Deel 2: Klinische Neuroradiologie
Guido Wilms, Philippe Demaerel, Stefan Sunaert
Dienst radiologie
UZ-Gasthuisberg
Overzicht
Traumatische hersenletsels Ischemische hersenletsels Hersentumoren Hersenbloeding en vasculaire malformaties Epileptogene letsels Infectieuze letsels Wittestofletsels Spinale kanaal en ruggenmerg
Traumatische intracraniële letsels
• extracerebrale bloeding: – epiduraal hematoma
– subduraal hematoma
• intra-axiale letsels: – diffuse axonale letsels
– corticale contusie
Epidurale hematoma
• gelocaliseerd tussen schedel en dura
mater • bijna steeds het gevolg van een
fractuur die de arteria meningea media (95 % temporo- parietaal) of de durale veneuse sinussen (5 % occipitaal) kwetst
Epidurale hematoma
• Bloeding is in de acute faze sterk hyperdens
• kruist durale aanhechtingen, maar niet suturen
• typisch biconvexe (“lens”, “spoel”) vorm met verplaatsing van de grijze stof
Subdurale hematoma
• bloeding tussen dura mater en arachoidale
membranen
• Oorzaak is strekken en scheuren van brugvenen, tussen cortex en dura
• typische schilvorm (“crescent” - “croissant”)
• hyperdens als acuut
Subdurale hematoma
• Uitbreiding over ganse hemisfeer, doch
geen uitbreiding naar andere zijde
• meestal convexiteit, maar mogelijks interhemisferisch of over het tentorium
• 15 % bilateraal
Subdurale hematoma: evolutie
• progressieve daling van de densiteit door lysis, organisatie van de klonter – subacuut: isodens (± 14 d)
– chronisch: hypodens, dikwijls met membraan- vorming en niveaus met acute herbloeding
Diffuse axonale letsels (DAI)
• plotse acceleratie/deceleratie of rotatie van de hersenen
• ongeveer 50 % van alle trauma’s
• laattijdig blijvende cognitieve en gedragsproblemen
DAI: etiologie en pathologie
• meestal diffuse, bilaterale letsels
• disruptie van bloedvaten en axonen: – thv corticomedullaire junctie
– corpus callosum
– capsula interna
– diepe grijze stof
– hersenstam: tegmentum
DAI: beeldvorming
• CT-scan – dikwijls initieel normaal
– 20 %: kleine petechiale bloedingen
• MR: typische hemosiderine ophopingen, meestal niet zichtbaar op CT, noch op T2-gewogen beelden
Corticale contusie: etiologie en pathologie • bloeduitstortingen in de cortex
• ten gevolge van kwetsen van hersenen tegen beenderig spoor of durale plooi
• dikwijls geassocieerd met indeukingsfractuur
• typisch frontobasaal, temporaal of sylvisch
Hersenoedeem
• beeldvorming: – verstrijken sulci
– obliteratie basale cisternen
– “slit ventricles”
– hypodensiteit hersenparenchym met verlies wit-grijze differentiatie
Spinale Trauma
• Fracturen en luxaties van de wervels worden best afgebeeld met spiraal CT met reconstructies in alle vlakken
• Letsels van het ruggenmerg zoals contusie, transecte of post-
traumatische syrinx worden best onderzocht met MR
Herseninfarct: vroegtijdige tekens op CT • Eerste 6-24u geen echte hypodensiteit
• Hyperdense arteria cerebri media
• Verwazing van de corticomedullaire junctie
• Verwazing van de aflijning van de nucleus lentiformis
• Verwazing van de insula
Herseninfarct: evolutie op CT
• Progressieve toename van de hypodensiteit, meestal in een vasculair gebied
• Ontstaan van oedeem met massa-werking
• Uiteindelijk zelfde densiteit als cerebrospinaal vocht (ventrikels) met atrofie van de aangetaste hemisfeer
