insuficiência
renal * ou
hepática
Hipo-
Glicemia
Ganho
peso
Metiglinidas
Repaglinida*
Nateglinida
Aumento
Secreção
insulina
Gravidez Hipo-
Glicemia
Ganho
peso
Redução
espessamen-
to médio
Carótideo*
Biguanidas
Metformina
Reduz
produção
hepática
glicose e
menor açao
sensibilidade
insulínica
Gravidez
Insuficiência
renal
hepática
Pulmonar
Acidose
grave
Des-
conforto
abdominal
Diarréia
↓↓ eventos
CV
↓↓ Peso
Prevenção
DM2
↓↓lípides
Drogas
ADO
Mecanismo
de ação
Contra-
Indicação
Efeitos
Colaterais
Outros
Benefícios
Inibidores
Alfa-
glicosidase
Acarbose
Retardo
Absorção
Carbohidrato
no tubo
digestivo
Gravidez Meteorismo,
flatulência,
diarréia
↓↓ ev. CV
↓↓ Peso
Prevenção
DM2
↓↓lípides
↓↓espessa-
mento médio
Carótideo
Glitazona
Pioglitazona
aumenta
sensibilidade
Insulínica em
músculo,
fígado e
tecido
adiposo
Gravidez
Insuficiência
Cardíaca III e
IV
Insuficiência
hepática
Ganho
Peso
Edema
anemia
Prevenção
DM2
↓↓lípides
↓↓espessa-
mento médio
Carótideo
↓↓ gordura
hepática
Drogas
ADO
Mecanismo
de ação
Contra-
Indicação
Efeitos
Colaterais
Outros
Benefícios
Inibidores
DPP-IV
Gliptinas
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Aumento
nível de
GLP1, com
aumento
síntese e
secreção de
insulina e
redução do
glucagon
Hiper
sensibilidade
ao
medicamento
Faringite ,
Infecção
urinária ,
Naúsea ,
Cefaléia
Aumento
massa célula
Beta em
Modelos
animais.
Segura
Bem tolerada
Neutra peso
Mimético e
Análogo GLP1
Exenatide
Liraglitide
Efeitos
acima
Hiper
sensibilidade
ao
medicamento
Hipglicemia
principal/
Associado a
secretagogo
Naúsea
Vômito
Diarréia
Aumento
massa célula
Beta em
Mod. animais.
Redução
peso
Drogas
ADO
Mecanismo
de ação
Contra-
Indicação
Efeitos
Colaterais
Outros
Benefícios
Inibidor de
SGLT2
Dapagliflozina
Empaglifozina
Canaglifozina
Impede a
reabsorção
renal de
glicose
através da
inibição das
proteínas
SGLT2
ITU repetição Risco
aumentado
de
infecções
genitais e
do trato
urinário
Baixo risco
hipoglicemia
Perda peso
Redução da
PA sistólica
Fluxograma de tratamento do
Diabetes tipo 2
Posicionamento SBD
adaptado pela
Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto
Protocolo e Diretrizes de Atemdimento
Linha de cuidado : Hipertensão e Diabetes 2018
Importante : Metas e seguimento
ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Associação de metformina e sulfoniluréia
40
20
0
-20
-40
-60
-80
00 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
FP
G(m
g/d
l)A
1
0
-1
-2
-3
00 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
Hb
A(%
)1
c
B
Gliburyde = Glibenclamida
DeFronzo et al. N Engl Med 996
Alternativas terapêuticas no DM 2,
a medida que avança a doença renal
Pontos importantes da insulinização :
Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Padronização SMS RP
Ministério da saúde – 2019 –para Diabetes Mellitus tipo 1
TRATAMENTO DAS HIPOGLICEMIAS
LEVES E MODERADAS MEDIR A GLICEMIA
GLICEMIA 50-70 mg/dl
15 g CARBOHIDRATO
1 COLHER SOPA RASA AÇUCAR
3 BALAS MOLES
150 ml DE SUCO DE LARANJA
150 ml DE REFRIGERANTE COMUM
AGUARDAR 10-15 MINUTOS
REPETIR A OPERAÇÃO, SE AINDA EM HIPO
APÓS DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS FAZER UM
PEQUENO LANCHE (1 FATIA DE QUEIJO COM 4 BISCOITOS OU
1 COPO LEITE COM MEIO SANDUÍCHE)
APLICAÇÃO DE INSULINA PASSO A PASSO MESTRADO JANAINA PEREIRA DA SILVA
https://drive.google.com/file/d/1HdJtx8jNVY3Vkza9oPc_jdfQ_ZB7l_ij/view?us
p=sharing
https://drive.google.com/file/d/1zdlcQJ7HlJ_kQIHNObZABuoOULMY6ipg/view
?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1HdJtx8jNVY3Vkza9oPc_jdfQ_ZB7l_ij/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1zdlcQJ7HlJ_kQIHNObZABuoOULMY6ipg/view?usp=sharing
www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br
Locais recomendados para aplicação de insulina - SMS RP