Herseninfarct: MR
• Op T2- en FLAIR hyperintens aspect van het infarct
• Zeer uitgesproken hyperintensiteit op Diffusie-gewogen beelden – Letsel zichtbaar voor T2-afwijkingen – Recent letsel evident tussen oudere
• Zeer lage “apparent diffusion coëfficient” (ADC)
Herseninfarct: hemorragische evolutie
• Manifeste bloeding wordt gezien op CT
• MR pikt zeer kleine bloedingen op dankzij de “gradient-echo beelden”
Opsporing oorzaak infarct
• CT-angiografie: na IV injectie van iodiumhoudende contraststof
• MR-angiografie: – Intracraniële vaten afgebeeld zonder
injectie
– Ook mogelijk na IV injectie van gadoliniumhoudende contraststof
Perfusie MR
• Na snelle injectie van gadolinium kan men berekenen hoeveel bloed er nog door en bepaald gebied stroomt
• Door vergelijking met de diffusiebeelden (reeds afgestorven weefsel) kan men bepalen welk territorium nog kan gered worden (“penumbra”) door het vaststellen van een “diffusie-perfusie-mismatch”
Veneuze Trombose
• Trombus is T1 hyperintens op MR
• Dient vooral opgezocht bij ernstige hoofdpijn bij jonge vrouwen (pil, roken..)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Glioblastoma
Anaplasticastrocytoma
Pilocyticastrocytoma
Oligodendroglioma
Ependymoma
Choroid plexus
papilloma
Neuro-epitheliale Tumoren
• Astrocytomas • (Oligodendrogliomas)
• (Ependymomas)
• (Choroid Plexus Papillomas)
Astrocytomas
Astrocytomas worden onderverdeeld in
• Diffuus infiltrerende astrocytomas
(minstens graad 2)
• Focale astrocytomas
( graad 1)
Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR
• De tumoren infiltreren diffuus het hersenweefsel: ze verplaatsen het niet maar vervangen het eerder.
• Daarom is de massawerking kleiner dan verwacht van het tumor volume
• Overschrijden de grenzen van de hersenkwabben
Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR
• Laaggradige tumoren zijn homogeen, zonder oedeem en zonder aankleuring met contrast
• Maligne ontaarding wordt gekenmerkt door onststaan van – een inhomogeen patroon, door bloeding en
necrose
– ontstaan van oedeem
– ontstaan van anarchische aankleuring
Eindstadium: Glioblastoma
• Zeer veel oedeem en necrose • Zeer anarchische contrastaankleuring
– Vaste delen met homogene aankleuring – Onregelmatige ringaankleuring met
overbruggende septa en nodulaire vormingen in de wand.
• Frequent multifocaal • Typische localisaties oa corpus callosum
(“vlinderglioblastoma”)
Embryonale tumoren (concept “primitive neuroectodermal tumours of PNETS”)
• Gebaseerd op de hypothese dat meerdere
tumoren in de hersenen een
gemeenschappelijke oorsprong hebben uit
multipotentiele neuroepitheliale cellen
• Dit leidt tot tumoren met identische histologie,
morphologie en biologisch gedrag, maar op
verschillende plaatsen in het CZS
PNET-medulloblastoma
• Massa op de middenlijn in de fossa posterior bij jonge kinderen
• Uitgaande van vermis, uitpuilend naar voor met mogelijke invasie van de vierde ventrikel en hersenstam
• Heterogeen signaal, met cysten
• Zelden verkalkt
• Subarachnoidale metastasen aanwezig in 50 % van de patienten bij eerste diagnose
Metastasen
• Long, borst, melanoma, gastro-intestinaal, genito-urinair
• Solitair of multipel
• Vaste of ringvormige aankleuring
• Belangrijk oedeem
Meningioma
• Tumor uitgaande van de dura
• Brede inplanting op de convexiteit, falx of schedelbasis
• Frequente verkalking
• Durale staart: inflammatoire reactie van de omliggende dura
Acousticus schwannoma
• Tumor gecentreerd op de inwendige gehoorgang
• Trechtervormige erosie van de meatus en canalis acousticus internus
• Aankleuring die zich voorzet tot diep in het canalis acousticus internus
Hypofyse-adenoma
• Macroadenoma – Veroorzaakt een uitholling en verbreding van de
beenderige sella turcica – Groeit uit boven de sella tot aan het chiasma opticum
(bitemporale hemianopsie)
• Microadenoma (prolactinoma, ..) – Is meestal onzichtbaar op T1 en T2 maar verschijnt na
Gd – Soms toch hypointens op T2 en T1 – Uitzonderlijk alleen evident op laattijdige opnamen
Extraduraal
• Localisatie : Buiten de durazak
• Oorsprong: – Beenderige wervelzuil
– Epidurale en paraspinale wekedelen
• Oorzaak: – Degeneratieve en traumatische letsels
– Goedaardige en kwaadaardige tumoren
– Meest frequente: botmetastase
Intraduraal extramedullair
• 90 % zenuwschedetumoren (schwannoma, neurofibroma) en meningioma
• Schwannoma: – dikwijls verbreding van het neuroforamen – mogelijk partieel intra-, partieel extraspinaal
(“dumbbell” of zandloper) – bij NF1 multiple kleine noduli
• Meningioma: – brede inplanting op de dura – homogene aankleuring
Astrocytoma
• Meestal laaggradig (itm hersenen)
• 90 % van de tumoren bij kinderen
• Dikwijls zeer uitgebreide letsels
• In de tumor zelf kleine kysten
• Mogelijk grotere kysten boven en onder de tumor
• Dikwijls heterogene aankleuring
Ependymoma
• Meest frequent in de conus of het filum terminale
• Cervicaal tweede plaats
• Sterke aankleuring
• “Cap-sign”: hemosiderine boven en onder tumor
Hersenbloeding en vasculaire malformaties • Meest frequente oorzaak van
hersenbloeding is hypertensie • CT hyperdensiteit in het putamen,
thalamus of pons mogelijk met ventrikeldoorbraak
• Igv van wittestofhematomen dient een onderliggende oorzaak opgezocht (AVM, amyloidangiopathie, ..)
Hersenbloeding
• OP MR – Beeld en vooral evolutie is zeer ingewikkeld
– Verschillende evolutie op T1 en T2
– Bepaald door afbraakproducten van hemoglobine met name oxyhemoglobine, de-oxyhemoglobine, methemoglobinen en hemosiderine
– MR laat toe de leeftijd van het hematoma te bepalen
T1 T2
Hyperacuut Iso/hypo Iso/hyper
Acuut Iso Sterk hypo
Subacuut Centripetaal hyper
Centripetaal hyper/perifere hypo rim
Chronisch Hypo Hypo
Hersenbloeding en vasculaire malformaties • Subarachnoidale bloeding is meestal het
gevolg van ruptuur van een aneurysma
• Cisternen en subarachnoidale ruimte gevuld met hyperdens materiaal
• Op MR vertoont het aneurysma “flow void”
• Bevestiging met angiografie (MRA, CTA, catheterangiografie)
Vasculaire malformaties
• Netwerk van abnormale
vasculaire kanalen met
uitgezette arteriële
voeders, een nidus met
AV-shunts en
gedilateerde tortueuze
drainerende venen
zonder capillair bed
Vasculaire malformaties
• OP CT verkalte vaatwanden en sterke aankleuring
• MR: “flow void”van aanvoerende arteries, nidus en drainerende venen
• Uiteindelijke diagnose met “angiografie” (CTA, MRA, catheterangiografie)
Arterioveneuze malformatie
• Voorkeursbehandeling van AVM blijft een neurochirurgische resectie