20 vezes
Aplicação de insulina NPH
ou insulina regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 10
2 10 a 20
3 20 a 30
Aplicação de mistura insulina NPH +
regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 20
2 30
3 50
Reutilização de seringa insulina no domicilio
Fundamental orientação adequada e seguimento do Protocolo
4x
2x
Armazenamento e conservação da insulina
- Frasco de insulina fechado Refrigeração entre 2 a 8º C, longe do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada
- Frascos de insulina aberto Podem ser armazenados em temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol. * Período máximo de quatro a seis semanas, conforme as orientações do fabricante*Anotar no frasco a data que iniciou o uso.
Armazenamento e conservação da insulina
As insulinas podem ser preparadas comantecedência em seringas, seja insulina única(regular ou NPH) ou misturada. Mas devem sermantidas no refrigerador em posição horizontal,e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até28 dias. Não se recomenda a reutilização dasseringas pré-preparadas, devendo ser fornecidauma seringa por aplicação.
Armazenamento e conservação da insulina
Se os frascos de insulina apresentarem mudançade cor, grumos ou flocos, não utilizar e levá-losà farmácia da Unidade de Saúde para a suatroca e notificação.Não utilizar recipiente com isopor dentro dorefrigerador. Guardar as insulinas e as seringasem um recipiente plástico, fechado, próximo aparte do refrigerador destinada à colocação deverduras e legumes.
Armazenamento e conservação da insulina
Durante as viagens a insulina deve sertransportada em recipiente de isopor mas, semcontato com gelo. Os frascos de insulinatambém devem ser protegidos de temperaturaselevadas e da exposição à luz solar. Em viagensde avião, os frascos de insulina devem serlevados na bagagem de mão e nuncadespachados.
Descarte de seringa
Orientar que o descarte da seringa não deve serfeito em lixo comum. Colocar conjunto deseringas/agulhas e lancetas utilizadas em frascorígido fechado (ex. garrafas pet) e levar paraunidade de saúde para descarte adequado.
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo riscode contaminação pelos vírus da hepatite e/ouimunodeficiência adquirida (HIV), entre outrosagentes infecciosos.
CetoacidoseCondições de risco
• Doença febril aguda, suspensão da insulinoterapia, diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios psicológicos graves, educação em diabetes eficiente.
Sinais e sintomas
• Poliúria, polidpsia, desidratação, dor abdominal, rubor facial, hálito cetónico, hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência
Achados Laboratoriais
• Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosüria, cetonúria, acidose (PH < 7,3), leucocitose, alterações eletrolíticas
Coma hiperosmolar
Condições de risco
• Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes
Sinais e sintomas
• Poliúria, polidpsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência, obnubilação, coma
Achados Laboratorias
• Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia
CETOACIDOSE e COMA HIPEROSMOLARRASTREAMETO E CONDUTA INICIAL
• Condições de risco: Excesso de alimentação, inatividade física ou redução da atividade física habitual, quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida ou que congelou), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas
• A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar orientações de enfermagem e referir para atendimento médico
• Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta).
• Iniciar hidratação endovenosa com sorofisiológico 0,9% (1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto aguarda ambulância.