• Endovasculaire behandeling is aangewezen bij kleinere AVM’s of om de nidus te verkleinen bij grotere AVM’s
• Endovasculaire bahandeling gebeurt met weefsellijm (Histo-acryl-R)
Epilepsie
• Cavernoma – Op CT meestal verkalkt – Op MR typisch “popcorn beeld” door
bloedingen in verschillende stadia – Op gradient-echo beelden lijken de
letsels groter – Op gradient-echo beelden verschijnen
dikwijls meer letsels
Epilepsie
• Mesiale temporale sclerose – op coronale T2-gewogen MR kleiner
volume en hoger signaal van de aangetaste hippocampus
Epilepsie
• Migratiestoornissen – Stoornissen in de normale migratie van de
primitieve neuroblasten vanuit de germinale matrix naar de cortex
– Meest frequente vorm is heterotopie: eilandje grijze stof op een abnormale plaats
– Bij de nodulaire heterotopie zijn er talloze eilandjes grijze stof tegen de wand van de ventrikels
Epilepsie
• Corticale dysplasie – Aantal afwijkingen van de corticale
mantel • Abnormale laminatie
• Grote abnormale neuronen
• Balloncellen (Taylor-type)
– Op MR aspecifieke FLAIR hyperintensiteit
Infecties
• Het hersenabsces – Min of meer afgeronde collectie pus – Vertoont ringcaptatie – Typisch is de hyperintensiteit op DWI
door de aanwezigheid van cellulair debris, bacterieën en macromoleculen
– Dit laat tevens toe te differentiëren van een ringvormig capterende tumor
Infecties
• Herpes encefalitis – Heeft een pathognomonische vookeur
voor de temporale kwab (limbisch syteem)
– Diffuse hyperintensiteit van de temporaalkwab, mogelijk hemorragisch
– Kan bilateraal zijn
Witte en grijze stof
• Multiple sclerose – Op CT-scan worden zelden afwijkingen gezien – Op MR zien we letsels die hyperintens zijn op
T2 en FLAIR – Voorkeurslocalisatie is de periventriculaire
wittestof, corpus callosum, hersenstam en ruggenmerg
– Letsel zijn typisch langwerpig in dwarse zin door het perivenulair verloop
– “Actieve” letsels kleuren aan met Gadolinium
Hydrocephalie
• Meestal communicerend – “Ex vacuo” door corticosubcorticale atrofie – In kader van normale druk hydrocefalie met
toegenomen flow void in de aqueductus met typische klinische triade
– Temporale hoornen minder uitgezet
• Obstructief – Door aqueductustenose, tumor.. – Forse dilatatie temporale hoornen – Doorsijpeling van vocht naar periventriculaire
parenchym
Spinale kanaal en ruggenmerg
• Degeneratieve aandoeningen – Spinale stenose
– Discushernia
• Syrinx
• Tumoren
• MS
Spinale kanaal en ruggenmerg
• Spinale stenose: – Circumferentiele insnoering van het spinale
kanaal door facetarthrose, discusbulging en ligamentaire hypertrofie
– Op cervicaal niveau is het vooral belangrijk myelomalacie uit te sluiten
• Discushernia: – Uitpuilen van de nucleus pulposus – Op MR beter te zien door sagittale
beeldvorming en MR-myelografie
Spinale kanaal en ruggenmerg
• Syrinx – Ontstaat door belemmering van de circulatie
van het cerebrospinale vocht in het foramen magnum door een indalen van de cerebellaire tonsillen (Chiari I malformatie)
– Daardoor heropent het centrale kanaal en krijgen we een centrale holte in het ruggenmerg over het ganse verloop
– Klinisch typisch “opgehangen thermo-analgesie”
Spinale kanaal en ruggenmerg
• MS – Tast zeer frequent het ruggenmerg aan
– Men bemerkt kleine zones van T2 hyperintensiteit in het ruggenmerg
– Actieve letsels kleuren aan